麝香保心丸治療心肌缺血的效果評(píng)價(jià)

李智慧 ?；奂?/p>

目前冠心病常用的治療方法是藥物治療，藥物溶栓和冠脈介入治療。藥物治療臨床上常用抗血小板聚集、擴(kuò)張冠脈血管、調(diào)節(jié)血脂并使血脂達(dá)標(biāo)、冠脈介入治療等，療效不錯(cuò)，但西藥治療很難避免藥物的不良反應(yīng)，如應(yīng)用阿司匹林可出現(xiàn)消化道出血，尤其女性出血的幾率相對(duì)較大；硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈，許多患者不能耐受，長(zhǎng)時(shí)間用藥還容易出現(xiàn)耐藥；降酯類藥物可穩(wěn)定斑塊，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，如阿托伐他汀鈣片，但個(gè)別患者用藥后可導(dǎo)致橫紋肌溶解、肝功能損害，被迫停藥；β受體阻斷劑長(zhǎng)時(shí)間用藥可導(dǎo)致抑郁癥[1]。早期診斷和早期溶栓治療能及時(shí)挽救患者生命，但出血并發(fā)癥也不少見(jiàn)，而且有嚴(yán)格的時(shí)間限制和適應(yīng)證，許多患者因錯(cuò)過(guò)時(shí)間，不符合適應(yīng)證，排除在外。冠脈介入治療效果明顯，能迅速緩解癥狀，恢復(fù)心臟灌注，但屬于有創(chuàng)治療，術(shù)后不能避免的不良反應(yīng)，如再狹窄、出血等，而且術(shù)后用藥昂貴，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多患者不能接受，導(dǎo)致依從性差。本研究在上述西藥治療的基礎(chǔ)上加用純中藥制劑麝香保心丸治療冠心病，觀察150例冠心病患者在使用麝香保心丸后臨床癥狀緩解時(shí)間，心電圖恢復(fù)情況，用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià)，用藥前后1個(gè)月生化指標(biāo)血脂、肝功能、腎功能的變化，以及心臟左心室舒張末直徑(LVEDD)、6 min步行試驗(yàn)距離(6MWT)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF%)的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月冀中能源邢礦集團(tuán)總醫(yī)院邢臺(tái)礦醫(yī)院收治的150例冠心病心肌缺血患者，其中男98例，女52例；年齡45～76歲，平均年齡(58.9±7.7)歲；其中合并高血壓52例，合并腔隙性腦梗死38例，合并高血脂63例，合并糖尿病44例，合并輕度心功能不全32例。150例患者均未患有惡性心率失常、嚴(yán)重心力衰竭、心臟瓣膜病、腫瘤、精神疾病、冠心病以外的其他心臟病，生活均能自理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合國(guó)際衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05 mV或成組導(dǎo)聯(lián)T波倒置。(2)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛，或心電圖ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間>2 min。為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。(3)冠脈造影或冠脈CT：顯示冠脈血管有不同程度的阻塞。

1.3 治療方法 患者均給于常規(guī)治療，抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、減慢心率、降脂、降壓、抗動(dòng)脈硬化，在此基礎(chǔ)上加用上海和黃藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的麝香保心丸，每次2粒，3次/d，口服，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者使用麝香保心丸后病情變化，每周發(fā)作次數(shù)，癥狀緩解時(shí)間，心電圖恢復(fù)情況，觀察其不良反應(yīng)及用藥安全性。觀察治療前、后1個(gè)月血脂膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白的差異變化，肝腎功能及心臟LVEDD、6MWT、EF%的變化。

1.5 療效判定 (1)臨床癥狀減輕，心電圖ST段上升0.02～0.05 mV，T波由原來(lái)的倒置恢復(fù)為低平為有效；(2)臨床癥狀消失，心電圖ST段較前上升0.05～0.1 mV，T波由原來(lái)的倒置恢復(fù)直立為顯效；(3)臨床癥狀無(wú)緩解或加重，心電圖ST-T無(wú)變化或加重為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 患者使用麝香保心丸后心絞痛發(fā)作情況比較 心絞痛治療前每周發(fā)作次數(shù)較治療后每周發(fā)作次數(shù)明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心絞痛持續(xù)時(shí)間治療后較治療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

頻率與時(shí)間治療前治療后發(fā)作頻率(次/周)9.2±3.72.9±1.7?持續(xù)時(shí)間(min) 9.1±2.24.0±2.1?

