如何預(yù)防藥物性腎損害？

王志忠

有些藥物性腎損害發(fā)病隱匿，許多人不知道應(yīng)該如何預(yù)防，也不了解治療的方法，容易造成不可挽回的損失。國內(nèi)外有報道，有15. 1～18.3%的急性腎衰與藥物損害有關(guān)。了解藥物性腎損害的臨床特點(diǎn)，及時采取預(yù)防和處理措施，對于減少腎損害的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

一、常見藥物性腎損害的原因和類型

藥物性腎損害比較常見，引起腎損害的藥物品種多，其臨床表現(xiàn)分三類：急性腎損害出現(xiàn)于用藥后7天內(nèi)，多為可逆性，應(yīng)及時治療，預(yù)防損傷加重或發(fā)展為不可逆的損害；亞急性腎損害出現(xiàn)于用藥后8～90天，應(yīng)積極治療；慢性腎損害見于用藥后>90天，損傷未能治愈，可導(dǎo)致慢性腎功能不全。出現(xiàn)腎損害的常見原因如下：

（一）患者自身易感因素：患者自身的一些潛在特征使其易受藥物的影響，如老年患者各臟器功能的進(jìn)行性衰退，小兒器官發(fā)育的不成熟，使之對于藥物的吸收、分布、代謝、排泄降低，容易造成藥物蓄積致病。

（二）慢性病患者：多種慢性病并存患者（糖尿病、高血壓、危重病等），可能已有不同程度的腎損害或代償功能差，若不慎加用具有腎損害的藥物，難免造成更大、更嚴(yán)重的傷害。

（三）多藥聯(lián)合治療：有些藥物的聯(lián)合用藥可能會導(dǎo)致協(xié)同腎毒性，是增加藥物腎毒性的重要危險因素。有大型研究發(fā)現(xiàn)，在相同的人群中，每給患者增加一種腎毒性藥物，其發(fā)生急性腎損傷（AKI）的幾率增加 53%。

（四）藥物本身具有腎毒性，或引起電解質(zhì)紊亂等方式致病。

（五）腎臟本身容易受損：腎臟結(jié)構(gòu)、代謝及功能復(fù)雜，尤其是腎小管上皮細(xì)胞，具有較高的代謝活性和相對低氧的微環(huán)境，容易發(fā)生藥物性損傷。

二、診斷腎損害應(yīng)注意一些情況

（一）依據(jù)事實(shí)，藥物暴露先于腎損傷，下結(jié)論要慎重。

（二）對于懷疑引起腎損害的藥物，要具有作用機(jī)制、代謝和免疫原性的生物學(xué)的可靠性。

（三）有藥物暴露期間完整的數(shù)據(jù)，考慮伴隨風(fēng)險和其他腎毒性制劑的暴露。

（四）歸因藥物與臨床表現(xiàn)之間關(guān)系的強(qiáng)度應(yīng)依據(jù)藥物暴露持續(xù)時間，滿足主要和次要標(biāo)準(zhǔn)的程度。

三、藥物性腎損害的預(yù)防原則

（一）認(rèn)清潛在腎毒性藥物和增加腎毒易感性的風(fēng)險因素。

（二）避免或停止使用腎毒性藥物。

（三）對必須使用腎毒性藥物者，應(yīng)根據(jù)腎功能精確調(diào)節(jié)藥物劑量。

（四）對使用容易產(chǎn)生結(jié)晶或影響血容量的藥物時，要小心并充分水化，保證一定時間內(nèi)腎臟高灌注、高尿流速和尿量。

（五）早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥和綜合性治療，爭取良好的治療效果。遵醫(yī)囑選用抗氧化劑，如丙氨酸、硒、丙泊酚等，以便通過清除氧自由基發(fā)揮腎保護(hù)作用。一旦發(fā)生腎損害或AKI，應(yīng)及時干預(yù)治療，嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療，必要時血液透析，糾正危險因素。

四、個體化、針對性預(yù)防藥物性腎損害

每種藥物導(dǎo)致腎損害的機(jī)理和方式不同，預(yù)防方法也各有其道，應(yīng)掌握藥物的作用與副作用，全面了解評估患者易感性，個體化用藥，防止腎損害或意外情況發(fā)生。

