優(yōu)化臨床護(hù)理路徑對(duì)卵巢癌患者術(shù)后康復(fù)效果及生理應(yīng)激的影響

朱小貞, 秦秀芳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院, 上海, 201203)

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤[1]。手術(shù)是治療卵巢癌的主要手段，及時(shí)切除病灶能夠顯著改善患者預(yù)后[2]。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)時(shí)間確立的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，可有效減少各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理滯留時(shí)間，提供高效、優(yōu)質(zhì)、低成本的護(hù)理服務(wù)，對(duì)于提高護(hù)理效率有重要的意義[3-4]。本研究選取本科室2018年6月—2019年6月收治的卵巢癌手術(shù)患者85例，探討優(yōu)化臨床護(hù)理路徑的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7—12月收治的42例卵巢癌手術(shù)患者為對(duì)照組，2019年1—6月收治的43例卵巢癌手術(shù)患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)診斷確診; ② 均經(jīng)卵巢癌根治術(shù)治療，初次行手術(shù)治療者; ③ 均簽署知情同意書; ④ 術(shù)前無腹水或僅有較少量腹、盆腔積液; ⑤ 病灶未發(fā)生轉(zhuǎn)移; ⑥ 病理分期為Ⅰ～Ⅱ期; ⑦ 近期未使用影響胃腸動(dòng)力的藥物; ⑧ 能夠配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他惡性腫瘤者; ② 心、肝、腎等功能不全; ③ 急重癥患者; ④ 術(shù)前中重度貧血，術(shù)中出血多; ⑤ 伴有嚴(yán)重的感染; ⑥ 精神類疾病、不能配合者; ⑦ 預(yù)計(jì)存活時(shí)間<6個(gè)月; ⑧ 存在精神障礙者; ⑨ 長期服用鎮(zhèn)痛藥者。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)護(hù)人員行卵巢癌根治術(shù)，患者行全身麻醉，手術(shù)范圍包括全子宮、雙側(cè)附件、闌尾、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用優(yōu)化的臨床護(hù)理路徑，內(nèi)容如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理: 術(shù)前常規(guī)入院指導(dǎo)、健康教育、病情評(píng)估，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，腸道準(zhǔn)備、備皮等，術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測、病情觀察、常規(guī)輸液(手術(shù)當(dāng)天3～4 L, 術(shù)后2～3 L/d)、肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)、清醒后上肢活動(dòng)[3]、48 h硬膜外麻醉阻滯麻醉鎮(zhèn)痛泵、3～5 d拔除導(dǎo)尿管后漸進(jìn)式下床活動(dòng)、積極預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后宣教等。

1.2.2 優(yōu)化臨床護(hù)理路徑: (1) 護(hù)理路徑的制定: 由科室成立臨床護(hù)理路徑小組，由護(hù)士長擔(dān)任小組組長，全體護(hù)士為小組成員。小組成立后，以循證醫(yī)學(xué)理念、快速康復(fù)外科理念、康復(fù)醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合專家意見，以時(shí)間為縱軸，以護(hù)理內(nèi)容為橫軸，制定臨床護(hù)理路徑。(2) 臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容。入院當(dāng)天: ① 責(zé)任護(hù)士介紹住院環(huán)境、相關(guān)規(guī)章制度，發(fā)放病號(hào)服、入院手冊(cè)，佩戴腕帶，測量生命體征，完成入院評(píng)估。② 發(fā)放檢查表，告知患者需要完善的檢查項(xiàng)目。③ 告知患者次日晨7: 00抽血(空腹)及留取大小便標(biāo)本。④ 指導(dǎo)患者按時(shí)作息，做好安全管理。術(shù)前1～2 d: ① 進(jìn)行“一對(duì)一”的健康教育，采用標(biāo)準(zhǔn)化視頻宣教介紹卵巢癌根治術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)流程、安全性、注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知。② 做好心理護(hù)理，實(shí)施人文關(guān)懷[5], 緩解患者的不良情緒，提高配合度; 指導(dǎo)術(shù)前衛(wèi)生，禁食12 h、禁飲6 h, 術(shù)前晚上飲5% 葡萄糖 500 mL[6], 術(shù)前2 h口服葡萄糖水500 mL。③ 常規(guī)備皮，腸道準(zhǔn)備。手術(shù)日: ① 遵醫(yī)囑給予術(shù)前針; ② 告知患者手術(shù)時(shí)間，核對(duì)患者信息及術(shù)前準(zhǔn)備情況，護(hù)送患者至手術(shù)室; ③術(shù)畢與手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生做好交接，了解麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口及引流管情況，做好安全管理; ④ 常規(guī)監(jiān)測生命體征，觀察病情變化; ⑤ 做好管道護(hù)理; ⑥ 做好生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡; ⑦ 全麻術(shù)后6 h內(nèi)平臥位, 6 h后半臥位，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌活動(dòng)、上肢活動(dòng)等，預(yù)防深靜脈血栓; ⑧ 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物不良反應(yīng); ⑨ 清醒后咀嚼木糖醇口香糖，每2 h咀嚼口香糖1次(每次2～3片，床頭抬高30 °)。術(shù)后1～2 d: ① 進(jìn)食全流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等約100 mL。肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)食物，包括稀飯、菜粥、爛面條等約200 mL/d。② 進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，包括呼吸運(yùn)動(dòng)、上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作5 min/次，做3次。③ 做好疼痛護(hù)理。④ 給予會(huì)陰護(hù)理，完成生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。⑤ 給予心理護(hù)理。術(shù)后3～5 d: ① 密切觀察病情變化; ② 心理支持; ③ 遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行相關(guān)治療指導(dǎo); ④ 觀察引流管情況，做好管道護(hù)理; ⑤ 做好會(huì)陰護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理; ⑥ 按照“三步曲”方式，即平躺30 s, 坐30 s, 站立30 s。術(shù)后7～9 d: ① 在家屬的攙扶下繞床及室內(nèi)行走; ② 指導(dǎo)患者定時(shí)夾閉尿管，進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練; ③ 根據(jù)殘余尿量及復(fù)查血象情況，拔除尿管; ④ 飲食逐漸從半流質(zhì)飲食改為普通飲食; ⑤ 遵醫(yī)囑用藥，并進(jìn)行相關(guān)治療指導(dǎo)。出院日: ① 開展綜合評(píng)估，協(xié)助患者辦理出院手續(xù); ② 發(fā)放出院患者宣教單，介紹卵巢癌預(yù)后，講解院外注意事項(xiàng)及藥物服用方法，介紹傷口的自我護(hù)理、疾病監(jiān)測要點(diǎn)，告知患者復(fù)診時(shí)間(強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性); ③ 領(lǐng)取出院藥物。(3) 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施: 責(zé)任護(hù)士按照臨床護(hù)理路徑內(nèi)容為患者提供護(hù)理服務(wù)，執(zhí)行的護(hù)理內(nèi)容后打 “√”，未執(zhí)行的打 “×”。責(zé)任護(hù)士完成每日的護(hù)理工作后在臨床護(hù)理路徑表中簽名，并寫明未執(zhí)行的護(hù)理措施的原因以及護(hù)理過程中出現(xiàn)的突發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

