重癥監(jiān)護病房護士道德困境水平現(xiàn)狀及其與醫(yī)院倫理氛圍和心理授權的相關性

張敏，冷雅楠，關志，宋文靜，楊燕娣，竇琳，王瑩

(1.天津中醫(yī)藥大學 護理學院，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，天津 300000；3.新疆維吾爾族自治區(qū)和田地區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，新疆維吾爾族自治區(qū) 和田 848000)

目前，護士受道德困境困擾現(xiàn)象頻發(fā)，對其身心健康以及職業(yè)發(fā)展和工作質量都帶來了負面的影響[1-2]。道德困境是指個人采取符合道德的行為卻被環(huán)境限制無法執(zhí)行時，產生的負性心理體驗[3]，主要受個人責任價值和患者利益影響。因重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者病情復雜，治療手段繁雜，ICU護士需要面臨較多的道德考驗，故ICU護士成為道德困境高發(fā)人群[4]。醫(yī)院倫理氛圍是醫(yī)院護士在工作中對所面臨倫理問題的感知[5]，影響護士對倫理問題的態(tài)度和處理方式[6]，是道德困境的重要影響因素[7]。心理授權是指個體在組織中獲得機會、資源和支持和肯定的綜合體驗[8]。合理授權可以更好地體現(xiàn)護士工作價值和維護患者利益[9]，從而減少道德困境的發(fā)生。因此，本研究以ICU護士為研究對象，探討醫(yī)院倫理氛圍、心理授權與其道德困境間的關系，以期為制定針對ICU護士道德困境的干預措施提供新的思路和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-3月，便利抽樣法選取天津市某8所三級甲等醫(yī)院ICU臨床護士作為研究對象。納入標準：(1)注冊護士；(2)在ICU中直接為患者提供護理照護的護士；(3)在ICU臨床工作時間>1年，且自愿參與此次研究。排除標準：(1)進修、輪轉、實習的護士；(2)研究期間由于各種原因未能在醫(yī)院工作的護士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷。由研究者自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、ICU工作年限、月夜班數(shù)、學歷、職稱、床護比、勞動人事關系類型以及子女狀況。(2)護士道德困境量表(moral distress scale，MDS)。MDS由Corley[10]編制，用來測定護士在護理積極性、誠實和行動反應能力的程度。Hamric等[11]將MDS量表修訂形成MDS修訂版。孫霞[12]將MDS修訂版引進形成中文版MDS。該量表包括個體責任、未維護患者最大利益、價值沖突、損害患者利益等4個維度，共22個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目包括MD發(fā)生頻率和困擾程度兩方面，兩者乘積即為每個條目的得分，得分范圍為0～352分，總分越高表明護士道德困境越嚴重。本研究中MDS量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.864，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.568～0.840。(3)中文版醫(yī)院倫理氛圍量表(hospital ethical climate survey，HECS )。HECS主要測量護士在工作環(huán)境中與護理同事、患者、醫(yī)生、管理者和醫(yī)院等5個維度的倫理氛圍水平[13]，共26個條目。王璐[14]將HECS引入中國，中文版HECS與原量表維度一樣，但刪除了原量表條目9，最終形成25個條目。本研究中HECS量表整體的Cronbach’s α系數(shù)為0.953，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.753～0.878。量表采用Likert 5級評分法，分數(shù)越高代表護士感知醫(yī)院倫理氛圍越好。(4)心理授權量表(psychological empowerment scale，PES)。該量表包括工作意義、自我效能、自主性和工作影響等4個維度，共12個條目[15]。本研究采用Sun等[16]翻譯的PES量表的。本研究中，量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.919，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.775～0.950。該表采用Likert 5級評分，各條目分數(shù)相加即為總分，分數(shù)越高代表授權水平越高。

1.2.2 調查方法 經醫(yī)院護理部及科室護士長同意后，研究者利用各醫(yī)院ICU護理人員交接班的時間或集體學習、會議的時間發(fā)放問卷并且現(xiàn)場收回，采用統(tǒng)一的指導語言對問卷的內容和調查目的進行解釋。依據(jù)Kendall的樣本含量計原則[17]，樣本量至少為變量數(shù)的10倍。本研究共涉及ICU護士基本情況(10項)，道德困境(4個維度)，醫(yī)院倫理氛圍(5個維度)，心理授權(3個維度)，共計23個，以10倍計算，本研究最終需要收集230份問卷，考慮到問卷回收不合格、失訪等情況，最終共發(fā)放問卷264份，回收有效問卷242份，問卷的有效回收率為91.667%。

2 結果

2.1 ICU護士道德困境水平的得分情況 242名研究對象中，女209名，男33名；年齡22～50歲，平均(31.41±5.31)歲；床護比為1∶4～5∶1；護士58名，護師104名，主管護師77名，副主任護師及以上3名；大專44名，本科194名，碩士研究生及以上學歷4名。

ICU護士MDS總分為44.50(20.00,73.00)分、個體責任得分為6.00(2.00,14.00)分、未能維護患者利益為11.00(5.00,9.00)分、價值沖突為19.00(8.75,32.00)分、損害患者利益為4.00(1.00,8.00)分。具體情況見表1。不同性別、婚姻狀況、年齡、月夜班數(shù)、學歷、職稱、勞動人事關系的ICU護士，其MDS總分的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。不同工作年限及子女狀況的ICU護士，其MDS總分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表1 ICU護士道德困境水平的比較(N=242)

2.2 ICU護士醫(yī)院倫理氛圍感知得分 本組護士的醫(yī)院倫理氛圍總分為(96.55±14.88)分，護士同事維度得分為(16.22±2.213)分，患者維度得分為(15.70±2.21)分，醫(yī)生維度得分為(18.22±4.13)分，管理者為(24.03±4.22)分，醫(yī)院維度得分為(22.60±4.22)分。

