體位調(diào)整在足月新生兒經(jīng)頭皮靜脈PICC置管送管過程中的應(yīng)用

湛恩梅，何華云，李楊燕

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科,重慶 400016

國內(nèi)于20世紀(jì)90年代開始將經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)應(yīng)用于新生兒和極低出生體質(zhì)量兒，以輸注有刺激性的藥物和靜脈營養(yǎng)。PICC具有操作簡單、成功率高、安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，目前已成為新生兒科廣泛應(yīng)用的技術(shù)。PICC技術(shù)為需要靜脈營養(yǎng)和新生兒低血糖癥患兒提供了持續(xù)輸液的通道保障，同時也減少了因反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激[3]。目前國內(nèi)外對新生兒PICC置管途徑尚無最佳推薦[4]，成人PICC置管首選右貴要靜脈，但新生兒貴要靜脈與肱動脈鄰近，易誤穿刺入肱動脈，使穿刺成功率下降。新生兒頭皮脂肪薄，顳淺靜脈和耳后靜脈易顯露，且較粗直，靜脈走向清晰，一次性穿刺成功率較高,目前被作為肘部靜脈無法進(jìn)行穿刺時的另一選擇?；诖?，本研究分析比較了2017年8-10月入住本院的75例經(jīng)頭皮靜脈PICC置管患兒在送管過程中體位調(diào)整對送管時間和導(dǎo)管異行率的影響，以尋求最佳的送管體位，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8-10月入住本院的75例擬行經(jīng)頭皮靜脈PICC置管患兒為研究對象，根據(jù)入院時間單雙日分為平臥位組和體位調(diào)整組。兩組患兒的主要診斷為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道畸形、消化道出血、新生兒低血糖癥、化膿性腦膜炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周在35周以上，體質(zhì)量在2 kg以上者；(2)患兒家屬同意置管，并簽署PICC置管同意書；(3)有PICC置管適應(yīng)證，無禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)置管失敗者；(2)留置導(dǎo)管期間無并發(fā)癥，但因放棄治療要求拔管者。平臥位組33例，其中男21例，女12例；足月兒28例，早產(chǎn)兒5例；胎齡236～290 d，平均(270.91±12.22)d；置管時日齡1～29 d，平均(13.18±3.12)d；體質(zhì)量2.04～4.51 kg，平均(3.17±0.52)kg；經(jīng)顳淺靜脈置管30例，經(jīng)耳后靜脈置管3例。體位調(diào)整組42例，其中男28例，女14例；足月兒39例，早產(chǎn)兒3例；胎齡250～288 d，平均(271.07±9.39)d；置管時日齡1～36 d，平均(13.43±3.78)d；體質(zhì)量1.87～4.28 kg，平均(3.09±0.88)kg；經(jīng)顳淺靜脈置管38例，經(jīng)耳后靜脈置管4例。兩組患兒性別、胎齡、置管時日齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2置管方法 采用昊朗科技有限公司生產(chǎn)的1.9FrPICC套件和一次性置管包。將患兒置于已預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外線輻射臺上，頭部備皮，首選右顳淺靜脈，顳淺靜脈不能穿刺者選擇耳后靜脈作為穿刺靜脈。置管目標(biāo)長度計算：將患兒右上肢與軀干呈90 °，右肘窩橫紋中點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)距離加上穿刺點(diǎn)至穿刺側(cè)耳廓最高點(diǎn)的距離即為置管目標(biāo)長度，左側(cè)置管目標(biāo)長度應(yīng)在此基礎(chǔ)上再加1 cm。按置管流程規(guī)范進(jìn)行操作，記錄送管時間(從穿刺成功，將導(dǎo)管送入導(dǎo)入鞘開始計時，至送入目標(biāo)長度退出導(dǎo)入鞘結(jié)束計時)。平臥位組在整個送管過程患兒保持平臥位，無體位變化，送管至目標(biāo)長度。體位調(diào)整組先將患兒保持平臥位送導(dǎo)管尖端至上頜角后靜脈至頸外靜脈之間，體表定點(diǎn)在下頜后窩時暫停送管，由助手將患兒體位調(diào)整為俯臥位，頭偏向穿刺側(cè)，下頜向上抬，繼續(xù)送管至目標(biāo)長度，恢復(fù)平臥位，固定封管，X線胸部正位片定位。如送管遇阻力、無回血者，將導(dǎo)管退回0.5 cm，予生理鹽水濕潤無菌棉球沿靜脈走向自遠(yuǎn)心端向近心端輕輕按摩，或者根據(jù)已送入導(dǎo)管長度測量導(dǎo)管尖端位置，在導(dǎo)管尖端位置向中間捏起靜脈兩側(cè)皮膚，邊注射生理鹽水邊送管，導(dǎo)管送入至目標(biāo)長度后封管，X線胸部正位片定位。置管后予雙氯芬酸二乙酸乳劑局部外用，每日2次。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒送管時間、導(dǎo)管異行率、導(dǎo)管留置時間、置管后并發(fā)癥發(fā)生率、置管過程中生命體征變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒送管時間、導(dǎo)管留置時間比較 兩組患兒送管總時間、頸部及以下送管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；平臥位組患兒導(dǎo)管留置時間長于體位調(diào)整組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒送管時間、導(dǎo)管留置時間比較[M(P25,P75)]

