剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療失敗危險(xiǎn)因素分析

唐 莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療失敗危險(xiǎn)因素分析

唐 莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 采用病例對(duì)照研究方法，病例組為53例CSP保守治療失敗的患者，對(duì)照組為115例CSP保守治療成功的患者，用剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查資料收集。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間>5年、停經(jīng)天數(shù)、超聲分型、孕囊或包塊大小是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR值分別為16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間(2年≤時(shí)間≤5年)、術(shù)前血β-hCG值是保護(hù)因素(OR值分別為0.199、0.550，均P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR值分別為16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間(2年≤時(shí)間≤5年)、術(shù)前血β-hCG值越高均是保護(hù)因素(OR值分別為0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)。結(jié)論 嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)超聲診斷，定期監(jiān)測(cè)血β-hCG值、再孕與剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔合理，可以減低CSP保守治療的失敗率，保障育齡女性的健康安全。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；保守治療；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnacy, CSP)指曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史的孕婦，孕囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處[1]，其為特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。一旦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理方法不恰當(dāng)或者保守治療失敗，會(huì)引起嚴(yán)重的大出血、子宮破裂，導(dǎo)致切除子宮失去生育能力，甚者會(huì)危及生命[3]。近年來(lái), 伴隨剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)，CSP發(fā)病率也逐年增高[4]，對(duì)育齡婦女的生殖健康和生命安全帶來(lái)了極大的威脅，所以探索CSP保守治療失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床上治療前對(duì)CSP患者的情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年1月至2014年12月東莞市婦幼保健院婦科經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為CSP的患者168例，年齡21歲～42歲，平均年齡(31.40±6.15)歲，其中從確定懷孕后經(jīng)陰道彩超診斷為CSP，經(jīng)過(guò)藥物處理后清宮，治療過(guò)程中陰道大量出血需中轉(zhuǎn)治療方案或急診行開(kāi)腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者[5]，均作為病例組(即CSP保守治療失敗的患者)，共53例，平均年齡(30.96±7.82)歲；從確定懷孕后經(jīng)陰道彩超診斷為CSP，經(jīng)過(guò)藥物處理后清宮，隨診每周檢查血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)直至正常, 行超聲檢查直至未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物的存在的患者[6]，作為對(duì)照組(即CSP保守治療成功患者)，共115例，平均年齡(31.81±5.76)歲。病例組和對(duì)照組均排除不符合CSP診斷的病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組資料的年齡分布沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究設(shè)計(jì)與調(diào)查方法

采用病例對(duì)照研究方法，通過(guò)查閱病歷資料及門診復(fù)診資料，由培訓(xùn)合格的醫(yī)生利用剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查資料收集，主要收集患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間、停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血β-hCG值、超聲分型、孕囊或包塊大小、有無(wú)胎心、是否進(jìn)行中轉(zhuǎn)手術(shù)、藥物治療后清宮術(shù)治療是否失敗等信息。

1.3資料錄入及分析

表1 CSP保守治療失敗影響因素賦值

Table 1 Assignment of influencing factors of CSP conservative treatment failure

2結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

本研究通過(guò)單因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間>5年、停經(jīng)天數(shù)、超聲分型、孕囊或包塊大小是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR值分別為16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間(2年≤時(shí)間≤5年)、術(shù)前血β-hCG值是保護(hù)因素(OR值分別為0.199、0.550，均P<0.05)，即剖宮產(chǎn)次數(shù)越多、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間>5年、停經(jīng)天數(shù)越長(zhǎng)、超聲分型為包塊型、孕囊或包塊越大均是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間為2～5年、術(shù)前血β-hCG值越高是CSP保守治療失敗的保護(hù)因素，未發(fā)現(xiàn)年齡、孕次、胎心是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

本研究以CSP保守治療是否失敗作為因變量，將單因素條件Logistic回歸分析有意義的變量作為自變量，采用逐步后退法(似然比)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，研究發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR值分別為16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間(2年≤時(shí)間≤5年)、術(shù)前血β-hCG值越高均是保護(hù)因素(OR值分別為0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)，見(jiàn)表3。

表2 CSP保守治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 CSP保守治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

3討論

本研究通過(guò)病例對(duì)照研究，對(duì)CSP保守治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間(2年≤時(shí)間≤5年)、術(shù)前血β-hCG值越高均是保護(hù)因素。

3.1剖宮產(chǎn)次數(shù)

