硫酸嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼劑治療癌痛的療效評(píng)價(jià)

周秀麗

人類(lèi)的一大生命體征即為疼痛[1]，但過(guò)度的疼痛也會(huì)影響人類(lèi)個(gè)體的發(fā)展，由于各種原因產(chǎn)生的癌痛對(duì)癌癥患者的正常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。世界衛(wèi)生組織(WHO)就曾特別強(qiáng)調(diào)了疼痛治療的重要性[2]。在2017年，首次發(fā)布的《難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)》[3]提出癌痛主要包括：由惡性腫瘤本身引起的疼痛、腫瘤治療過(guò)程(如：放療、化療等)產(chǎn)生的疼痛及其他方面(如骨轉(zhuǎn)移等)產(chǎn)生的疼痛。臨床醫(yī)師在治療癌痛時(shí)，硫酸嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼劑作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物常得到廣泛的應(yīng)用，NCCN癌痛指南也將硫酸嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼劑作為緩解慢性癌痛的一線用藥[4]。鑒于芬太尼透皮貼劑與硫酸嗎啡緩釋片的重要地位，本研究以此兩種藥物為變量對(duì)甲乙2組研究對(duì)象的癌痛緩解情況、不良反應(yīng)發(fā)生的概率，癌痛患者生活質(zhì)量的改善情況等方面進(jìn)行分析比較，為醫(yī)師臨床合理選用止痛藥物提供相應(yīng)的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在我院就診的癌痛患者58例作為研究對(duì)象，其中男36例，女22例；年齡40～75歲，平均年齡(60.3±10.6)歲；其中肺癌19例，食管癌9例，胃癌8例，肝癌8例，結(jié)腸癌5例，乳腺癌4例，淋巴癌3例，膀胱癌2例。將研究對(duì)象隨機(jī)分為甲組和乙組，每組29例，分別施用硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑止痛治療。

1.2 治療方法

1.2.1 甲組:硫酸嗎啡緩釋片依照患者病情的嚴(yán)重程度以及相關(guān)治療原則對(duì)患者制訂個(gè)體化的服藥時(shí)間表，硫酸嗎啡緩釋片自每12小時(shí)10 mg或20 mg開(kāi)始服用，同時(shí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥劑量(可按照10～30 mg的劑量逐漸增加)，以保證患者服藥規(guī)律性和藥品的最佳療效。

1.2.2 乙組:平整的身體部位(如：前胸、后背、上臂等)常作為貼用芬太尼透皮貼劑的位置。在粘貼平整后，需手掌用力持續(xù)按壓30 s，同時(shí)要注意標(biāo)明用藥時(shí)間(如：2019年5月24日13時(shí))；定期更換用藥部位。初次接觸阿片類(lèi)藥物的患者，中度疼痛的應(yīng)給予每小時(shí)25 μg的起始劑量，重度疼痛應(yīng)給予每小時(shí)50 μg的起始劑量；當(dāng)患者曾口服過(guò)嗎啡制劑時(shí)，醫(yī)師可通過(guò)換算公式(芬太尼透皮貼劑μg/h q72 h=1/2×口服嗎啡mg/d劑量)計(jì)算出芬太尼透皮貼劑所需劑量。芬太尼透皮貼劑藥效通常情況下持續(xù)3 d，醫(yī)師在必要時(shí)應(yīng)依個(gè)體情況調(diào)整劑量，逐漸調(diào)整至止痛效果趨于理想。

1.2.3 爆發(fā)性疼痛的處理：治療過(guò)程中若患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛可采用皮下注射嗎啡控制。

