慢性硬膜下血腫鉆孔引流術前后血清血小板反應蛋白1/2、神經元特異性烯醇化酶、S-100β水平及其臨床意義

薛亞飛, 景蕓蕓, 張玉富

(1. 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科, 陜西 西安, 710000;2. 陜西省西安市中心醫(yī)院 神經內科, 陜西 西安, 710000)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是好發(fā)于老年人的神經外科常見病，患者多有外傷病史，一般血腫形成需要3周以上，慢性血腫積聚在硬膜下腔，持續(xù)性壓迫可導致腦部供血障礙、腦萎縮及一系列相關癥狀[1]。手術治療是目前公認的治療CSDH最有效的手段，臨床首選鉆孔引流術，其手術成功率非常高，且操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高，但術后復發(fā)情況仍時有發(fā)生[2]。CSDH發(fā)生發(fā)展的病理生理機制至今尚無統(tǒng)一定論，較多學者認為血腫外膜新生血管形成、局部炎癥反應、血管受損、神經元損傷等與CSDH的發(fā)生發(fā)展有關[3]。本研究探討了慢性硬膜下血腫(CSDH)鉆孔引流術前后血清血小板反應蛋白1(TSP1)、血小板反應蛋白2(TSP2)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β水平及其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年6月本院收治的82例CSDH患者設為CSDH組，患者均經頭顱CT或MRI確診為CSDH, 均行鉆孔引流術，入院時Glasgow昏迷量表評分9～15分。排除標準: ① 存在手術禁忌; ② 近期有急慢性感染性疾病病史; ③ 合并嚴重基礎疾病或臟器器質性疾病。CSDH組男60例，女22例; 年齡47～75歲，平均(57.73±9.44)歲; 有外傷史63例; 病程25～153 d, 平均(65.29±10.36) d; 癥狀與體征為頭痛、頭暈62例，偏癱60例，精神失常、智力遲鈍29例，失語10例，癲癇發(fā)作1例，昏迷1例; 單側血腫80例，雙側血腫2例; CT表現(xiàn)為低密度55例，混合密度21例，等密度6例; 中線結構移位63例。另選取同期55名健康體檢者設為對照組，近期無急慢性感染性疾病，其中男39例，女16例; 年齡45～74歲，平均(58.06±9.57)歲。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。2組受試者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行鉆孔引流術，取側臥位，根據(jù)頭顱CT或MRI結果進行定位，以血腫最大平面中點略向后為鉆顱點，行全麻，術中給予吸氧和心電監(jiān)護，調整患者體位，使鉆顱點位于頭部最高點，以減少長時間手術對頸部的損傷，繞著骨孔處行弧形切口，切開頭皮和骨膜，暴露顱骨，用乳突牽開器撐開頭皮，用顱骨鉆鉆孔，骨孔直徑約1.5 cm, 電凝后“+”字切開硬腦膜和血腫外膜，放出暗紅色陳舊性積血，放置引流管，順著顱骨置入血腫腔約3 cm, 并用生理鹽水反復沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清，向血腫腔內注水排氣，骨孔處放置明膠海綿以止血，然后逐層縫合頭皮切口，引流管外連接無菌密閉引流袋。術后取頭低足高位，囑患者多飲水，保持引流通暢，注意避免過度引流，每天給予1 500 mL生理鹽水靜脈滴注，直至無血性液體流出，同時給予神經營養(yǎng)劑、抗感染治療等，術后2～5 d, 復查CT提示顱內無明顯積氣、積血，腦膨起良好后拔除引流管。

1.3 觀察指標

① 血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平: 采集CSDH組患者術前、術后7 d的空腹外周靜脈血5 mL和對照組體檢者空腹外周靜脈血5 mL, 靜置1 h, 3 000 轉/min速度離心10 min, 分離上清液，置于-80 ℃冰箱中保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平，試劑盒購于武漢博士德公司。② 腦損傷程度: 采用Glasgow昏迷量表評估患者的腦損傷程度，其中13～15分者納入輕度組, 9～12分者納入中度組[4]。③ 隨訪: 術后進行電話隨訪，患者術后3個月內復查頭顱CT，血腫復發(fā)或較術后加重，并伴有臨床癥狀，則判定為復發(fā)[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平比較

CSDH組血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平對比

TSP1: 血小板反應蛋白1; TSP2: 血小板反應蛋白2; NSE: 神經元特異性烯醇化酶。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 不同腦損傷程度的CSDH患者血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平比較

中度組血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平均高于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 不同腦損傷程度CSDH患者血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平比較

TSP1: 血小板反應蛋白1; TSP2: 血小板反應蛋白2; NSE: 神經元特異性烯醇化酶。與輕度組比較, *P<0.05。

2.3 CSDH患者手術前后血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平對比

CSDH患者術后7 d的血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 CSDH組患者手術前后血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平對比

