膜部室間隔缺損封堵術(shù)后完全性左束支傳導(dǎo)阻滯治療效果分析

陳軼維 趙文婥 王順民 杜欣為 吉 煒 朱荻綺 陳麗君 張志芳 李 奮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心臟中心（上海 200127）

膜部室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是兒童最常見的先天性心臟病之一，介入封堵治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)師及患者的青睞[1-2]。2018 年中國共開展VSD 介入手術(shù)4 988例，絕大部分為兒童病例[3]。對于VSD 介入治療，術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥即為心律失常，包括房室傳導(dǎo)阻滯以及分支傳導(dǎo)阻滯。以往臨床醫(yī)師較多的將目光聚焦于VSD介入術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）的預(yù)防和治療，而對完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）的風(fēng)險和危害關(guān)注較少。以往認(rèn)為，CLBBB 僅延長了左心室電傳導(dǎo)時間，并不影響整體心率，對心功能不會造成較大影響。但隨著隨訪時間的延長和研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分膜部VSD 介入術(shù)后CLBBB患兒出現(xiàn)心力衰竭[4-6]，而對其發(fā)生心力衰竭的原因、治療方式及療效等問題也成為人們關(guān)注的焦點。本研究擬通過對18 例膜部VSD 介入封堵術(shù)后CLBBB 患兒接受不同治療以及預(yù)后的隨訪進行回顧分析，以探討上述問題。

1 臨床資料

收集2009 年2 月至2019 年6 月就診的膜部VSD介入封堵術(shù)后CLBBB病例18例，13例于上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受VSD 介入封堵術(shù)，5 例于外院接受手術(shù)。男性11 例，女性7 例；平均年齡5.69±2.33 歲（3 歲2 個月～10 歲5 個月）；隨訪時限為3 個月～10 年（表1）。所有患兒均通過病史回顧，明確曾接受膜部VSD介入封堵術(shù)，并在植入術(shù)后1～3天靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg/(kg·d)；術(shù)后不同時間點通過心電圖檢查明確存在CLBBB（圖1A）。患兒在首次就診接受臨床評估，包括詳細(xì)病史、體檢、胸部X線檢查、心電圖、超聲心動圖以及B型利鈉肽（type B natriuretic peptide，BNP）檢測等，之后根據(jù)不同病情接受治療并隨訪。

根據(jù)患兒就診時情況并經(jīng)患兒家屬知情同意后分為以下幾種治療方案：①藥物治療及密切隨訪。對于無明顯不適癥狀或體征，心功能評級（NYHA評級）I 級，心電圖QRS 波時限＜150 ms，心彩超評估示左心射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）>55%以及BNP 無異常者給予靜脈滴注甲潑尼龍2 mg/(kg·d) 1周，之后密切隨訪，監(jiān)測心功能。②手術(shù)取出VSD封堵裝置。對于靜脈滴注甲潑尼龍治療無效患兒選擇手術(shù)取出VSD封堵裝置。③心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）或左心室起搏治療。對于合并心力衰竭的患兒，在完善臨床評估后，給予藥物（地高辛、呋塞米、安體舒通、卡托普利）抗心衰治療至少3個月，符合指征者選擇CRT植入。其中1例患兒（例12）因經(jīng)濟原因選擇左室起搏治療。所有病例術(shù)后繼續(xù)給予抗心衰藥物支持。

表1 18例患兒治療前一般情況

圖1 例9 心電圖表現(xiàn)

所有患兒在出院后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月進行隨訪，之后若病情穩(wěn)定每年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、胸部X線、心電圖、超聲心動圖以及BNP檢測等，部分可配合的患兒接受6分鐘步行試驗檢查。

18例患兒中14例首診時無臨床癥狀、體征，心功能評級為I級，LVEF無異常。其中4例（例15～例18）接受靜脈滴注甲潑尼龍治療后CLBBB恢復(fù)；另10例無變化，這10例患兒中8例選擇密切隨訪觀察（例1～例8），其余2 例接受封堵器取出手術(shù)（例13、例14），術(shù)后2 例患兒均出現(xiàn)CAVB，給予靜脈滴注甲潑尼龍2 mg/(kg·d)以及磷酸肌酸鈉2 g/d治療，1周后1例恢復(fù)竇性心率，心電圖檢查呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（例13，圖2）；另1例治療10天后仍為CAVB，接受經(jīng)心內(nèi)膜雙腔起搏器植入術(shù)（例14）。

圖2 例13 患兒心電圖表現(xiàn)

