分級預警模式在急危重患者院前與院內急救銜接中的應用

鄭若菲，金爽，林羽，簡鋼仁，葉誠棟

(1.福建省急救中心/福建省立醫(yī)院 急診搶救室，福建 福州 350001；2.福建省立醫(yī)院 護理部)

院前急救體系、院內急救體系和重癥監(jiān)護體系構成急診醫(yī)療服務體系的三大基本環(huán)節(jié)，其中各環(huán)節(jié)間的銜接都直接影響急救質量。院前急危重患者是否得到及時、適當及連續(xù)的救治，直接影響其生存率和搶救成功率[1]。目前，我國大多數(shù)院前與院內急救分屬于不同的醫(yī)療機構,造成急救存在嚴重“斷鏈”現(xiàn)象，無法有效銜接，特別影響院前急危重患者的救治效果[2]。因此對急危重患者實行院前與院內無縫隙急救對提高救治質量具有重要意義。分級預警模式以急診病情嚴重度分級為依據(jù)，對院前急危重患者科學評估，快速地判斷分診級別，并根據(jù)其病情分級級別啟動相應的院內急救調配預案，做到院前與院內的救治功能無縫銜接,實現(xiàn)立體“大急救”理念。2017年7月起，我院對院前急危重患者采用分級預警模式，取得了良好的效果，介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選擇2017年1-12月某依托型急救中心出診的院前患者為研究對象。納入標準：(1)由急救中心所依托的醫(yī)院出診，并收入該院急診科；(2)年齡≥14周歲；(3)符合急診病情嚴重度分級標準Ⅰ～Ⅴ級，急危重患者符合其Ⅰ～Ⅱ級嚴重度分級，該標準參考2011年臺灣頒布的急診預檢分診評分標準(Taiwan triage and acuity scale，TTAS)，結合醫(yī)院急診的實際情況，經(jīng)過討論及實踐制定而出；(4)知情同意參加本研究者(若本人無法表達意愿由陪伴者代表知情同意)。排除標準：(1)突發(fā)公共事件的患者群體；(2)本人無法自訴病情且無人代訴病情；(3)不愿合作者。在符合以上標準的基礎上，將2017年1-6月2728例患者作為對照組，2017年7-12月2802例患者作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法 35名高年資護士(取得護師資格大于5年)實行院前出診與院內急診定期崗位輪換，負責兩組急危重患者院前與院內急救對接。對照組采用常規(guī)急救交接模式，觀察組采用分級預警模式銜接院前院內危重患者的急救。

1.2.1 常規(guī)急救交接模式 對照組患者接受常規(guī)急救交接模式進行院前與院內急危重患者的銜接，即出診護士根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷患者的病情級別，將急診病情嚴重度分級Ⅰ級和Ⅱ級的患者轉入急救中心所依托醫(yī)院的急診科，并預先電話通知。院內急診護士在患者進入急診科后,再次判斷其病情分級。若確定為急危重患者，則啟動急診搶救室相應的流程。

1.2.2 分級預警交接模式

1.2.2.1 制定基于病情分級的院內急救調配預案 以急診病情嚴重度分級為依據(jù)，制定院前急危重患者的院內急救調配預案， I級院內急救調配預案(適用于I級急?；颊?：(1)復蘇團隊啟動，由急診搶救室醫(yī)療組長、護理組長、醫(yī)生和護士各一名組成， 每人分工明確，各司其職，組長由醫(yī)療組長擔任；(2)多學科協(xié)作診療的啟動，若患者病情需要啟動多學科團隊協(xié)作模式，由醫(yī)療組長負責溝通啟動；(3)其他科室間的協(xié)調，護理組長通知相關輔助檢查科室做好檢查準備，并預見性的協(xié)調各科室間的工作，縮短各項處置時間；(4)搶救設備就緒，復蘇團隊的護士負責復蘇床單位、簡易呼吸氣囊、呼吸機、除顫儀、多參數(shù)心電監(jiān)護儀、搶救車、微量泵、吸氧裝置等復蘇單元設備處于備用狀態(tài)。Ⅱ級院內急救調配預案(適用于Ⅱ級急重患者)：(1)監(jiān)護團隊啟動，由急診搶救室管床醫(yī)生和責任護士各一名組成；(2)輔助科室間的協(xié)調，護理組長根據(jù)病情通知相關輔助檢查科室做好檢查準備；(3)監(jiān)護設備就緒，責任護士負責監(jiān)護床單位、多參數(shù)心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等監(jiān)護單元設備處于備用狀態(tài)。