TSP1: 血小板反應蛋白1; TSP2: 血小板反應蛋白2; NSE: 神經元特異性烯醇化酶。與術前比較, *P<0.05。

2.4 不同術后復發(fā)情況CSDH患者血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平比較

按照術后是否復發(fā)將CSDH組患者分為術后復發(fā)組與術后未復發(fā)組，術后復發(fā)組患者的血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平高于術后未復發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 不同復發(fā)情況CSDH患者血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平比較

TSP1: 血小板反應蛋白1; TSP2: 血小板反應蛋白2; NSE: 神經元特異性烯醇化酶。與術后復發(fā)組比較, *P<0.05。

2.5 CSDH患者手術前后血清TSP1、TSP2變化與NSE、S-100β變化的關系

CSDH患者鉆孔引流術前后血清TSP1變化與血清NSE、S-100β變化均呈正相關(r=0.423、0.389,P<0.05), CSDH患者鉆孔引流術前后血清TSP2變化與血清NSE、S-100β變化均呈正相關(r=0.418、0.392,P<0.05)。

3 討 論

CSDH是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，患者多于顱腦創(chuàng)傷3周以上開始出現(xiàn)頭暈、頭痛、神經功能障礙等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)智力障礙、失語、偏癱甚至昏迷[6]。CSDH患者頭部損傷往往較輕，血腫多具有包膜，出血源多為橋靜脈，出血速度緩慢，加之許多高齡患者存在一定程度的腦萎縮，顱腔容積的代償間隙較大，因而從受傷到發(fā)病持續(xù)的時間較長，出現(xiàn)臨床癥狀時血腫常較大[7-8]。CSDH患者出現(xiàn)顱內壓增高或腦壓迫癥狀、體征時，首選的治療手段為鉆孔引流術，值得重視的是患者術后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如血腫復發(fā)、顱內感染、腦脊液漏、癲癇等，但大多數(shù)患者治療效果較理想[9]。

基質金屬蛋白酶(MMPs)在細胞外基質的降解過程中發(fā)揮主要作用，幾乎可以降解細胞外基質中的各種蛋白成分，不僅參與人體正常生理過程，在炎癥反應、動脈粥樣硬化、中樞神經損傷等諸多病理過程中也有參與[10]。既往研究[11]表明，顯微鏡下觀察CSDH患者血腫外膜，確實發(fā)現(xiàn)較多新生的毛細血管、成纖維細胞、炎性細胞、鐵血黃素、纖維細胞，提示存在大量的新生血管; 同時，CSDH患者血腫外膜MMP-2、MMP-9的表達水平明顯高于硬腦膜，猜測MMP-2、MMP-9可能參與新生血管的形成。在病理狀態(tài)下, MMPs的表達受血小板反應蛋白(TSP)的調控，提示CSDH的發(fā)生發(fā)展可能與TSP有關[12]。TSP1和TSP2是一組結構和功能高度相關的調節(jié)型機制糖蛋白家族成員，主要由激活的內皮細胞、血小板、膠質細胞、神經元分泌, CSDH患者在病變區(qū)環(huán)境刺激的作用下, TSP1和TSP2表達水平明顯升高[13]。本研究結果顯示, CSDH組血清TSP1、TSP2水平均顯著高于對照組，輕度組患者血清TSP1、TSP2水平均顯著低于中度組患者, CSDH患者術后7 d血清TSP1、TSP2水平均顯著低于術前，術后復發(fā)患者血清TSP1、TSP2水平顯著高于未復發(fā)患者，提示CSDH患者腦損傷程度、術后是否復發(fā)與其血清TSP1、TSP2水平密切相關，鉆孔引流術有助于降低患者血清TSP1、TSP2水平。

NSE通常存在于神經細胞中，在神經細胞出現(xiàn)水腫、凋亡、壞死等損害時, NSE被釋放入血，因此血清NSE水平被認為是神經元損害的特異性標志，可反映神經元損害程度[14-15]。CSDH患者的腦組織長時間受壓迫，顱內壓增高，神經元細胞、神經內分泌細胞長期處于缺氧、缺血狀態(tài)，細胞出現(xiàn)崩解而釋放NSE，導致血清NSE水平升高[16]。S-100β存在于神經元細胞、周圍膠質細胞和中樞神經系統(tǒng)中，正常情況下是不能通過血腦屏障的，在血清中含量較少，顱腦損傷后，血腦屏障被破壞, S-100β迅速進入血液中，故S-100β是顱腦損傷較好的生物化學標志物[17-18]。本研究結果顯示, CSDH組血清NSE、S-100β水平均顯著高于對照組，輕度組血清NSE、S-100β水平均顯著低于中度組, CSDH患者術后7 d血清NSE、S-100β水平均顯著低于術前，術后復發(fā)者血清NSE、S-100β水平顯著高于未復發(fā)者，提示CSDH患者腦損傷程度、術后是否復發(fā)與其血清NSE、S-100β水平有關，鉆孔引流術有助于降低患者血清NSE、S-100β水平[19-20]。

綜上所述, CSDH患者血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平與腦損傷程度、術后復發(fā)密切相關，患者鉆孔引流術后血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平均降低，TSP1、TSP2、NSE、S-100β指標可作為監(jiān)測靶點輔助CSDH患者的手術治療。