2.2兩組患兒置管過程中導(dǎo)管異行率比較 體位調(diào)整組有2例患兒置管過程中發(fā)生導(dǎo)管異行，導(dǎo)管異行率為4.8%；平臥位組有10例患兒發(fā)生導(dǎo)管異行，導(dǎo)管異行率為30.3%，兩組患兒導(dǎo)管異行率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.97，P<0.05)。

2.3兩組患兒置管后并發(fā)癥發(fā)生率、置管過程中生命體征變化情況比較 75例患兒在留置導(dǎo)管期間除置管后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)少量滲血外無其他并發(fā)癥發(fā)生，無非計劃性拔管；所有患兒在置管過程中無生命體征和病情變化。

3 討 論

新生兒和極低出生體質(zhì)量兒穿刺困難，難以進(jìn)行反復(fù)穿刺，故臨床多使用PICC置管以輸注有刺激性的藥物和靜脈營養(yǎng)。國內(nèi)外對新生兒PICC置管途徑尚無最佳推薦，目前多推薦經(jīng)貴要靜脈穿刺置管，但新生兒貴要靜脈與肱動脈鄰近，易誤穿刺入肱動脈，使穿刺成功率下降。部分研究認(rèn)為經(jīng)頭皮靜脈穿刺行PICC雖然置管到位率不及經(jīng)貴要靜脈穿刺，但并發(fā)癥的發(fā)生率與導(dǎo)管留置時間并無顯著差異，所以可將經(jīng)頭皮靜脈穿刺行PICC作為肘部靜脈無法進(jìn)行穿刺時的另一選擇[5]。但頭皮靜脈穿刺也存在一定困難：新生兒適用的1.9FrPICC導(dǎo)管細(xì)軟，且無導(dǎo)絲輔助送管；新生兒頭頸部靜脈交通支多，靜脈網(wǎng)狀交織，加之頸部短，皮下脂肪厚，與俯臥位比較，平臥位時患兒頸部靜脈彎曲，頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈形成的夾角較小，與同側(cè)鎖骨下靜脈和頸前靜脈夾角較大，故細(xì)小的夾角改變和阻力極易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端異行至同側(cè)鎖骨下靜脈或頸前靜脈甚至送管困難。在置管過程中進(jìn)行體位調(diào)整可以解決上述問題，將患兒體位調(diào)整至俯臥位，頭偏向一側(cè)，保持置管側(cè)面部在上，同時使下頜向上抬。此體位可增加頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈的鈍角角度，同時縮小與鎖骨下靜脈的銳角角度，使頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈走向更直，使導(dǎo)管能順利進(jìn)入頭臂靜脈到達(dá)上腔靜脈，送管成功后又可立即恢復(fù)平臥位。此法俯臥位時間短，對患兒生命體征和舒適度無影響，可明顯降低送管難度和導(dǎo)管異行率。