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 患者使用麝香保心丸后血脂變化 患者治療后膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白較治療前降低，高密度脂蛋白較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

時(shí)間 膽固醇三酰甘油低密度脂蛋白高密度脂蛋白治療前 6.3±2.32.8±1.23.6±0.50.9±1.2治療后1個(gè)月5.4±0.7?2.6±1.0?2.5±0.4?1.3±0.8?

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 患者使用麝香保心丸后肝、腎功變化 患者治療后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮和肌苷與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

時(shí)間 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)尿素氮(UREA)肌苷(CREA-J)治療前 24.0±12.331.1±11.16.7±2.549.0±6.2治療后1個(gè)月25.1±10.230.2±12.56.2±3.050.1±8.0

2.4 患者使用麝香保心丸后心臟LVEDD、6MWT、EF變化比較 患者使用麝香保心丸后LVEDD較治療前降低，6MWT較治療前增加，EF%增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

時(shí)間LVEDD(mm)6MWT(m)EF(%)治療前 45±16430±642±7治療后1個(gè)月39±13?460±12?48±11?

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 患者療效情況 150例患者中有效98例(65.33%)，顯效39例(26.00%)，無(wú)效13例(8.67%),總有效率達(dá)91.33%。

2.6 使用麝香保心丸安全性評(píng)價(jià)及不良反應(yīng) 在臨床用藥中，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有良好的安全性。有個(gè)別患者用藥后出現(xiàn)輕度的胃部不適，改為飯后服藥，就會(huì)減輕或消失。

3 討論

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心臟供血減少，不能維持有效的血液循環(huán)，長(zhǎng)此以往心肌細(xì)胞變性、缺血、壞死，導(dǎo)致心肌纖維增生，心臟僵硬、擴(kuò)大，繼發(fā)血栓，心絞痛、心肌梗死、心律失常、心功能衰竭、猝死等。預(yù)后較差，致殘率及致死率較高，也是臨床上猝死最常見(jiàn)的原因之一。

冠心病的發(fā)生、發(fā)展與血脂異常密切相關(guān)，血脂異常多見(jiàn)于“胸痹”、“眩暈”、“心悸”，從病因病機(jī)分析認(rèn)為屬于“痰濁”、“血瘀”范疇[1]?！梆鲅薄ⅰ疤禎帷笔侨梭w臟腑氣血功能異常、津液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。高血脂和高凝狀態(tài)是動(dòng)脈粥樣硬化的最主要危險(xiǎn)因素[2]。血脂異常跟許多動(dòng)脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)，血脂異常作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到很多流行病學(xué)的支持，特別是升高的低密度脂蛋白[3]。麝香保心丸可以降低和抑制低密度脂蛋白濃度升高,從而保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性，起到抑制血管壁的炎癥作用，阻止血管內(nèi)膜組織的增生，穩(wěn)定硬化的動(dòng)脈斑塊，還能控制斑塊的進(jìn)展。從而減輕冠心病的癥狀，延緩冠心病的進(jìn)展。

冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)主要包括血脂代謝異常，血管炎性損傷及血管內(nèi)皮功能紊亂等，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死或心源性猝死，嚴(yán)重危及患者生命安全[4]。如果血脂沉積過(guò)多，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈梗死，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)>30 min，不能緩解，心電圖表現(xiàn)：異常Q波，S-T段抬高，T波倒置，心肌酶增高，臨床上稱為心肌梗死。這兩種心肌缺血的情況如果搶救不及時(shí)，有可能在短時(shí)間發(fā)生心衰、休克、甚至死亡。

