中國(guó)熱帶海島患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

文雯，林白浪，陳小芬，王曙紅

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院 護(hù)理部，海南 ?？?570208)

隨著《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》頒布，醫(yī)務(wù)人員對(duì)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，實(shí)施精準(zhǔn)、個(gè)案化的全程營(yíng)養(yǎng)管理方案逐漸引起重視。2014年壓力性損傷(pressure injury,PI)共識(shí)會(huì)議上稱營(yíng)養(yǎng)不良和多種合并癥的患者發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。無(wú)論是PI集束化管理[2]還是鏈?zhǔn)焦芾韀3]都強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)以及定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但均未提出對(duì)具體指標(biāo)的干預(yù)。本研究通過(guò)聯(lián)合Braden評(píng)分量表及NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表對(duì)中國(guó)唯一熱帶海島地區(qū)海南省的住院患者PI風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)PI風(fēng)險(xiǎn)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)，被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具。NRS-2002總評(píng)分 = 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 + 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分(年齡≥70歲加1分) ，總分 0～7 分?？傇u(píng)分≥3分者說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。(2) Braden評(píng)分量表，包括感知能力、潮濕程度、活動(dòng)力能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取、摩擦力和剪切力等6個(gè)評(píng)估條目，總分6-23分，得分越高，PI風(fēng)險(xiǎn)越小，以≤18分為有PI風(fēng)險(xiǎn)[6]。(3)患者基本信息、營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)為：人體測(cè)量指標(biāo)(體重、身高、BMI、上臂圍、小腿圍)、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)(血清白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.2 調(diào)查方法 (1)成立調(diào)查組：研究者擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室的壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員為組員。(2)培訓(xùn)調(diào)查人員：由傷口造口中心護(hù)士長(zhǎng)和研究者分別對(duì)壓力性損傷Braden評(píng)分量表和營(yíng)養(yǎng)篩查工具NRS-2002內(nèi)容進(jìn)行授課，保證調(diào)查員掌握調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，無(wú)效問(wèn)卷的處理方法及患者一般資料、人體測(cè)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法。(3)過(guò)程中的質(zhì)量控制：采用“問(wèn)卷星”電子問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，實(shí)時(shí)回收數(shù)據(jù)。對(duì)資料缺失，影響分析結(jié)果的予以排除。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1220份，回收有效問(wèn)卷1078份，有效回收率為88.36%(1078/1220)。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)熱帶海島患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 有PI風(fēng)險(xiǎn)患者335例(31.08%)，無(wú)PI風(fēng)險(xiǎn)的743例(68.92%)；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者397例(36.83%)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者681(63.17%)。其中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的PI風(fēng)險(xiǎn)患者與有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)PI風(fēng)險(xiǎn)患者組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=196.07,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 中國(guó)熱帶海島患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

2.2 臨床常用的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與PI風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示： BMI、上臂圍、小腿圍不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中血清白蛋白不同組間、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中，是否水腫、營(yíng)養(yǎng)支持、過(guò)去3個(gè)月是否有體重下降、過(guò)去1周是否有攝入減少、是否ICU治療等不同組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)住院

備注：*根據(jù)本項(xiàng)目課題組數(shù)據(jù)，利用ROC曲線法得預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的上臂圍和小腿圍的截?cái)嘀怠?/p>

**根據(jù)樣本醫(yī)院檢驗(yàn)科相關(guān)儀器和配套試劑測(cè)定及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 PI風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有顯著性差異的變量分別以亞變量方式，以Wald 向前逐步回歸的方法對(duì)各自變量進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析。最終進(jìn)入回歸方程的有：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、過(guò)去3個(gè)月體重下降、小腿圍、是否ICU治療。得到回歸方程為 Logistic=-2.702+0.614X1+0.545X2-0.69X4+1.036X6+0.432X8+2.76X10(χ2=354.050，Ρ<0.001)，見(jiàn)表3，表4。

表3 各自變量的賦值及亞變量的設(shè)置

表4 PI風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)多因素Logistic回歸分析

注：采用wald向前逐步法，納入標(biāo)準(zhǔn)Ρ<0.05

3 討論

3.1 中國(guó)熱帶海島患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀分析 本研究有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者397例(36.83%)，根據(jù)BMI<18.5 kg/m2可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[7]，營(yíng)養(yǎng)不良的患者為127例，占比11.78%(127/1078)。因此，營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，相比2008全國(guó)性營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果(35.5%)[4]和廣東省篩查結(jié)果16.76%(788/4702)均高[8]。究其原因：首先，海南省處于高溫、高濕度、強(qiáng)紫外線環(huán)境下，導(dǎo)致居民甲狀腺分泌激素旺盛，且勞動(dòng)強(qiáng)度大,機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求高。其次，海南省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，海島居民均衡膳營(yíng)養(yǎng)食意識(shí)不強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)管理及監(jiān)控體系不完善，往往不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。第三，我國(guó)雖然開(kāi)始重視住院患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但缺乏大規(guī)模、多中心的住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果[9]，而廣東省的研究剔除了有明顯水腫、胸腹腔積液及無(wú)法測(cè)量體重等可能存在營(yíng)養(yǎng)不良高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，橫向比較存在差異。提示海南地區(qū)臨床管理中應(yīng)加強(qiáng)住院患者常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)篩查，重視醫(yī)務(wù)人員營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，正確識(shí)別具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并采取積極的、有效的、地域性以及個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與PI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