18例患兒中另4例首診時已合并心臟衰竭（例9～例12），納差、乏力明顯，有心音低鈍、心界擴大、肝臟腫大、下肢浮腫等體征，心功能評級IV 級，心電圖QRS波寬>150 ms，心彩超提示LVEF＜35%，抗心衰治療6個月后癥狀均無明顯改善。3例（例9～例11）接受CRT植入治療（心內(nèi)膜植入心房、右室電極，心外膜植入左室電極，圖3），另1例（例12）行心外膜雙腔起搏器植入（左房感知，左室起搏，圖4）。所有患兒術(shù)后QRS波寬在左室起搏狀態(tài)下均＜150 ms（圖1B），并繼續(xù)接受地高辛、呋塞米、安體舒通、卡托普利、倍他樂克等藥物治療。目前2 例CRT植入以及1例左室起搏患兒存活，1 例CRT 植入患兒術(shù)后3 天因急性心臟衰竭合并肺部感染死亡（例10）。

除1 例患兒（例10）死亡外，其余17 例患兒接受3 個月至10 年隨訪，中位隨訪時間5 年，平均隨訪時間4.10±3.79 年。17 例患兒首、末次隨訪心功能評估、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic LVDD）值、六分鐘步行試驗距離（部分未進行）見表2。8 例密切隨訪患兒隨訪時間均在5 年及以上，末次隨訪臨床無心衰表現(xiàn)，心功能I 級，心電圖QRS 時限＜150 ms、心彩超示LVDD增大、LVEF>55%，BNP無異常，六分鐘步行試驗距離587.75±81.66 m，運動前后呼吸困難評分均＜2分。4例接受靜脈滴注甲潑尼龍治療后CLBBB恢復(fù)患兒隨訪3～6個月，心功能良好，各項指標(biāo)均在正常范圍，除例18患兒無法配合指令完成六分鐘步行試驗外，另3 例患兒六分鐘步行試驗距離540.33±25.79 m，運動前后呼吸困難評分均＜2分。

圖3 例9 患兒CRT 植入術(shù)后胸片表現(xiàn)

圖4 例12 患兒經(jīng)心外膜植入雙腔起搏器后胸片表現(xiàn)

表2 患兒隨訪評估情況

例13患兒隨訪1年心功能正常，末次隨訪心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心彩超提示LVDD 增大、LVEF>55%，BNP 無異常，六分鐘步行試驗距離512 m，運動前后呼吸困難評分均＜1分。例14患兒隨訪1 年，起搏設(shè)置DDDR模式，上限頻率130次/min，下限60 次/min，房室延隔150 m，程控提示大部分為心房感知，心室起搏，偶有心房起搏順序心室起搏。患兒臨床無癥狀及體征，心功能I級，心彩超示LVDD增大、LVEF>55%、三尖瓣輕度反流，BNP輕度升高（137 ng/fL），六分鐘步行試驗距離527 m，運動前后呼吸困難評分均＜1分。

2例接受CRT植入以及1例接受左室起搏治療患兒隨訪1～2年。術(shù)后1個月心功能、LVEF均和術(shù)前無明顯差異，LVDD、BNP較術(shù)前顯著下降。術(shù)后3個月、6個月、1年隨訪各項指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，末次隨訪LVEF均>45%、BNP無異常（表3）。例9患兒末次隨訪六分鐘步行試驗距離618 m，LVEF 50.4%，目前口服螺內(nèi)酯5 mg、倍他樂克1.5 mg/kg（圖5）。例11患兒末次隨訪六分鐘步行試驗距離487 m，LVEF 45.8%，目前繼續(xù)口服地高辛、呋塞米、安體舒通、卡托普利、倍他樂克抗心衰治療。例12患兒因無法配合指令六分鐘步行試驗無法完成，LVEF 47.3%，繼續(xù)藥物抗心衰治療。

圖5 例9 患兒超聲心動圖表現(xiàn)

表3 CRT植入及左室起搏患兒治療前與末次隨訪比較(±s)

表3 CRT植入及左室起搏患兒治療前與末次隨訪比較(±s)

