氯吡格雷和阿司匹林治療老年冠心病患者的臨床效果評(píng)估

劉國(guó)華 楊兆興 丁立新 殷俊

冠心病是臨床上十分常見(jiàn)的心肌功能障礙性疾病，主要發(fā)病原因?yàn)檠x異常使得心臟冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化。冠心病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有心絞痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成十分嚴(yán)重的影響，進(jìn)而威脅其生命[1]。誘發(fā)冠心病的主要基礎(chǔ)因素為患者伴有相關(guān)的基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、血脂異常、高血糖及肥胖癥等，客觀因素有患者具有長(zhǎng)期的吸煙、酗酒史。冠心病的主要臨床表現(xiàn)有心絞痛、心悸以及惡心等。老年患者的身體機(jī)能相對(duì)較差，發(fā)生冠心病會(huì)對(duì)患者的身體健康和日常生活造成十分嚴(yán)重的影響。目前臨床治療冠心病主要采用阿司匹林和氯吡格雷，這兩種藥物均為治療冠心病的首選藥物。研究表明，阿司匹林與氯吡格雷分別作用于人體的不同物質(zhì)及環(huán)節(jié)，可對(duì)血小板生產(chǎn)及聚集進(jìn)行抑制，進(jìn)而減少血栓形成。另外，兩種藥物合用可對(duì)冠心病患者具有突出的效果[2]?；诖?，本研究選取96例老年冠心病患者采用不同的藥物展開(kāi)對(duì)比研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月我院收治的老年冠心病患者96例，根據(jù)隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。觀察組：男20例，女28例；年齡60～75歲，平均年齡(67.05±3.26)歲；病程2～10年,平均病程(5.96±2.25)年；基礎(chǔ)疾?。盒慕g痛癥狀16例，高血壓14例，高血糖18例。對(duì)照組：男21例，女27例；年齡60～76歲，平均年齡(67.39±4.39)歲；病程3～11年,平均病程(6.78±2.45)年；基礎(chǔ)疾病：心絞痛癥狀15例，高血壓16例，高血糖17例。2組患者的性別比、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院的倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合冠心病合理用藥指南中的老年冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者病情處于穩(wěn)定期；③參與本研究前未見(jiàn)腎功能異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 30 d內(nèi)出現(xiàn)心絞痛者；② 30 d內(nèi)服用固醇類藥物者；③近期開(kāi)展抗凝治療與進(jìn)行心臟手術(shù)者；④妊娠期與哺乳期的女性；⑤治療依從性相對(duì)較差者；⑥臨床資料缺失者[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：入院第2天清晨，抽取患者空腹靜脈血開(kāi)展各項(xiàng)常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果與患者的病情給予硝酸酯類擴(kuò)血管藥物展開(kāi)對(duì)癥治療。

1.3.2 對(duì)照組：給予阿司匹林(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健股份公司)治療，每次50 mg，1次/d[5]。

1.3.3 觀察組：給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，阿司匹林的用法和劑量同對(duì)照組；氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]，每次75 mg，1次/d。2組患者均連續(xù)治療2周，1個(gè)療程為2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效：顯效：患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)降低>80%,心電圖檢查顯示缺血性ST段恢復(fù)正常；有效：患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)降低50%～80%,心電圖檢查顯示ST段逐漸恢復(fù)；無(wú)效：患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)降低<50%，病情加重[5]。(2)凝血指標(biāo)：采用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，主要記錄治療前后的活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)以及纖維蛋白原(FIB)指標(biāo)。(3)心功能指標(biāo)：借助彩色多普勒超聲儀測(cè)量患者的心功能，主要包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)即可。(4)不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮疹及胃黏膜出血等。(5)炎性因子：抽取患者3 ml空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀對(duì)炎性因子，白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)進(jìn)行檢測(cè)，記錄治療前后的數(shù)據(jù)。(6)血小板聚集率：抽取患者3 ml空腹靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定患者的血小板聚集率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組患者總有效率為97.91%明顯高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 n=48,例(%)

2.2 2組凝血指標(biāo)比較 治療前，2組患者的凝血指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的凝血指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別凝血酶原時(shí)間(s)APTT(s)TT(s)FIB觀察組 治療前7.58±0.8718.21±3.458.15±2.226.78±1.28 治療后13.16±1.05?33.68±3.72?15.23±2.01?3.17±0.84? t值28.351021.125116.379216.3361 P值0.00000.00000.00000.0000對(duì)照組 治療前7.52±0.8918.22±3.168.19±2.086.69±1.26 治療后8.72±0.4320.21±3.1410.19±2.165.23±1.05 t值8.41113.09484.62086.1672 P值0.00000.00260.00000.0000