多次剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致子宮切口處的子宮內(nèi)膜遭到嚴(yán)重破壞，子宮切口愈合差，受精卵種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，引起子宮內(nèi)膜蛻膜化或者缺失，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)徑直侵入子宮下段前壁的肌層組織，伴隨著胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，胚胎的絨毛組織和以往由于剖宮產(chǎn)手術(shù)而受到損害的子宮肌層組織產(chǎn)生粘連、侵入，直至穿透整個(gè)子宮壁[7-10]，從而大大增加CSP保守治療失敗的機(jī)率，本研究亦發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR= 16.323，95%CI=2.260～20.124)，與Naji 等[11]的研究結(jié)果一致，提示臨床上要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，減少剖宮產(chǎn)率，可以降低CSP的發(fā)生率。

3.2超聲分型

超聲分型分為孕囊型和包塊型，孕囊型指的是孕囊種植在剖宮產(chǎn)的瘢痕部位，其向著子宮的峽部或者宮腔內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，可能會(huì)一直發(fā)育到活產(chǎn)，但是伴隨胚胎的生長(zhǎng)，子宮可能會(huì)隨時(shí)發(fā)生破裂，即使到了孕晚期，兇險(xiǎn)性的前置胎盤仍然會(huì)引起術(shù)中大出血，嚴(yán)重的會(huì)威脅到患者的生命安全[12-13]；包塊型指的是孕囊種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位的深部，直至肌層，其向著膀胱及腹腔生長(zhǎng)發(fā)育，其可能在孕早期就會(huì)發(fā)生子宮破裂或大出血，也可能出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育、血β-hCG 值較低下、血流稀疏的情況[14]。本研究發(fā)現(xiàn)：超聲分型為包塊型是CSP保守治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR=8.390，95%CI=3.144～12.947)，所以如果臨床上超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊型患者，要主動(dòng)告知其如果采取保守治療，有可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，要綜合考慮采用動(dòng)脈栓塞術(shù)或者手術(shù)治療。

3.3前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間

Belachew 等[15]人的研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)以后，時(shí)間間隔2～5年時(shí)，剖宮產(chǎn)瘢痕愈合最好，然后隨著時(shí)間再延長(zhǎng)，瘢痕就會(huì)逐漸退化并明顯失去原來(lái)的組織結(jié)構(gòu)，延展性降低，本研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間(2年≤時(shí)間≤5年)是保護(hù)因素(OR=0.200，95%CI=0.058～0.234)，提示前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時(shí)間2年到5年內(nèi)是再孕的好時(shí)機(jī)，可以降低CSP保守治療的失敗率。

3.4術(shù)前血β-人絨毛膜促性腺激素值

血β-hCG值是孕期監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[16]，婦女受孕后，從第9～11天起即可測(cè)出血中β-hCG升高，以后每?jī)商歃?hCG的量可升高2倍(就算有先兆流產(chǎn)，hCG的增加比率不會(huì)變)。如果連續(xù)兩次增加速度緩慢，表明宮外孕或者胚胎不正常發(fā)育遲緩。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血β-hCG值越高是CSP保守治療的保護(hù)因素(OR=0.555，95%CI=0.313～0.657)，所以要定期監(jiān)測(cè)血β-hCG 值，發(fā)現(xiàn)異常必須立即進(jìn)行治療，保障患者的生命安全。

綜上所述，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)超聲診斷，定期監(jiān)測(cè)血β-hCG 值，再孕與剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔合理，可以減低CSP保守治療的失敗率，保障育齡女性的健康安全。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Risk factors analysis for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy

TANG Li, ZHENG Min-hua, LI Tai-kang, WEI Fu-bing

(Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

Objective To explore the risk factors for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy (CSP). Methods Case control method was used including 53 failed cases in conservative treatment of CSP in case group and 115 successful cases in control group. The data of research objects were collected by using the questionnaire of CSP. Results Single factor analysis showed that number of cesarean section, interval of over 5 years between previous cesarean section production and the pregnancy, menopausal days, ultrasonic classification, the gestational sac or package block size were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.544, 2.284, 2.494, 8.432 and 1.376, respectively, allP<0.05), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.199 and 0.550, respectively, bothP<0.05). Multiple factor analysis showed that number of cesarean section and ultrasonic classification were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.323 and 8.390, respectively, 95%CIranged 2.260-20.124 and 3.144-12.947, respectively), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, and higher preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.200 and 0.555，respectively, 95%CIranged 0.058-0.234 and 0.313-0.657, respecitvley). Conclusion Strict monitor of caesarean birth indication, strengthening ultrasonic diagnosis, regular monitoring blood β-HCG value, and reasonable control of interval between pregnancy and cesarean section can reduce the failure rate of conservative treatment of CSP and protect the health and safety of women of childbearing age.

caesarean scar pregnancy (CSP); conservative treatment; risk factors; Logistic regression analysis

2016-04-20

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般資助項(xiàng)目(編號(hào)：2015105101113)

唐 莉(1978-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤相關(guān)疾病的診治工作。

隗伏冰，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.011

R714.22

A

1673-5293(2016)10-1198-03