2 討論

由房室束發(fā)出的左束支走形起點位于室間隔中上部靠近膜部室間隔底端，部分甚至可能就在膜部室間隔[7-8]。故在進行膜部VSD封堵時，無論是建軌操作、封堵器壓迫或者磨損都有可能引起左束支損傷并導(dǎo)致CLBBB 的發(fā)生，其機制與VSD 介入術(shù)后CAVB 發(fā)生類似[9]。過去通常認(rèn)為，CLBBB并不引起房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不受影響，左心室同樣可通過右束支、浦肯野纖維逆向激動左束支帶動左室收縮，或通過局部心肌電緊張電擴布激動左室心肌收縮左室，并不影響循環(huán)穩(wěn)定。而伴隨心室收縮同步化理論的發(fā)展和隨訪時間的推移，研究者發(fā)現(xiàn)CLBBB 所造成的心室傳導(dǎo)順序異常、左室心肌收縮順序異常，可造成左、右心室收縮失同步，左室、室間隔矛盾運動等一系列問題，最終可引發(fā)心力衰竭[10-11]。盡管這一理論還需要繼續(xù)研究論證，如為何并非所有CLBBB 患者都出現(xiàn)心臟衰竭，如何通過現(xiàn)有檢查手段有效發(fā)現(xiàn)心室收縮失同步并評判嚴(yán)重程度等等，但對于已經(jīng)發(fā)生的CLBBB 采用何種方式治療是擺在所有臨床醫(yī)師面前的問題。

從本研究來看，對于術(shù)后早期出現(xiàn)CLBBB 的患兒，給予糖皮質(zhì)激素治療主要是基于左束支手術(shù)中操作以及封堵器影響存在炎癥、水腫的推測。基于以往VSD介入封堵后CAVB的經(jīng)驗和報道，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能降低心臟傳導(dǎo)細(xì)胞炎癥水平并改善水腫[9]。本研究中4例患兒在術(shù)后1～4天出現(xiàn)CLBBB，在接受1周的靜脈滴注甲潑尼龍治療后，CLBBB 得到恢復(fù)可能就是這個原因。不過考慮這組患兒隨訪時間最長只有6 個月，以后是否會再次出現(xiàn)CLBBB 仍需要長期追蹤觀察。能夠總結(jié)的經(jīng)驗是，對于VSD介入術(shù)后患兒，術(shù)后1 周內(nèi)接受嚴(yán)密的臨床觀察包括心電圖檢查十分必要。本研究中例14、例18均在術(shù)后第4天出現(xiàn)CLBBB，而在術(shù)后第3天心電圖仍無異常。術(shù)后嚴(yán)密的心電圖檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，利于臨床及早進行干預(yù)。

本研究中對于就診時已合并心力衰竭的4 例患兒，治療主要依據(jù)近年來的心力衰竭治療指南[12-13]。CRT在成人心力衰竭患者中的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，以往受限于臨床經(jīng)驗和植入血管條件而在兒科極少見報道。本研究中通過鑲嵌式手段，將CRT 右房、右室電極經(jīng)心內(nèi)膜植入，左室電極經(jīng)心外膜植入，避免了兒童冠狀竇較小、左室電極植入后可能堵塞冠狀竇回流的風(fēng)險，同時避免了完全心外膜植入需要大切口開胸且無法兼顧電極長度的弊端，為兒童CRT的植入術(shù)式進行了有益的探索。從術(shù)后效果來看，存活的2 例患兒無論是心功能恢復(fù)、心室縮小均達到一定效果，這也驗證了這一手術(shù)方案對于兒童患者的有效性。對于死亡患兒，其心力衰竭病程已有近5年（另3例患兒發(fā)生心力衰竭病程均在2～3 年），心肌可能已發(fā)生不可逆重構(gòu)，術(shù)前心功能狀態(tài)極差，盡管勉強接受CRT植入，但手術(shù)本身對于心功能的打擊已超越患兒的承受極限。此外，患兒術(shù)后若給予體外膜肺氧合支持可能可以更好地幫助心功能穩(wěn)定及恢復(fù)，這是值得探究的課題。

CRT的治療理念在于恢復(fù)心室同步化收縮，通過雙腔起搏器進行心房感知、左室起搏，程控調(diào)整得當(dāng)?shù)脑捯材芷鸬酵瑯拥淖饔肹14]。例12 患兒3 歲7 個月，體質(zhì)量14 kg，在充分告知病情和所有可行性治療方案及風(fēng)險的基礎(chǔ)上，尊重家屬選擇，進行全心外膜雙腔起搏器植入，通過左3～4 肋切口，植入一枚雙腔起搏器，電極分別固定于左心房、左心室。通過對患兒術(shù)前心電圖的仔細(xì)研判，設(shè)置起搏器房室延隔70 ms，在患兒平均心率130次/min，心電圖PR間期110 ms的基礎(chǔ)上達到了左室起搏的效果。術(shù)后通過藥物支持，降低心室率，同時根據(jù)患兒PR 間期的變化動態(tài)調(diào)整起搏器房室延隔時間。在術(shù)后1 年的隨訪中，程控提示患兒左室起搏占總心搏比例為92.7%，大部分時間達到了CRT的效果，患兒心功能的恢復(fù)情況也驗證了手術(shù)的效果。

