日間手術(shù)安全嗎

劉小南

日間手術(shù)（ambulatory surgery，day surgery）這一名詞，近年來(lái)得到社會(huì)越來(lái)越多的關(guān)注。它指的不是膽囊手術(shù)、闌尾炎手術(shù)等某種具體的手術(shù)，而是指針對(duì)具體手術(shù)的一種新的圍手術(shù)期管理理念。

日間手術(shù)，一日之內(nèi)入院、出院

按國(guó)際通用定義，日間手術(shù)指“病人在同一工作日完成手術(shù)或操作并出院的，不包括那些在診所或門(mén)診進(jìn)行的手術(shù)或操作”。在中國(guó)，日間手術(shù)定義為“病人在一日（24小時(shí)）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，不含門(mén)診手術(shù)、急診手術(shù)，特殊病例可延長(zhǎng)住院時(shí)間但不超過(guò)48小時(shí)”。雖然定義上有細(xì)微區(qū)別，但共同點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)讓病人能夠在較短的時(shí)間內(nèi)（一般在24小時(shí)以內(nèi)）完成手術(shù)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，并安全離院。

20世紀(jì)初日間手術(shù)誕生于蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院，由當(dāng)時(shí)的小兒外科醫(yī)生James Nicoll首創(chuàng)。Nicoll醫(yī)生采用這一形式完成了大量疝氣、包莖、乳突病變、腭裂等兒科手術(shù)，并將這一經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、發(fā)表在1909年出版的《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上。由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療技術(shù)有限，此后日間手術(shù)幾乎沒(méi)有任何進(jìn)展。直至20世紀(jì)50年代日間手術(shù)又在世界各地零星開(kāi)展，60年代后在美國(guó)率先發(fā)展成熟，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織形式上也出現(xiàn)了變化，即出現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立的日間手術(shù)單元、獨(dú)立于醫(yī)院的日間手術(shù)中心。在隨后的20年，日間手術(shù)在歐美等西方國(guó)家迅猛發(fā)展。目前美英日間手術(shù)開(kāi)展比例己超過(guò)80%，領(lǐng)先于各國(guó)。

在我國(guó)，日間手術(shù)以港澳臺(tái)開(kāi)展得最好，截至2003年香港地區(qū)日間手術(shù)開(kāi)展比例就己達(dá)42.5%。內(nèi)地在20世紀(jì)90年代始于武漢兒童醫(yī)院，同時(shí)是在小兒外科方面自發(fā)地出現(xiàn)日間手術(shù)的探索。2007年上海成立了內(nèi)地第一家日間手術(shù)中心。目前國(guó)內(nèi)日間手術(shù)開(kāi)展較好的醫(yī)院主要集中在北京、上海、成都等地，日間手術(shù)比例最高可占醫(yī)院手術(shù)量的40%以上。

日間手術(shù)對(duì)患者有什么好處

在歐美的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)顯示，日間手術(shù)得到了患者、醫(yī)院、政府等社會(huì)各界的認(rèn)可。對(duì)患者而言，日間手術(shù)能夠提供個(gè)性化護(hù)理，術(shù)后不過(guò)夜即出院，病人可以快速回歸熟悉的家庭環(huán)境，更利于康復(fù)，也避免了因環(huán)境變化導(dǎo)致的心理不適。尤其對(duì)兒童而言，日間手術(shù)縮短了兒童與父母分開(kāi)的時(shí)間，減輕了患兒的焦慮，也有助于康復(fù)。同時(shí)相關(guān)研究證實(shí)，日間手術(shù)縮短了住院時(shí)間，院內(nèi)交叉感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率也得以下降。

醫(yī)院則提高了醫(yī)院人員與設(shè)施的利用效率，節(jié)約了醫(yī)療成本；也幫助政府或醫(yī)保等醫(yī)療服務(wù)支付方減輕了壓力。

術(shù)后當(dāng)天就回家為什么很安全

日間手術(shù)效率高、周轉(zhuǎn)快，患者在院時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，術(shù)后在院觀察時(shí)間更短，因此日間手術(shù)術(shù)后管理，一定程度等同于日間手術(shù)出院后管理。