（一）常規(guī)應(yīng)用抗癌藥物：一些藥物具有腎毒性，但患者病情亟待使用時，應(yīng)根據(jù)患者的病情和風(fēng)險因素，酌情降低劑量和給藥頻次，減少腎損害風(fēng)險；對化療藥聯(lián)合應(yīng)用者，避免同時使用具有腎毒性的藥物；用藥前，注意高血容量，充分水化，及時糾正酸堿平衡和離子成分的補(bǔ)充，給藥期間保證尿量100～150ml/h。防止代謝物在尿流速緩慢和低pH值環(huán)境下析出結(jié)晶或其他腎損害因素致病。

（二）減少應(yīng)用具有腎毒性抗生素：對腎功能有損害的抗生素，盡可能避免使用。對必須使用的具有腎毒性的抗生素，要掌握各種抗生素的抗菌譜和適應(yīng)癥，也要了解抗生素的副作用，要注意血藥濃度及用藥時間，并監(jiān)測尿常規(guī)及β 2微球蛋白、α1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血肌酐、血尿素氮 、肌酐清除率等，及時發(fā)現(xiàn)早期腎損傷和損傷程度及腎功能，同時向患者說明。一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腎損害應(yīng)及時停藥，或改用其他抗生素。老年患者腎功能多有減退 ， 更應(yīng)盡量邀免使用腎毒性抗生素，必須使用者可酌情減量或延長用藥間隔。血容量不足及電解質(zhì)紊亂時容易加重抗生素的腎毒性，應(yīng)及時糾正。對患有腎臟病或腎功能不全的患者，更要謹(jǐn)慎選擇用藥，防止加重腎臟損害。

（三）非甾體抗炎藥：這種腎損害通常是短暫的，有時可能會因少尿、電解質(zhì)異常而復(fù)雜化。為了防止非甾體抗炎藥誘導(dǎo)AKI，應(yīng)確?；颊哂凶銐虻难軆?nèi)容量，考慮使用最低有效劑量，并避免同時使用其他腎毒性藥物。

（四）造影劑：隨著CT增強(qiáng)檢查、動脈造影和動脈介入治療等影像學(xué)診斷及治療的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，預(yù)防造影劑腎損害的工作更加重要。臨床檢查需要使用造影劑時，避免兩周內(nèi)反復(fù)使用，盡可能暫時停用有潛在腎毒性的其他藥物，在造影劑暴露前3～12小時加強(qiáng)水化療法，增多飲水量，必要時遵醫(yī)囑于暴露后持續(xù)輸液6～24小時，可通過補(bǔ)充血容量來增加腎血流量和改善腎臟灌注，稀釋造影劑濃度，并及時排出造影劑，防止腎損害。

（五）中藥腎毒性預(yù)防：一些中藥有一定的腎損害，自20世紀(jì)90年代，國內(nèi)報道了服用關(guān)木通、青木香等中藥后出現(xiàn)馬兜鈴酸腎損害，引起了人們對中藥具有腎毒性的高度重視，消除了“中藥無毒”的片面觀，我們要科學(xué)地看待和應(yīng)用中藥：其一辨證論治與配伍施治，規(guī)避中藥毒性風(fēng)險。其二規(guī)范炮制方法，以控制中藥質(zhì)量；某些中藥炮制方法不同，其藥性千差萬別。其三重視中藥產(chǎn)地：有些中藥產(chǎn)地或生長環(huán)境不同，其藥性有很在差別，關(guān)木通就是一個很好的例子。因此，我們要在繼承傳統(tǒng)中藥的安全用藥方法的同時，吸納現(xiàn)代中藥學(xué)研究成果和經(jīng)驗，做到合理用藥，避免或減少中藥致腎損害的發(fā)生。

總之，我們要了解患者與藥物有關(guān)的危險因素，要避免使用腎毒性藥物；對病情需要，或已經(jīng)接受了腎毒性藥物治療的患者，應(yīng)定期監(jiān)測早期腎損傷指標(biāo)、腎功能，評估腎損害和腎功能，并輔以糾正危險因素，改善預(yù)后。