術(shù)后的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對于心力衰竭患兒度過術(shù)后急性期尤為重要。兒童不是縮小版的成人，對于疼痛的耐受、醫(yī)學(xué)治療的恐懼等都無法和成人相比較。在4例患兒中，前2例在術(shù)后均出現(xiàn)過因疼痛、緊張、恐懼等因素引起竇性心動過速，最終超越CRT起搏上限的情況，導(dǎo)致CRT 失效。鎮(zhèn)痛藥物的合理使用、床旁的心理疏導(dǎo)、父母的陪伴都能有效降低這一情況的發(fā)生率。而在后2 例患兒的治療過程中，以上經(jīng)驗和措施幫助患兒更穩(wěn)妥的恢復(fù)健康。

由于本研究為回顧性分析，故例1 至例8 均為以往在我院接受VSD介入手術(shù)的患兒。通過近5～10年的隨訪，這8例患兒盡管CLBBB從未進行治療，但心功能仍保持良好，LVEF、BNP 均無異常，僅LVDD 有增大。分析其未發(fā)生心力衰竭的原因，可能與這部分患兒的QRS時限均延長不明顯（＜150 ms），心室收縮不同步與室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào)問題不如QRS>150 ms者嚴(yán)重。當(dāng)然同樣可能是因為隨訪時間仍不夠，畢竟這部分患兒的LVDD較同年齡正常兒童有增大，未來是否會發(fā)生心力衰竭仍需要隨訪觀察。

心功能正常但選擇接受手術(shù)取出封堵器的2 例患兒，例13 為VSD 介入封堵術(shù)后6 個月隨訪時發(fā)現(xiàn)CLBBB，靜脈滴注甲潑尼龍1周后無改善即接受手術(shù)取出封堵器。距離封堵器植入時間相對較短，術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器與室間隔黏連情況尚可，通過介入裝置完整從右室面回收封堵器。盡管術(shù)后1周內(nèi)為CAVB，但經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療后CAVB恢復(fù)。類似個案包括VSD介入后CAVB取出封堵器后恢復(fù)情況同樣有報道，恢復(fù)者均為接受VSD介入手術(shù)1年內(nèi)取出封堵器。例14接受介入封堵手術(shù)已有4 年，術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器與室間隔組織黏連嚴(yán)重，分離封堵器時對室間隔損傷較大，術(shù)后CAVB狀態(tài)在10天仍未恢復(fù)，考慮手術(shù)創(chuàng)傷已造成房室束完全破壞，最終植入雙腔起搏器解除CAVB狀態(tài)。對于類似CLBBB 者可充分告知家屬病情預(yù)后及可能風(fēng)險，在VSD介入術(shù)后1年內(nèi)選擇取出封堵器獲益將大于風(fēng)險；對于已接受介入封堵超過1年的患兒，手術(shù)取出封堵器的同時引起CAVB 風(fēng)險極大，若家屬選擇此種手術(shù)方案，是否在術(shù)中直接植入起搏器并進行左室起搏或左室備用起搏是更合適的方案值得進一步研究。

無論何種治療方案均有其風(fēng)險和獲益，對于不同年齡、不同情況的患兒應(yīng)選擇個體化治療措施。隨著對于VSD 介入治療指征把握越發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后密切隨訪，對于降低CLBBB的發(fā)生率，改善CLBBB的預(yù)后將會有提高。同時，越來越多的新型封堵器的問世如生物可降解封堵器等，可能將從根本上在改變目前VSD 介入術(shù)后各類傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，本文回顧分析近10 年隨訪治療的18 例膜周VSD介入封堵術(shù)后CLBBB患兒的臨床資料，總結(jié)包括密切隨訪、取出封堵器、CRT治療、左室起搏等不同治療方案的預(yù)后效果，為未來臨床更好的應(yīng)對類似患兒提供臨床經(jīng)驗。但因本文例數(shù)較少，部分患兒隨訪時間短，需要今后更長的時間、更多的跟蹤隨訪進行補充。