靜脈輸注不同劑量利多卡因用于肛腸術后鎮(zhèn)痛的臨床研究

趙馨 高潔 張艷麗 楊濤 李輝 劉進中 韓建民

肛腸疾病是外科常見病，痔瘡、肛瘺等患者大多需手術治療，但由于肛門部位神經(jīng)末梢分布密集，術后疼痛現(xiàn)象普遍存在。因此，良好的術后鎮(zhèn)痛是影響手術效果及術后康復的關鍵[1,2]。利多卡因是臨床常用的酰胺類局麻藥和抗心律失常藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏等作用[3,4]。有報道指出，圍術期靜脈注射利多卡因用于腹部手術能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[3]。但是，肛腸手術中靜脈輸注利多卡因是否也具有鎮(zhèn)痛功效尚不清楚。本研究選取接受治療的復雜肛瘺患者120例為研究對象，探討不同劑量利多卡因應用于肛腸術后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月于張家口市第五醫(yī)院和陸軍第八十一集團軍醫(yī)院接受治療的復雜肛瘺患者120例為研究對象，其中男58例，女62例；年齡29～68歲，平均年齡(40.89±5.79)歲；體重52～77 kg，平均(65.43±8.72)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級。120例患者隨機分為對照組(C組)、利多卡因1組(L1組)、利多卡因2組(L2組)、利多卡因3組(L3組)，每組30例。4組年齡、性別比、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①確診為肛瘺，且符合手術指征者；② ASA Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①合并心、肝、肺、腎功能不全者；②凝血功能障礙或有出血傾向者；③利多卡因過敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 術前禁食水，患者入室后給予吸氧、常規(guī)監(jiān)護心率、血壓、血氧飽和度。C組采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎間隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L1～L3組分別于麻醉誘導前靜脈輸注利多卡因1.0 mg/kg、1.5 mg/kg、2.0 mg/kg，稀釋到10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，隨后分別以1.0 mg·kg-1·h-1、1.5 mg·kg-1·h-1、2.0 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術結束。術后4組均使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)[5]評價患者術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h鎮(zhèn)靜效果。1分，煩躁不安；2分：安靜配合；3分：嗜睡；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，對較強刺激有反應，但反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，不能喚醒。

1.4.3 舒適度：采用BCS舒適度評分[6]評價患者術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h舒適度。0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時劇烈疼痛；2分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分：深呼吸時無痛；4分：無痛。

1.4.4 用量次數(shù)：24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4.5 時間情況：雙下肢肌力恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間。

1.4.6 并發(fā)癥發(fā)生率：包括惡心嘔吐、尿潴留等。

2 結果

2.1 4組VAS評分比較 L組術后不同時間點VAS評分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L2、L3組術后不同時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組VAS評分比較 n=30,分,

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.2 4組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 L組術后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L2、L3組術后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 n=30,分,

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.3 4組BCS舒適度評分比較 L組術后不同時間點BCS舒適度評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L2、L3組術后不同時間點BCS舒適度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組BCS舒適度評分比較 n=30,分,

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.4 4組術后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 L組術后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L2、L3組術后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

組別舒芬太尼用量(μg)額外追加舒芬太尼用量(μg)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(次)C組50.23±8.3344.75±6.3247±7 L1組39.76±5.03?30.11±4.43?32±6? L2組33.89±4.25?#20.88±3.09?#20±3?#L3組34.00±4.36?#19.79±2.98?#19±3?#

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.5 4組雙下肢肌力恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間比較 L組雙下肢肌力恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L2、L3組雙下肢肌力恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

組別雙下肢肌力恢復時間(h)首次排氣時間(h)首次排便時間(h)住院時間(d)C組22.56±3.2527.23±4.1139.87±5.248.90±1.14L1組20.90±3.12?22.45±3.23?35.68±5.12?7.82±1.00?L2組18.34±2.97?#17.23±2.52?#30.76±4.67?#6.08±0.79?#L3組18.25±2.84?#17.11±2.34?#28.98±4.52?#5.99±0.74?#