1.2.2.2 院前快速病情分級 當救護車到達現(xiàn)場，院前出診護士立即通過ABCBS分診評估法結合校正版改良早期預警評分(revised modified early warning score, RMEWS)對患者進行快速檢查及評估病情，以急診病情嚴重度分級為依據(jù)，從而對其危重程度做出初步判斷，確定其病情分級，并給予相應的現(xiàn)場急救處置。ABCBS法主要評估以下幾個項目是否危及生命：A(airway)呼吸道通暢情況，B(breath)呼吸幅度、頻率，C(circulation)循環(huán)，B(bleeding)出血，S(sense)感知覺[3]。RMEWS是以改良早期預警評分的參數(shù)為基礎，納入經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SPO2), 增強對呼吸功能監(jiān)測,適用于院前急救患者病情嚴重程度的判斷，包括體溫(腋溫)、呼吸、SPO2、脈搏(房顫等情況下以心室率為準)、動脈收縮壓和意識情況等，其中體溫參數(shù)為0～2分，其他參數(shù)為0～3分。采集后將各項得分值相加后計算總分，總分越高說明病情越危重，RMEWS≥8分為I級的急?；颊?，5～7分為Ⅱ級的急重患者，0～4分為非危重患者[4-6]。

1.2.2.3 應用院前預警信息系統(tǒng) 院前預警信息系統(tǒng)是一套移動車載救護系統(tǒng)，負責完成救護車與醫(yī)院急診科遠程終端之間的信息交互功能[7]。院前出診護士對現(xiàn)場患者快速病情分級后，若確定為Ⅰ級和Ⅱ級的急危重患者，在患者開始轉運時，即刻通過院前預警信息系統(tǒng)的無線通訊端口輸入患者的數(shù)量、年齡、性別、主要癥狀，病情分級、事發(fā)地點、預計到院時間、院前處理情況等信息[8]。若病情分級在轉運途中發(fā)生變化，再次實時上傳分級級別，此信息通過車載無線通訊系統(tǒng)實時回傳到醫(yī)院急診科，發(fā)布在院前預警信息系統(tǒng)的顯示屏上，并發(fā)出報警的鳴笛聲提醒院內急救人員。

1.2.2.4 院前與院內急救無縫銜接 院內急救護理人員根據(jù)院前預警信息系統(tǒng)提示的病情分級級別，啟動院內相應的I級或Ⅱ級急救調配預案，提前做好復蘇或監(jiān)護準備。當急危重患者一到醫(yī)院急診科，院內預檢分診護士再次確認患者病情級別，并立即安排進入相應的急救流程，完成院前與院內急救無縫、連續(xù)的銜接。

1.3 評價指標

1.3.1 病情分級一致率 病情分級一致率即急危重患者院前與院內病情分級級別一致例數(shù)占院內分診病情分級為急危重患者的例數(shù)的百分比，由急診科預檢分診組長根據(jù)急診病情嚴重度分級標準進行確認，見表2。

表2 急診病情嚴重度分級標準

1.3.2 意外事件發(fā)生率 即發(fā)生意外事件例數(shù)占急危重病人總數(shù)的百分比。意外事件例數(shù)指急危重患者在院前與院內急救交接期間內發(fā)生呼吸心跳驟停的總數(shù)，由急診搶救室醫(yī)療組長確認。

1.3.3 院內急救反應時間 即以急危重患者進入急診科時間為開始時間至各急救措施(預檢分診、心肺復蘇、心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、建立靜脈通路、吸氧)到位時間。院內急救反應時間(t/min)=急救措施到位時間-該患者進入急診科時間,由醫(yī)囑護士使用秒表計時。

2 結果

2.1 兩組急危重患者病情分級一致率和意外事件發(fā)生率的比較 觀察組病情分級一致率高于對照組，且意外事件發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組病情分級一致率、意外事件發(fā)生率比較

2.2 兩組急危重患者院內急救反應時間比較 觀察組院內急救反應時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組急危重患者院內急救反應時間比較