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組心功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者的心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的心功能指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別LVEDD(mm)LVEF(%)LVESD(mm)觀察組 治療前58.62±5.0529.05±3.2557.05±6.25 治療后73.62±6.98?48.25±6.31?39.06±3.15? t值11.679618.146117.2427 P值0.00000.00000.0000對(duì)照組 治療前58.59±5.1229.06±3.2857.06±6.33 治療后65.25±6.1137.05±4.1648.66±4.23 t值5.78827.98247.6441 P值0.00000.00000.0000

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組炎性因子比較 治療前，2組患者的炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α及CRP)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α及CRP)較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別IL-10(ng/ml)IL-6(ng/ml)TNF-α(ng/ml)CRP(mg/L)觀察組 治療前45.42±6.2523.26±4.5234.62±3.625.78±0.25 治療后65.25±6.99?13.02±1.51?20.02±1.63?2.26±0.12? t值14.651814.887025.478787.9427 P值0.00000.00000.00000.0000對(duì)照組 治療前45.52±6.3123.33±4.4934.77±3.595.79±0.21 治療后51.25±5.6418.62±2.6427.21±2.884.25±0.64 t值4.68666.264911.380315.8400 P值0.00000.00000.00000.0000

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.5 2組血小板聚集率比較 治療前，2組患者的血小板聚集率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的血小板聚集率較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別治療前治療后t值P值對(duì)照組0.55±0.220.42±0.123.59400.0005觀察組0.56±0.210.31±0.117.30620.0000t值0.22774.6815P值0.82030.0000

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組：惡心3例，嘔吐3例，皮疹2例，胃黏膜出血2例；觀察組：惡心1例，嘔吐1例，皮疹0例，胃黏膜出血0例。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.16%較對(duì)照組20.83%顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.0952，P=0.0135)。

3 討論

冠心病集中發(fā)生于老年群體，其致死率與致殘率在臨床中相對(duì)較高。就冠心病患者來(lái)說(shuō),在日常生活中積極控制體重可發(fā)揮良好的降壓、降脂及降低冠心病藥量的效果。其中控制體重可使得患者的食物熱量減少，增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間可幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)需指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制高熱量食物的攝入量，避免患者的心臟造成過(guò)重的負(fù)擔(dān)[6]。另外，冠心病患者體內(nèi)存有血栓形成的前狀態(tài)，加上血小板活化使得冠心病冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率逐漸的增加，因而，臨床上針對(duì)該項(xiàng)疾病給予積極有效的抗血小板治療具有十分重要的臨床意義，可及時(shí)發(fā)揮良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。APTT可對(duì)患者體內(nèi)的內(nèi)源途徑凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ的活性進(jìn)行體現(xiàn)，檢測(cè)血小板聚集率可對(duì)患者病理狀態(tài)下人體內(nèi)血小板活化的程度及功能狀態(tài)進(jìn)行直接的反應(yīng)，進(jìn)而為診斷、判斷療效及監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件提供良好的手段。

氯吡格雷屬二磷酸腺苷是受體拮抗劑，可對(duì)ADP與血小板受體結(jié)合進(jìn)行選擇性地抑制，進(jìn)而降低ADP介導(dǎo)的糖蛋白水平，增加抗血小板聚集作用[7]。同時(shí)氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)受體激活，進(jìn)而與纖維蛋白原進(jìn)行有效結(jié)合，發(fā)揮良好的抑制血小板激活等作用，對(duì)血小板聚集的作用進(jìn)行良好的抑制，加上氯吡格雷的胃腸不良反應(yīng)對(duì)于阿司匹林相對(duì)較低，誘發(fā)的消化道不良反應(yīng)造成間接影響，積極促進(jìn)內(nèi)皮增生，使得修復(fù)潰瘍速度加快，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，對(duì)已受損消化道黏膜的修復(fù)造成一定的影響，促進(jìn)部分較輕的損害胃黏膜快速愈合，預(yù)防潰瘍及出血[8]。阿司匹林屬于解熱鎮(zhèn)痛類藥物，可對(duì)人體血小板聚集進(jìn)行有效的緩解，進(jìn)而減少血栓風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，積極改善患者的心肌缺血狀態(tài)，對(duì)前列腺素的產(chǎn)生進(jìn)行抑制,最大程度上減少患者的臨床癥狀[9]。另外，阿司匹林是臨床上常見(jiàn)的抗血小板藥物，可對(duì)血小板環(huán)氧合酶-1 活性進(jìn)行較好的抑制，對(duì)血栓素B2及前列環(huán)素的生成造成一定的影響，有效抑制血小板的聚集作用，但是患者服用阿司匹林后出現(xiàn)消化道反應(yīng)較多，同時(shí)阿司匹林會(huì)對(duì)人體的胃黏膜的疏水保護(hù)屏障進(jìn)行破壞，使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放逐漸增加，對(duì)損傷胃黏膜造成一定的刺激，積極減少胃黏膜血流量與上皮細(xì)胞增生，對(duì)胃黏膜造成破壞[10,11]。

