黏液型銅綠假單胞菌的臨床分布及藥敏分析*

王巧媚，陸丹倩，賴貴龍，彭 明

廣東省中山市中醫(yī)院:1.檢驗科；2.綜合二區(qū)，廣東中山 528400

銅綠假單胞菌(PA)是引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌之一。PA 根據(jù)菌落形態(tài)可分為黏液型和非黏液型，二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)換，非黏液型PA在滲透壓高、氯化鈉水平高以及磷酸鹽水平較低等條件下容易轉(zhuǎn)化為黏液型PA[1]。黏液型PA極易吸附于導(dǎo)管及黏膜表面形成生物被膜，故很難從患者體內(nèi)清除，從而引起臨床難治性感染[2]。本研究分析了2015年1月至2018年12月本院分離得到的82株黏液型PA的臨床分布及藥敏試驗情況，旨在為臨床預(yù)防及治療黏液型PA 感染提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 選取2015年1月至2018年12月本院臨床送檢的各類合格標(biāo)本中分離的82株黏液型PA菌株(剔除同一患者的重復(fù)檢測菌株)為研究對象。

1.2儀器與試劑 鑒定儀器為珠海迪爾微生物鑒定藥敏分析儀；藥敏紙片有哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，所有藥敏紙片均購自英國OXOID公司；M-H平板購自江門凱林公司。

1.3方法 標(biāo)本培養(yǎng)及分離均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行，黏液型PA經(jīng)35 ℃培養(yǎng)18～24 h，血平板上生長多為無色、露滴樣菌落，48 h后融合成膠糊樣片狀菌落，部分菌株可產(chǎn)生色素。所有菌株均經(jīng)珠海迪爾微生物鑒定藥敏分析儀鑒定為PA。藥敏采用紙片擴散法(K-B法)進行檢測，將分離純化后的黏液型PA配制成0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木鷳乙?，然后均勻涂布在M-H平板上，再分別貼上12種藥敏紙片，于35 ℃孵箱中孵育48 h后量取其抑菌圈[3]。藥敏試驗結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2014版進行判讀。質(zhì)控菌株為原衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的PA ATCC27853。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株分布情況

2.1.1標(biāo)本來源分布 82株黏液型PA中，75株分離自痰液標(biāo)本，占91.5%；5株分離自尿液標(biāo)本，占6.1%；1株分離自血液標(biāo)本，1株分離自分泌物標(biāo)本，分別占1.2%。

2.1.2標(biāo)本性別及年齡來源分布 82株黏液型PA中34株(41.5%)來自男性，48株(58.5%)來自女性；63株來自50～80歲人群，占76.8%；9株來自<50歲人群，占11.0%；10株來自>80歲人群，占12.2%。

2.1.3標(biāo)本臨床診斷分布 75株痰液標(biāo)本中，分離自支氣管擴張合并肺部感染患者31株(41.3%)，其次為慢性阻塞性肺疾病患者18株(24.0%)；5株尿液標(biāo)本中，3株(60.0%)分離自長期留置導(dǎo)尿管患者；1株血液標(biāo)本分離自膽囊炎患者；1株分泌物標(biāo)本分離自化膿性中耳炎患者的耳道分泌物。見表1。

2.2藥敏試驗結(jié)果 12種抗菌藥物中，黏液型PA對阿米卡星的耐藥率最低，為2.4%；對左氧氟沙星和哌拉西林的耐藥率最高，均為35.4%。其中耐碳青霉烯類黏液型PA有21株，占25.6%。見表2。

表1 黏液型PA不同類型標(biāo)本的臨床診斷分布

表2 82株黏液型PA 12種抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果[n(%)]