吳婷婷等[6]研究顯示，PICC置管最常見的拔管原因?yàn)榧舛宋恢昧糁缅e誤，43.5%的患兒由于導(dǎo)管位置留置錯誤導(dǎo)致置管失敗。穿刺外周靜脈離心臟越遠(yuǎn)，靜脈的解剖變異越大，導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率越高[7]。本研究75例患兒經(jīng)頭皮靜脈PICC置管的導(dǎo)管異行率為16.0%(12/75)，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道的約68.0%的病例PICC尖端位置并不在上腔靜脈和右心房間[8]。體位調(diào)整組患兒的導(dǎo)管異行率為4.8%，平臥位組的導(dǎo)管異行率為30.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在平臥位組中發(fā)生導(dǎo)管異行的10例患兒中有2例異行至頸前靜脈、7例異行至同側(cè)鎖骨下靜脈，后均通過退回導(dǎo)管至頸外靜脈處再用體位調(diào)整的方法將導(dǎo)管送至目標(biāo)位置；1例異行的尖端回鉤至左胸鎖關(guān)節(jié)處，將患兒豎抱并扣拍背部后導(dǎo)管尖端也調(diào)整到了目標(biāo)位置。體位調(diào)整組中2例患兒發(fā)生導(dǎo)管異行，其中1例患兒B超顯示為雙上腔靜脈畸形，導(dǎo)管異行至左側(cè)上腔靜脈，血流正常，未調(diào)整位置，導(dǎo)管使用至治療結(jié)束。另1例將導(dǎo)管退至頸內(nèi)靜脈改變?yōu)槠脚P位無法送管，故將導(dǎo)管全部退出，重新使用體位調(diào)整法將導(dǎo)管送入目標(biāo)位置。提示在PICC置管過程中通過體位調(diào)整可顯著降低導(dǎo)管異行率，同時體位調(diào)整組患兒送管總時間、頸部及以下送管時間與平臥位組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明調(diào)整體位并未增加置管時間，具有置管成功率高，導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)減少，且耗時不延長的優(yōu)點(diǎn)。

有研究顯示，新生兒經(jīng)上肢和下肢靜脈PICC置管后會發(fā)生不同比例和程度的置管靜脈炎[9-10]。本研究中無置管靜脈炎、醫(yī)源性皮膚損傷、堵管、脫管和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥發(fā)生?？紤]可能與體位調(diào)整后，頸靜脈走向更直，降低了送管難度，縮短了置管時間，減少了導(dǎo)管對靜脈內(nèi)壁的損傷，使靜脈炎的發(fā)生率下降。同時，減少局部按摩可降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率，減少穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管暴露時間可降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。體位調(diào)整屬無創(chuàng)操作，對患兒生命體征和舒適度不會產(chǎn)生影響，還可減少患兒哭鬧，減少導(dǎo)管內(nèi)回血，從而降低堵管、脫管的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)頭皮靜脈PICC置管送管過程中進(jìn)行體位調(diào)整與平臥位置管相比，具有安全、操作簡單、創(chuàng)傷小，導(dǎo)管異行率低、導(dǎo)管位置調(diào)整次數(shù)少，且置管耗時不延長等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣使用。本研究中樣本以足月兒為主，缺乏早產(chǎn)兒和極低或超低出生體質(zhì)量兒病例，對象單一，且樣本量少，今后可進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證體位調(diào)整應(yīng)用于新生兒經(jīng)頭皮靜脈PICC置管送管過程的臨床效果。