① 康復(fù)時(shí)間: 由專人統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。② 生化應(yīng)激指標(biāo): 術(shù)前24 h、術(shù)后48 h檢測患者的皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、空腹血糖(Glu)水平，抽取患者的外周靜脈血5 mL, 其中Glu采用葡萄糖氧化酶法測定，CRP、Cor采用電化學(xué)發(fā)光法測定。③ 并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后發(fā)生切口愈合不良、感染、出血、胃腸功能不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0, 計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后

康復(fù)時(shí)間比較

2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 2組患者的生理應(yīng)激指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前24 h的Cor、CRP、Glu比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后48 h的Cor、CRP、Glu均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的生理應(yīng)激指標(biāo)比較

Glu: 空腹血糖; CRP: C反應(yīng)蛋白; Cor: 皮質(zhì)醇。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

卵巢癌的發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌，惡性程度和病死率高。早期卵巢癌的5年生存率較高，可達(dá)80%[7]。對(duì)于能夠采取手術(shù)治療的患者應(yīng)該盡早手術(shù)治療，手術(shù)能夠解除腫瘤病灶占位，預(yù)防淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有效改善患者的臨床癥狀。做好患者的圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)于確保手術(shù)療效，改善預(yù)后十分重要。

臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的護(hù)理程序，其核心在于通過優(yōu)化護(hù)理流程以減少盲目性和滯后性[8]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實(shí)施優(yōu)化臨床護(hù)理路徑患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著更短(P<0.05)。臨床護(hù)理路徑以時(shí)間為縱軸，以救治內(nèi)容為橫軸，制定了各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理流程和配合事項(xiàng)，護(hù)士知曉何時(shí)采取何種護(hù)理行為，提高了護(hù)理的有效性，有效規(guī)避了因護(hù)理能力不同而造成的護(hù)理質(zhì)量的差異，進(jìn)而加快了患者的術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，在制定臨床護(hù)理路徑時(shí)，以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，所采取的一些措施，如術(shù)后早期活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食，均是經(jīng)研究[9-11]所證實(shí)的能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的措施，能夠縮短患者的術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，優(yōu)化臨床護(hù)理路徑組術(shù)后48 h的Cor、CRP、Glu水平顯著降低(P<0.05)。Cor、CRP、Glu是臨床上常見的生理應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)激性高血糖是惡性腫瘤患者比較常見的特征，與應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌、釋放增加并抑制了胰島素分泌有關(guān)[12]。血糖水平越高，對(duì)卵巢癌患者術(shù)后生命體征的影響越大，患者的預(yù)后就越差。CRP是機(jī)體炎癥、感染、損傷、創(chuàng)傷時(shí)由肝臟合成的血漿蛋白，在臨床上多用于判定炎性反應(yīng)程度，該蛋白可隨著炎癥的消退而迅速下降。CRP水平的上升還能夠?qū)е乱葝u素抵抗，對(duì)傷口的愈合產(chǎn)生不利影響[13]。皮質(zhì)醇是一種常見的應(yīng)激激素，受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，與機(jī)體免疫系統(tǒng)、炎癥、血壓都有密切關(guān)系，手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體釋放皮質(zhì)醇，降低機(jī)體對(duì)感染的抵抗力[14]。臨床護(hù)理路徑組術(shù)后48 h的Cor、CRP、Glu較術(shù)前有所上升，但較常規(guī)護(hù)理組上升的幅度更小，這可能與臨床護(hù)理路徑的實(shí)施優(yōu)化了一系列能夠加快患者術(shù)后康復(fù)、減少醫(yī)療性干預(yù)措施以及重視心理支持有關(guān)。

張玉華等[15]研究報(bào)道，臨床護(hù)理路徑能夠顯著減少婦科惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護(hù)理路徑表使護(hù)士每天按照既定內(nèi)容對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥能夠做到事先預(yù)防，提高護(hù)士對(duì)并發(fā)癥預(yù)防的警惕性。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。認(rèn)為臨床護(hù)理路徑的實(shí)施將護(hù)士每天工作的內(nèi)容具體化，能夠提高護(hù)理操作的規(guī)范性，有利于護(hù)士長實(shí)施質(zhì)量控制，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的順利實(shí)施。