3 討 論

PA在自然界中分布廣泛，可存在于醫(yī)院的各種環(huán)境中，為院內(nèi)感染的常見病原菌之一。臨床分離的PA根據(jù)菌落形態(tài)可分為黏液型和非黏液型，二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，體內(nèi)的PA在慢性炎癥的長期刺激下容易合成多糖藻酸鹽而轉(zhuǎn)變成黏液型，通常黏液型菌株更易形成生物被膜[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，PA易黏附于惰性生物材料或機體表面形成生物被膜,可阻礙抗菌藥物對膜內(nèi)細菌的殺滅作用，從而引起慢性持續(xù)性感染[5]。本院的黏液型PA主要分離自支氣管擴張合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道存在慢性炎癥刺激和上呼吸機、氣管切開等行侵入性操作的患者痰液標(biāo)本中；尿液標(biāo)本分離到的黏液型PA主要來自長期留置導(dǎo)尿管或有腎結(jié)石的患者。由此可見，慢性炎癥的持續(xù)刺激與醫(yī)療惰性材料的侵入性操作是導(dǎo)致黏液型PA感染的主要誘因。本院女性患者黏液型PA的分離率(58.5%)較男性(41.5%)略高,與李玉玲等[6]的研究相符。但國內(nèi)多項研究顯示PA的分離率總體表現(xiàn)為男性高于女性[7-9]，這可能與本研究黏液型PA收集的例數(shù)少且存在區(qū)域局限性有關(guān)，但還需進一步研究以證實。從年齡分布來看,50～80歲是黏液型PA分離率最高的年齡段，可見黏液型PA的易感人群主要為患有慢性呼吸道疾病的中老年人群，與楊琴等[10]的研究一致。

黏液型PA 12種抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果顯示，氨基糖苷類的耐藥率均較低，可能與該類藥物的不良反應(yīng)多，臨床較少選用有關(guān)；阿米卡星的耐藥率為2.4%，低于妥布霉素(3.7%)和慶大霉素(8.5%)，這與阿米卡星對細菌產(chǎn)生的鈍化酶比較穩(wěn)定有關(guān)[11]；本研究氨基糖苷類藥物的耐藥率與張保榮等[12]報道的基本一致。耐藥率最高的為左氧氟沙星和哌拉西林，均為35.4%，其次是頭孢吡肟，為30.5%，比國內(nèi)部分報道的耐藥率略高[10,13]，與諸葛寶忠等[14]報道的藥敏試驗結(jié)果接近。其中耐碳青霉烯類黏液型PA共分離到21株，亞胺培南耐藥的有20株(24.4%)，美羅培南耐藥的有12株(14.6%)，亞胺培南的耐藥率高于美羅培南，這可能與PA的膜孔蛋白OprD2表達減少或缺失這一耐藥機制相關(guān)，因為OprD孔道是亞胺培南、部分美羅培南和多利培南等碳青霉烯類藥物快速進入菌體的特異性通道,當(dāng)OprD蛋白減少或缺失時PA僅對亞胺培南耐藥，對其他碳青霉烯類藥物仍表現(xiàn)為敏感[15]。如果菌株在OprD基因高表達情況下出現(xiàn)對亞胺培南和美羅培南耐藥時，則表明耐碳青霉烯類PA可能存在其他耐藥機制，如外排泵的高表達、產(chǎn)AmpC酶等[16]。黏液型PA引起臨床的難治性感染有特殊性,其黏膜表面存在大量多糖藻酸鹽等物質(zhì)，形成厚而致密的生物被膜，可阻擋抗菌藥物向生物被膜內(nèi)的PA滲透 ，使膜內(nèi)的藥物水平降低[17-18]。有研究表明，即使在抗菌藥物水平達到有效藥物水平的1 000倍以上也難以殺滅生物被膜包裹中的細菌[19]。多項研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抑制黏液型PA生物被膜形成和黏附的作用，敏感藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物進行抗感染治療可有更低的最小抑菌濃度值，達到更強的治療效果[20-24]。國內(nèi)有報道顯示，某些中藥成分如魚腥草[23-24]、麻杏石甘湯[25]等對黏液型PA的生物被膜也有較明顯的抑制作用。

綜上所述，黏液型PA的易感人群主要為患有慢性呼吸道疾病的中老年人群；臨床在診療時要重視生物被膜的形成誘因，注意加以預(yù)防，明確黏液型PA感染時應(yīng)及時調(diào)整用藥；推薦大環(huán)內(nèi)酯類和某些中藥制劑，如魚腥草、麻杏石甘湯等可抑制生物被膜的藥物與其他敏感抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；此外，實驗室報告黏液型PA的藥敏試驗結(jié)果時應(yīng)特別注明為黏液型菌株以提醒臨床注意用藥的選擇。