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.6 4組并發(fā)癥發(fā)生率比較 L組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L1、L2組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=30，例(%)

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

3 討論

外科手術是治療復雜肛瘺等肛腸疾病的主要方式，但由于肛管和肛周神經(jīng)、血管豐富，對痛覺異常敏感，肛腸手術對皮膚、組織的損傷，加之術后炎性反應、換藥等刺激造成肛門括約肌痙攣而產(chǎn)生劇烈疼痛，并可能發(fā)展為慢性疼痛，患者對換藥產(chǎn)生抵觸心理，甚至不配合換藥，不利于創(chuàng)口愈合及術后恢復。此外，肛腸術后疼痛直接刺激泌尿神經(jīng)，引起尿道括約肌反射性痙攣，因此出現(xiàn)排尿困難及尿潴留[7]。因此，有效的術后鎮(zhèn)痛對于提高手術治療效果、改善預后至關重要。

阿片類藥物是臨床廣泛使用的術后鎮(zhèn)痛藥，但此類藥物具有明顯不良反應，如呼吸抑制、認知障礙、便秘等，限制了其臨床應用[8,9]。目前，術后鎮(zhèn)痛多主張多模式鎮(zhèn)痛，該方法通過聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式旨在提高鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物用量以降低其不良反應。利多卡因是一種中效酰胺類局麻藥，能夠迅速通過血腦屏障快速起效，且作用持久，在無禁忌證的情況下靜脈注射利多卡因已經(jīng)成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[10]。國內(nèi)外研究顯示，腹部手術前靜脈注射利多卡因具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏作用，并能減少阿片類藥物用量，促進胃腸道功能恢復，縮短住院時間[11,12]。其具體鎮(zhèn)痛機制可能在于以下方面：(1)阻斷Na+通道，減少Na+內(nèi)流，抑制神經(jīng)元電活動；(2)降低NMDA受體和神經(jīng)激肽受體介導的突觸后去極化，抑制痛覺傳導[13]。研究顯示，靜脈輸注利多卡因具有起效快、鎮(zhèn)痛時間長、使用劑量低等優(yōu)點，但有文獻報道靜脈輸注利多卡因僅在很窄的劑量范圍內(nèi)發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛作用，過量或蓄積時可出現(xiàn)惡心嘔吐、吞咽困難、心律失常、驚厥等不適癥狀[14]。

結果顯示，L組術后不同時間點VAS評分明顯低于C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BCS舒適度評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，L2、L3組術后不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BCS舒適度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明靜脈輸注利多卡因可能通過降低交感神經(jīng)活動、抑制痛覺傳導從而發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用，并增加鎮(zhèn)靜速度，其中1.5 mg/kg、2.0 mg/kg利多卡因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于1.0 mg/kg利多卡因[15-17]。L組術后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示靜脈輸注利多卡因能夠減少阿片類藥物用量。L組術后雙下肢肌力恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示靜脈輸注利多卡因能夠促進肛腸術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間，這與其抑制交感神經(jīng)活動、減少阿片類藥物用量，從而減輕藥物對胃腸道功能的抑制作用有關。L組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，L1、L2組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明使用1.0 mg/kg、1.5 mg/kg 利多卡因用于肛腸術后鎮(zhèn)痛較2.0 mg/kg利多卡因并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高。以上研究結果說明，肛腸術后聯(lián)合應用酰胺類局麻藥和阿片類藥物能夠發(fā)揮協(xié)同作用，在增強鎮(zhèn)痛效果同時還能減少藥物用量及降低藥物不良反應。然而，目前有關利多卡因鎮(zhèn)痛的劑量、起效時間、作用機制等尚存在爭議，制定統(tǒng)一的用藥指導方案還需要進一步加大樣本量進行研究。

綜上所述，靜脈輸注不同劑量利多卡因應用于肛腸術后鎮(zhèn)痛效果不同，利多卡因劑量為1.5 mg/kg時鎮(zhèn)痛效果確切，術后恢復情況好，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，值得推廣應用。