3 討論

3.1 分級預警模式的應用可縮短院前急危重患者院內急救反應時間 急危重患者從院前轉移至院內時，就將院前急救的“接力棒”傳遞至急診科。院內急救啟動速度慢將導致急危重患者未得到及時診治，從而影響救治效果。因此，一體化急診醫(yī)療服務體系不僅要求院前急救體系快速、院內急救體系專業(yè)，而且還要求兩者之間無縫隙銜接[9]。我國急救模式多樣化，為院前與院內急救交接帶來很大的阻力，難以形成標準化、規(guī)范化的交接流程與模式，從而延長院前急危重患者院內急救反應時間[10]。分級預警模式著眼于急危重患者院前與院內急救的交接問題，快速識別急診現(xiàn)場急危重患者，借助急救信息交互網(wǎng)絡平臺，向院內實時傳遞，從而啟動同級別院內急救資源調配預案；急救人員和急救設備處于待命狀態(tài)，使急危重患者盡可能在黃金時間得到救治。使用分級預警模式，觀察組院內急救反應時間顯著低于對照組(均P<0.05)。分級預警模式轉變傳統(tǒng)院前院內急救交接模式中護士被動參與的他控局面，形成主動參與交接的自控局面，將形勢從患者等待急救轉變?yōu)榧本鹊却颊?，實現(xiàn)院前院內信息互通，縮短院內急救反應時間，形成急救序貫性，提高搶救時效性。

3.2 分級預警模式的應用有助于保障院前急危重患者交接期間的醫(yī)療安全 傳統(tǒng)院前急救模式，出診護士對現(xiàn)場患者的病情評估缺乏科學的方法，常以直覺進行判斷，未能有效識別病情的嚴重性。而院前轉移至院內交接期間，由于交接信息及院內急救措施到位滯后等情況，導致急危重患者未得到及時救治，存在醫(yī)療安全隱患[11-12]。分級預警模式關注院前患者的病情分級，應用快速評估法及風險預警評估量化工具，量化生命體征指標，能對患者病情進行準確判斷，且配備院內急救資源調配預案，指導院前及院內護士在急救交接過程中早期識別和干預急危重病患者，使患者盡早得到及時救治，有效防止意外事件的發(fā)生，從而提高搶救成功率。使用分級預警模式，觀察組急危重患者病情分級一致率顯著高于對照組，意外事件發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。分級預警模式將患者的病情進行連續(xù)評估，且貫穿于院前急救和院前院內交接期全過程，解決急救需求與急救供給之間的矛盾，保證急救的連貫性和持續(xù)性。院內急救資源調配預案的啟動, 解決了由于急救人員和設備不到位對患者病情的搶救造成的延誤，開辟生命急救綠色通道,從而提升急救效率、改善急救病人預后，保障院前與院內交接期間的醫(yī)療安全[13]。

3.3 分級預警模式的應用實現(xiàn)了院前與院內急救的無縫隙銜接 完整的急診醫(yī)療服務體系必須是院前、院內急救功能上的密切配合與互助互補。院前急救是“先遣部隊”，是院內救治的前沿；院內救治是“堅實后盾”，是院前救治的延續(xù)，院前與院內救治的銜接是完善院前院內急救鏈乃至整個“鏈”功能的必要保證[14]。若不將銜接的時效放在首位，將影響整個急救醫(yī)療體系的發(fā)展?；诩本饶Ｊ蕉鄻踊那闆r，如何能有效地將院前急救與院內急救有機的結合是亟待解決的問題。分級預警模式構建了一種新的急救銜接模式, 設置規(guī)范、科學、系統(tǒng)的流程，打破院前院內急救的模塊圍墻,把急診醫(yī)療服務體系從“環(huán)節(jié)性”的中轉變?yōu)椤叭绦汀钡木戎危患本戎虚g環(huán)節(jié)的緊密連接, 使院前院內銜接達到一個新的高度；互聯(lián)網(wǎng)技術的應用，滿足院前急救與院內急救實時信息交互和協(xié)同共享的需要，實現(xiàn)了急救的無縫隙鏈接,提高了急危重患者的搶救時效性，發(fā)揮急救的立體功能[15]。

綜上所述，分級預警模式量化院前急救患者病情分級，設置了配套的院內急救調配預案，將信息化技術引入急救銜接過程，縮短了院內急救反應時間，保證醫(yī)療安全，實現(xiàn)院前院內急救的序貫性，完善急診醫(yī)療服務體系。同時，本研究的局限性是研究依托型急救中心，是否適用其他類型急救模式，有待于進一步進行研究驗證。