1.3 評(píng)價(jià)方法 用藥14 d后，評(píng)價(jià)2組的治療效果。

1.3.1 疼痛評(píng)估及疼痛緩解程度評(píng)價(jià):醫(yī)師應(yīng)用VAS評(píng)估法評(píng)估患者疼痛，該方法以數(shù)字代替疼痛程度，其中0表示無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛；10為劇痛[5]。醫(yī)師對(duì)于患者疼痛緩解度的評(píng)測(cè)同樣可采用數(shù)字量化處理，如0度：未緩解；Ⅰ度：緩解疼痛約25%；Ⅱ度：緩解疼痛約50%；Ⅲ度：緩解疼痛約75%；Ⅳ度：疼痛完全消失[6]。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)分:依照腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分試行草案[7]，治療前后對(duì)研究對(duì)象的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、情緒、日?；顒?dòng)5個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比，采用數(shù)字1～5進(jìn)行評(píng)估，分值越多表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛緩解情況比較 止痛藥用藥7 d后，2組疼痛中度(Ⅱ和Ⅲ)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；止痛藥用藥14 d后，2組患者完全緩解和明顯緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組止痛用藥7 d后疼痛緩解度比較 n=29,例(%)

表2 止痛用藥14 d后疼痛緩解度比較 n=29,例(%)

2.2 2組不良反應(yīng)比較 用藥7 d后，甲組患者的便秘、惡心、嘔吐及尿儲(chǔ)留的發(fā)生時(shí)間較乙組早，發(fā)生率較乙組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；用藥14 d后，乙組較甲組應(yīng)用止吐劑、緩瀉劑更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但止痛效果未受影響。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 n=29,例(%)

注：與乙組比較，*P<0.05

2.3 2組生活質(zhì)量改善情況比較 2組治療7 d后生活質(zhì)量就有明顯提高，治療14 d后生活質(zhì)量改善顯著，其中甲組生活質(zhì)量良好、較好由治療前的10.3%提高到治療后的48.3%，有顯著提升(P<0.05)，乙組生活質(zhì)量良好、較好由治療前的3.4%提高到治療后的58.6%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

阿片類(lèi)藥物在抗擊癌痛的過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用，WHO 等曾將其作為緩解中重度癌痛的首選藥物，在臨床應(yīng)用階段也得到醫(yī)師的廣泛接受和應(yīng)用[8,9]。典型的阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥-嗎啡，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大，屬于中樞鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片受體，引起膜電位超極化，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于中重度癌痛患者，嗎啡使用極量不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，同時(shí)可使患者鎮(zhèn)定，緩解患者的緊張、焦慮情緒[10]，因此對(duì)于癌痛患者，嗎啡是無(wú)劑量封頂?shù)?，長(zhǎng)期使用，應(yīng)使用嗎啡緩釋制劑，這樣即可以止痛，又把不良反應(yīng)降到最低，更重要的是延長(zhǎng)了患者的生存期，提高了生存質(zhì)量。而芬太尼屬于人工合成的阿片類(lèi)藥物，其鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，但對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，并且芬太尼的脂溶性高，分子量小，經(jīng)皮吸收率可達(dá)92%[11]，芬太尼透皮貼劑為T(mén)DDS，該劑型具有其他給藥途徑無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)，可避免肝的首過(guò)效應(yīng)和胃腸因素的干擾，同時(shí)避免對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)，并可長(zhǎng)時(shí)間維持恒定的血藥濃度，不會(huì)出現(xiàn)峰谷現(xiàn)象，且給藥次數(shù)少，間隔時(shí)間長(zhǎng)，患者依從性高，可自己用藥，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可隨時(shí)停藥，使用方便，對(duì)于不能口服阿片類(lèi)藥物的中重度癌痛患者而言，芬太尼透皮貼劑可作為首選;對(duì)于口服阿片類(lèi)藥物疼痛控制不良或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的(亦或兩者都有的)，芬太尼透皮貼劑可作為其替代藥物。

表4 2組生活質(zhì)量改善情況比較 n=29,例(%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與乙組比較，#P<0.05