雖然日間手術(shù)講求高質(zhì)量，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，但也無(wú)法完全避免。而這些潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不可能在術(shù)后在院期間得到完全的觀察與處理。目前日間手術(shù)出院后管理主要有兩種方式。

第一種方式，由實(shí)施日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行術(shù)后隨訪管理，包括遠(yuǎn)程電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)工具隨訪，以及讓患者回院復(fù)診等方式；第二種方式，將患者手術(shù)相關(guān)信息轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)診所等，基層醫(yī)院按照所實(shí)施的手術(shù)類型要求，來(lái)具體實(shí)施術(shù)后管理、觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)的情況進(jìn)行早期干預(yù)處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)回上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處置。

無(wú)論采用哪種方式，均要求日間手術(shù)患者在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)必須處于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)監(jiān)護(hù)之下，定期聯(lián)系，以確保降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能夠及時(shí)干預(yù)、指導(dǎo)處理，促進(jìn)早期康復(fù)。同時(shí)也鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)發(fā)現(xiàn)不良事件，積極與醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)聯(lián)系，以便能夠及早干預(yù)。

日間手術(shù)出院后管理所涵蓋的具體措施視具體實(shí)施的手術(shù)而定，但一般包括以下幾個(gè)方面。首先是生命體征的監(jiān)護(hù)，如體溫、血壓、脈搏、疼痛等管理；其次是術(shù)后胃腸道癥狀，如術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防；第三是切口并發(fā)癥的防治，如切口感染、切口裂開(kāi)等；第四是心腦血管意外、靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的預(yù)防；第五是術(shù)后康復(fù)情況。其他還包括各類手術(shù)特有的并發(fā)癥類型，如體溫升高可能有感染，包括肺部感染、切口感染、泌尿系感染等各種可能。因此一旦發(fā)生有必要詳細(xì)排查。

對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，提高手術(shù)質(zhì)量是首要的，強(qiáng)化術(shù)后醫(yī)患聯(lián)系、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的可疑征象是關(guān)鍵。

哪些手術(shù)適合做日間手術(shù)

能夠采用日間手術(shù)模式開(kāi)展的手術(shù)，一般遵循以下原則：首先手術(shù)質(zhì)量能夠保障病人的安全，即圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低；其次術(shù)后治療效果滿意，疾病得到有效的控制；第三是術(shù)后短期內(nèi)病人能恢復(fù)正常進(jìn)食能力，術(shù)后疼痛及惡心嘔吐等癥狀能得到很好的控制等。

在符合上述原則的前提下，理論上所有手術(shù)均有可能按日間手術(shù)的模式開(kāi)展。常見(jiàn)的如普外科的疝手術(shù)、肛腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊手術(shù)、甲狀腺與乳腺良性疾病手術(shù)等均可做日間手術(shù)。因此，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，日間手術(shù)的探索均先始于小兒外科也是有其必然性的。

以空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院為例，2010年普外科先后開(kāi)展了腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、肛周疾病手術(shù)、乳腺手術(shù)、膽囊切除術(shù)、腹腔鏡探查術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、腹壁疝修補(bǔ)術(shù)等十余種日間手術(shù)。目前眼科、耳鼻喉科、骨科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、心臟內(nèi)科等開(kāi)展了日間手術(shù)。截至2018年，累計(jì)已經(jīng)開(kāi)展日間手術(shù)術(shù)式50余種，年開(kāi)展日間手術(shù)8000余例，占全院擇期手術(shù)比例達(dá)10%。

目前國(guó)內(nèi)日間手術(shù)開(kāi)展較好的醫(yī)院各有特點(diǎn)。如上海仁濟(jì)醫(yī)院可提供“值機(jī)”式日間手術(shù)預(yù)約管理，AI智能院外隨訪系統(tǒng)等信息技術(shù)服務(wù)。四川華西醫(yī)院提供的“集中收治，集中管理”模式比較成熟和規(guī)范。湖南湘雅醫(yī)院于2014年開(kāi)放當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的綜合性日間手術(shù)中心，開(kāi)展病種多，管理規(guī)范成熟。