2.3 ICU護士心理授權得分 本組護士的心理授權總分為(42.12±8.97)分，工作意義維度得分為(11.60±2.60)分，自主性維度得分為(10.41±2.89)分，自我效能維度得分為(11.65±2.25)分，工作影響維度得分為(8.64±3.01)分。

2.4 ICU護士醫(yī)院倫理氛圍、心理授權以及道德困境的相關性分析 經Spearman相關分析結果顯示，本組護士的道德困境總分與醫(yī)院倫理氛圍和心理授權得分均呈負相關(均P<0.05)；道德困境4個維度的得分與倫理氛圍5個維度的得分均呈負相關(均P<0.01)；與心理授權中工作意義、自主性以及自我效能得分均呈負相關(均P<0.05)，詳細情況見表2。

表2 醫(yī)院倫理氛圍、心理授權與道德困境的相關性分析(r)

2.5 ICU護士道德困境的多元線性回歸分析 為進一步分析醫(yī)院倫理氛圍和心理授權對護士道德困境的影響，本研究以道德困境得分作為因變量，以ICU工作年限、子女狀況、醫(yī)院倫理氛圍5個維度得分、心理授權中3個維度(工作意義、自主性、自我效能)得分作為自變量逐步進入回歸方程，最終醫(yī)院倫理氛圍中的醫(yī)生及管理者、ICU工作年限3個影響因素進入回歸方程，三者可共同解釋變異量的19.1%，見表3。

表3 ICU護士道德困境的影響因素(n=242)

3 討論

3.1 ICU護士道德困境現(xiàn)狀 本研究顯示，ICU護士道德困境處于中上水平，與國內外調查[18-19]結果相近，略高于高峰等[20]研究結果，分析原因與本研究納入的研究對象均為ICU護士有關。ICU患者病情復雜，疾病轉歸不明，多數(shù)患者采用機械通氣等治療手段維持低質量的生存時間，但患者卻遭受巨大的痛苦，護士時常面臨維持治療還是采用姑息護理等倫理道德抉擇，故其道德困境水平要高于其他科室。

3.2 不同社會人口學資料對ICU護士道德困境的影響分析 本研究顯示，護士的工作年限影響其道德困境水平，工作時間越長其道德困境程度越深，與Rice等[21]的研究結論相同。因高年資護士較低年資護士臨床護理經驗豐富，故判斷治療和護理措施有效性的能力強[12]。此外，本研究顯示，子女狀況也會影響護士的道德困境水平，與申榮華等[22]的研究結果一致，多數(shù)ICU護士多數(shù)有子女，容易因家庭利益而出現(xiàn)悖于互利原則和科室利益的營私行為，從而引發(fā)道德困境[23]。

3.3 護士道德困境與醫(yī)院倫理氛圍、心理授權的相關分析 本研究顯示，醫(yī)院倫理氛圍和心理授權影響ICU護士道德困境水平。醫(yī)院的倫理氛圍越好，授權水平越高、護士的道德困境水平越低，與國外學者[24-25]研究結論一致。本研究顯示，醫(yī)院倫理氛圍五個維度均與護士道德困境水平呈負相關，與Pauly等[26]的研究結論一致。其中，醫(yī)生維度和管理者維度是道德困境的主要影響因素。良好的團隊合作是提高醫(yī)療服務質量的重要因素[27]。當醫(yī)護關系不和諧時，雙方難以進行有效溝通，從而降低了護理工作的嚴謹性，護士容易出現(xiàn)護理差錯，當發(fā)現(xiàn)損害患者利益的現(xiàn)象易引發(fā)護士道德困境[28]。當管理層關注護士心理變化，為處于倫理困境中的護士提供幫助，引導其采取積極的工作行為，會使護士感知組織的重視，從而減少道德困境的影響[29]。Altaker等[30]研究指出，心理授權程度減弱，護士的道德困境水平則增加，這與工作自主性受限制和難以維護患者利益有關。自主性是指個體對工作的控制能力和自主權。Mobley等[31]發(fā)現(xiàn)，在ICU患者的終末護理中，護士的道德困境與難以實施理想的護理措施有關。護士遵照患者家屬意愿為患者提供無效護理時，限制了工作的自主性，導致其無法維護患者的最佳利益而出現(xiàn)道德困境。Bandura[32]認為，心理授權程度越高，護士的自我效能感越強，其相應克服障礙的能力也隨之增強，所以在護士面臨道德困境這一障礙時所受的影響也會越弱。

3.4 研究局限性 本研究采取便利抽樣法，只選取天津市地區(qū)的三級甲等醫(yī)院ICU護士作為研究對象，樣本代表性較弱。期待今后可以進行多中心、隨機的大樣本調查，并在各級醫(yī)院開展，分析其不同的相關影響因素，以使研究結果具有更好的推廣性。此外，本研究未對各變量之間存在的相互影響做深入分析，希望今后通過中介變量和路徑分析等方式進行更加深入的研究。

4 小結

ICU護士的道德困境仍處于較高的水平，與護士工作年限、子女狀況、醫(yī)院倫理氛圍和心理授權有關。建議醫(yī)院和管理者關心護士的家庭狀況，對待工作年限較長和有子女的護士，合理授權，安排合理的崗位和工作時間；鼓勵醫(yī)護、護患間的平等溝通，及時傾聽和采納護士的建議和意見，提高護士對自身工作價值的認知；建立有效的資源保障制度，注重臨床護士的心理健康，開展倫理教育，為其提供學習提升的機會和人文關懷，使護士感受到組織的重視；全面提高員工的自主性和互助合作的精神，以減少道德困境的發(fā)生，維護護理隊伍的穩(wěn)定。