冠心病在臨床上可以導(dǎo)致猝死，猝死一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氧自由基代謝障礙，血管炎性因子相應(yīng)增多，患者迅速進(jìn)入心力衰竭、死亡狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)典籍中雖無(wú)“冠心病”病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”的記載，許多醫(yī)家對(duì)胸痹、心痛、怔忡等病的病因病機(jī)進(jìn)行了闡述，認(rèn)為活血、化瘀、通絡(luò)為其主要治療原則，并臨床取得了確切療效[5]。麝香保心丸具有活血、化淤、通絡(luò)的功效，控制冠心病心肌缺血的發(fā)生及發(fā)展已逐漸被人們重視。本研究表明，行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，可使患者心絞痛治療前每周發(fā)作次數(shù)較治療后每周發(fā)作次數(shù)明顯減少,且心絞痛持續(xù)時(shí)間縮短、臨床癥狀減輕。積極的治療可以延緩病情進(jìn)展，減少及避免并發(fā)癥的發(fā)生，防止病情惡化，甚至可以逆轉(zhuǎn)病情，使致殘率及致死率下降，提高患者的生存指數(shù)和生活質(zhì)量。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化就是膽固醇及低密度脂蛋白過(guò)高時(shí)，沉積在冠狀動(dòng)脈血管壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊的大小決定著堵塞冠狀動(dòng)脈的程度，直接導(dǎo)致心肌缺血并引起心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重后果。低密度脂蛋白一直被認(rèn)為是首要的致動(dòng)脈粥樣硬化因子，膽固醇水平每降低10%，冠心病的發(fā)病率將降低15%，麝香保心丸能降低總膽固醇和低密度脂蛋白，阻遏動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[6]。 國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(ISA)贊成在一級(jí)預(yù)防中通過(guò)干預(yù)使致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平達(dá)到理想水平[7]，冠心病心肌缺血的治療重點(diǎn)是減少斑塊的形成和進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可以調(diào)節(jié)血脂，膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白治療后較治療前均有不同程度的降低，減輕高脂血癥損害冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮，防止斑塊形成，控制心肌缺血的進(jìn)展，改善病情。

慢性心力衰竭是冠心病的終末階段，一旦發(fā)生心力衰竭，EF、6MWT均下降，LVEDD增大；而麝香保心丸能夠增加患者EF及6MWT，減小LVEDD，與安宜沛等[8]研究結(jié)果一致；麝香保心丸可以有效地緩解心力衰竭癥狀和體征，縮短病程，延長(zhǎng)壽命。

麝香保心丸功效為芳香溫通、益氣強(qiáng)心，增強(qiáng)內(nèi)源性NO活力，保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制血管壁炎癥，穩(wěn)定粥樣斑塊，避免斑塊脫落形成缺血或梗死。麝香保心丸中的人參提取物是從人參的根莖葉中提取出來(lái)的，含有十余種人參單位皂苷，具有很好的抗氧化作用和調(diào)制降脂作用。方中的三七含有四環(huán)三萜等補(bǔ)養(yǎng)成分，三七所含的酮類化合物，能促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)擔(dān)[9]。其中的蘇合香有抗血小板聚集，提高纖溶酶的活性，防止血栓形成的作用。麝香保心丸能抑制左心室擴(kuò)大，改善局部心室運(yùn)動(dòng)障礙和整體心室運(yùn)動(dòng)功能[10]。與冠脈介入相比藥物搭橋無(wú)創(chuàng)傷，患者更容易接受,依從性會(huì)更好。麝香保心丸的益氣活血作用尤為突出,益氣活血已成為臨床治療冠心病心絞痛的常用方法。麝香保心丸可明顯改善心絞痛癥狀，縮短病程。麝香保心丸能顯著降低非ST段抬高心肌梗死患者梗死后心絞痛的發(fā)生率、非致死性在梗死率、心源性休克的發(fā)生率、心因性死亡率，從而改善左心功能[11]。在臨床上，急性心肌梗死急性期需要立即處理，西藥已經(jīng)證實(shí)可以起到立竿見(jiàn)影效果，但是病情相對(duì)穩(wěn)定后，加入麝香保心丸對(duì)于病情的遠(yuǎn)期效果和輔助性是明確的。麝香保心丸對(duì)患者的自主神經(jīng)可起到雙向調(diào)節(jié)的作用,改善其心率變異率,使患者的QT離散度降低，達(dá)到降低惡性心律失常的發(fā)生，避免不良事件的發(fā)生。麝香保心丸不僅可以改善和加強(qiáng)心肌缺血的血液供應(yīng)，還能增強(qiáng)心肌代謝，中西醫(yī)結(jié)合，作用更加突出，臨床癥狀改善明顯，避免病情進(jìn)展。中醫(yī)藥在緩解心絞痛、干預(yù)PCI術(shù)后再狹窄、防止再灌注后勿復(fù)流、調(diào)節(jié)心律失常、改善心力衰竭及心肌梗死二級(jí)預(yù)防等方面有一定的臨床優(yōu)勢(shì)[12]。本試驗(yàn)證實(shí)麝香保心丸治療心肌缺血，在緩解臨床癥狀、降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白及改善心臟射血分?jǐn)?shù)等方面，療效肯定，治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性得到有效的證實(shí)。值得臨床推廣。