本研究中，觀察組患者的臨床療效為97.91%較對(duì)照組的81.25%顯著提升，觀察組的心功能指標(biāo)相較于對(duì)照組改善顯著；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.16%較對(duì)照組20.83%顯著下降(P<0.05)；表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可對(duì)患者的心功能及凝血功能進(jìn)行較好的改善。其中氯吡格雷可對(duì)血小板活化進(jìn)行抑制，進(jìn)而減少血漿來(lái)發(fā)揮抗炎作用，兩藥聯(lián)合可發(fā)揮良好的協(xié)調(diào)作用，可最大程度上緩解患者的臨床癥狀，改善栓塞及心肌供血情況，積極控制動(dòng)脈粥樣硬化，改善其心功能，最大程度上降低藥物不良反應(yīng)，提升其治療安全性及療效[12]。

目前臨床關(guān)于冠心病心絞痛發(fā)病機(jī)制的研究普遍表示，冠心病患者的血脂代謝異常主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的脂質(zhì)水平過(guò)高，加上動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受到一定程度的損壞，明顯增加動(dòng)脈血管通透性，血脂堆積過(guò)量最終產(chǎn)生大量的動(dòng)脈斑塊，最終使得血栓形成，引起心肌缺血缺氧，誘發(fā)冠心病心絞痛。有關(guān)研究表明，冠心病心絞痛患者的發(fā)生發(fā)展與其炎性反應(yīng)同樣具有十分密切的聯(lián)系，其中重點(diǎn)影響的因子有IL-10、IL-6、TNF-α及CRP等，相對(duì)于TNF-α及IL-10，IL-6與CRP屬于最關(guān)鍵的炎性因子，且十分的敏感[11]。本研究中，治療后，觀察組的炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α及CRP)較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，分析得出CRP是一種心肌組織炎性反應(yīng)強(qiáng)度的標(biāo)志性指標(biāo)，它能夠較好的反應(yīng)炎癥對(duì)患者自身組織造成的損傷程度，使得醫(yī)生充分了解患者體內(nèi)炎性遞質(zhì)的活化水平。IL-6使CRP誘導(dǎo)產(chǎn)生，促進(jìn)血栓形成，加快纖維蛋白原的合成，屬于一種臨床上十分常見(jiàn)的免疫應(yīng)答介質(zhì)。TNF-α能夠直接殺傷腫瘤細(xì)胞，且對(duì)人體的正常細(xì)胞無(wú)明顯的毒性因子，該因子可將激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生抑制成骨細(xì)胞及刺激破骨細(xì)胞的相關(guān)細(xì)胞因子，同時(shí)對(duì)冠心病患者的炎癥程度進(jìn)行較好的反應(yīng)。IL-10是一種患者在發(fā)生炎癥時(shí)的保護(hù)因子，但是該因子不足以抑制冠心病的發(fā)展，表明該因子在冠心病的發(fā)生發(fā)展中無(wú)較為明顯的作用，因此證明該因子在冠心病的發(fā)病中與其他因子作用不一致，同時(shí)也證實(shí)IL-10的局限性。觀察組的血小板聚集率較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，測(cè)定患者的血小板聚集率可對(duì)其血小板聚集功能進(jìn)行較好的反映，目前臨床上主要將該試驗(yàn)用于檢測(cè)糖尿病、急性心肌梗死、靜脈血栓形成、高β脂蛋白血癥及抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)等相關(guān)疾病。觀察組的凝血指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，凝血與人體的纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡具有十分密切的聯(lián)系，同時(shí)對(duì)預(yù)防血栓同樣具有十分重要臨床意義。它與其他物質(zhì)可迅速形成一種穩(wěn)定且沒(méi)有活性的復(fù)合物，進(jìn)而抑制纖維蛋白原的降解，預(yù)防血栓形成，最大程度上抑制纖溶。

綜合上述，老年冠心病患者給予氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療，可明顯提升臨床療效，同時(shí)改善患者的凝血指標(biāo)、心功能指標(biāo)，減少不良反應(yīng)，值得推廣。