嗎啡作為第三階梯強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，其鎮(zhèn)痛效果肯定，但由于阿片類(lèi)藥物與胃腸道的μ阿片類(lèi)受體有著較高的結(jié)合率，致使其在有效緩解癌痛的同時(shí)極易引起便秘，同時(shí)硫酸嗎啡緩釋片也會(huì)引起如惡心、瘙癢等的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)不僅難以解除而且極大地影響病患的正常生活。這些不良反應(yīng)中尤以便秘難以緩解，便秘會(huì)自用藥開(kāi)始就顯現(xiàn)，并將伴隨整個(gè)用藥過(guò)程，這給患者生活帶來(lái)極大的不便，也進(jìn)一步影響了相關(guān)治療[12]。與硫酸嗎啡緩釋片相比芬太尼透皮貼劑在不易引起不良反應(yīng)的同時(shí)其三階梯止痛藥的定位也保證了它的止痛療效，而且貼劑的給藥方式令芬太尼透皮貼劑的吸收利用不受消化道因素的影響，可直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮作用。隨著多模式鎮(zhèn)痛概念的發(fā)展，根據(jù)患者實(shí)際情況而個(gè)性化設(shè)置的鎮(zhèn)痛方案也受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，透皮給藥的方式，使芬太尼透皮貼劑的藥效持久，并且避免了首過(guò)效應(yīng)的出現(xiàn)[13]。同時(shí)其貼劑的特點(diǎn)也讓芬太尼透皮貼劑得以無(wú)創(chuàng)給藥，這些優(yōu)點(diǎn)均讓芬太尼透皮貼劑在臨床上更易被醫(yī)師選取。當(dāng)癌痛患者吞咽困難，口腔潰爛或患有惡性腸梗阻時(shí)芬太尼透皮貼劑更加適用，同時(shí)對(duì)肝腎功能不良的患者也可應(yīng)用[14]。 但溫度升高會(huì)增加芬太尼的釋放度。有研究表明，環(huán)境溫度達(dá)到40°時(shí)，血清中的芬太尼濃度會(huì)升高大約1/3，因此用藥時(shí)應(yīng)該關(guān)注患者體溫，并在必要時(shí)調(diào)整用藥的劑量[15]。同時(shí)，當(dāng)癌痛患者初次接觸阿片類(lèi)藥物時(shí)，醫(yī)師對(duì)其使用芬太尼時(shí)也應(yīng)慎重考慮[16]。

本研究中58例癌痛患者使用硫酸嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼劑7 d后中度以上緩解率分別為65.5%和75.9%。止痛用藥14 d后，疼痛完全緩解和明顯緩解的緩解率分別為93.1%和96.6%，表明兩者控制中重度慢性疼痛的效果無(wú)明顯差異。曾有學(xué)者對(duì)2 654例臨床癌痛患者進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)，在取得相似鎮(zhèn)痛效果的前提下，施用芬太尼透皮貼劑的1組比施用硫酸嗎啡緩釋片的1組有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。因此，鎮(zhèn)痛作用相似時(shí)，藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)成為影響臨床醫(yī)師選擇藥物的重要因素。

綜上所述，硫酸嗎啡緩釋片與芬太尼透皮貼劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握患者的病情，在保證患者用藥安全有效的前提下，達(dá)到止痛目標(biāo)與不良反應(yīng)平衡的目的。同時(shí)，由于晚期癌癥患者病情變化迅速，臟器功能受損常見(jiàn)，這些均增加了止痛治療的復(fù)雜性。尤其當(dāng)惡性腫瘤侵入神經(jīng)組織后，疼痛更是難以忍受，嚴(yán)重影響患者的睡眠、食欲以及對(duì)抗癌癥的信心，因此治療癌痛也是癌癥治療中的重要方面。當(dāng)癌痛得到有效的控制時(shí)，患者的依從性將得到提高，癌痛患者對(duì)抗癌痛的信心也將得到提升。因此在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，依據(jù)患者個(gè)體化病情，靈活、合理的選擇鎮(zhèn)痛藥物和給藥方式，達(dá)到最佳治療效果。