3.2.1 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與PI風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 本研究中小腿圍是PI風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.502，Ρ=0.001)。通過(guò)ROC曲線得出上臂圍截?cái)嘀禐?3.6cm(敏感性=0.780，特異性=0.798)，小腿圍的截?cái)嘀禐?0.6 cm(敏感性=0.605，特異性=0.907)與湖北地區(qū)老年消化系統(tǒng)疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估的上臂圍(24 cm)和小腿圍(30 cm)最佳截?cái)嘀礫10]和廣東地區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良上臂圍截?cái)嘀?23.55 cm)[11]等研究結(jié)果相差不大，但與廣東地區(qū)小腿圍截?cái)嘀担耗行?9.60 cm，女性27.15 cm[11]在性別上存在差異。因此，小腿圍盡管是用來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良及PI的可靠指標(biāo)[12-13]，而本研究的截?cái)嘀祪H可為海南省地區(qū)成年患者營(yíng)養(yǎng)狀況提供參考價(jià)值，提示我國(guó)可開(kāi)展不同地區(qū)多中心研究，制定適合不同區(qū)域上臂圍和小腿圍的營(yíng)養(yǎng)診斷截值標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與PI風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單因素分析，只有血清白蛋白有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，但Logistics未納入回歸方程中。有研究顯示，血清白蛋白水平可預(yù)測(cè)PI[14]，這與低蛋白血癥患者，因水腫皮膚組織變薄致抵抗壓力的能力下降，修復(fù)能力及免疫功能受損，從而增加PI發(fā)生的危險(xiǎn)有關(guān)。因此，當(dāng)患者血清蛋白低于正常值時(shí)，應(yīng)結(jié)合Braden和NRS-2002量表，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和必要的干預(yù)，及時(shí)糾正低蛋白血癥。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與PI風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 本研究BMI<18.5 kg/m2、過(guò)去3個(gè)月是否有體重下降、過(guò)去1周否有攝入減少、是否有嚴(yán)重的疾病(如ICU治療)均為NRS-2002初步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的選項(xiàng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Ρ<0.05)。Logistics回歸分析結(jié)果中，有ICU治療經(jīng)歷的患者PI風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性是無(wú)ICU治療經(jīng)歷的15.794倍(OR=15.794，P<0.001)，過(guò)去3個(gè)月有體重下降PI風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性是無(wú)體重下降的1.541倍(OR=1.541，Ρ<0.001)。這與患者攝入減少、消化吸收功能下降以及伴隨嚴(yán)重的疾病狀態(tài)(如ICU治療)，造成的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致PI，與相關(guān)研究一致[15]。

表1結(jié)果顯示兩組患者是否實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ρ<0.05)。研究表明[16]營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防、降低PI的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。尤其術(shù)后患者早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可降低機(jī)體高代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎癥因子釋放，達(dá)到預(yù)防和減少PI發(fā)生。但運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者使用管飼等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加醫(yī)療器械相關(guān)性或黏膜性PI的風(fēng)險(xiǎn)[17]，同時(shí)會(huì)限制患者的肢體活動(dòng)，并增加PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。海南省營(yíng)養(yǎng)不良(11.78%)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(36.83%)比例大，但臨床工作中給予營(yíng)養(yǎng)支持患者僅占2.97%(32/1078)。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者需重視患者的營(yíng)養(yǎng)支持尤其是確診已有營(yíng)養(yǎng)不良或篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)警惕營(yíng)養(yǎng)支持患者PI發(fā)生?；颊叱Ｒ驍z入不足，胃腸吸收功能障礙，消耗過(guò)多等原因?qū)е碌偷鞍籽Y或維生素B1缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。本研究表明水腫患者PI風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)水腫患者的2.818倍(OR=2.818，Ρ<0.001)，劉艷等meta結(jié)果[18]與本文的研究結(jié)果一致。提示臨床護(hù)理人員警惕水腫患者，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。

4 結(jié)語(yǔ)

Braden量表通過(guò)對(duì)患者一般狀態(tài)下攝取食物的方式和進(jìn)食量進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，對(duì)熱量、礦物質(zhì)、食物的攝入及加餐等是否滿足營(yíng)養(yǎng)需求受臨床護(hù)士、患者及照顧者等主觀因素的影響，因此可聯(lián)合NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)等客觀指標(biāo)以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。在臨床管理工作中，聯(lián)合Braden評(píng)分工具和NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)PI及風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行集束化管理，設(shè)計(jì)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的查檢表。對(duì)住院患者進(jìn)行PI防治的同時(shí)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持、制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃表，以期為PI風(fēng)險(xiǎn)患者提供全程營(yíng)養(yǎng)管理，以降低營(yíng)養(yǎng)不良和PI的發(fā)生。