肝膽管結(jié)石病膽腸吻合術(shù)應(yīng)用專家共識(2019版)解讀

陳志宇 別平

肝膽管結(jié)石病是一種具有鮮明地域特點(diǎn)，病因不明，復(fù)雜多變的良性膽道疾病[1-3]。雖然是一種良性疾病，但手術(shù)難度大，治愈率低，往往需反復(fù)多次手術(shù)，病程晚期繼發(fā)膽汁性肝硬化甚至肝內(nèi)膽管癌，被稱為“良性疾病，惡性預(yù)后[4]”。1963年，黃志強(qiáng)院士創(chuàng)建國內(nèi)第一個(gè)肝膽外科中心，救治了一大批肝膽管結(jié)石病病人。黃老提出的“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的十六字原則，時(shí)至今日，仍然是肝膽管結(jié)石病的治療原則[5-6]。其中，膽腸吻合術(shù)作為治療原則中“通暢引流”的重要手段，極大地提高了肝膽管結(jié)石病的外科治療成功率。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膽腸吻合術(shù)作為肝膽外科的常見、基礎(chǔ)的手術(shù)方式，得到了極大的普及。然而，在臨床實(shí)踐中，膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確，膽腸吻合術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)認(rèn)識不到位[7]，嚴(yán)重影響了肝膽管結(jié)石病的治療效果。肝膽管結(jié)石病膽腸吻合術(shù)應(yīng)用專家共識(2019版)首次規(guī)范膽腸吻合術(shù)在肝膽管結(jié)石病中的運(yùn)用，具有很高的臨床指導(dǎo)意義[8]。

一、手術(shù)方式的歷史變遷

外科學(xué)的發(fā)展總是在不斷嘗試，失敗，改進(jìn)中前行的，任何的進(jìn)步背后，都浸透著無數(shù)病人的痛苦乃至生命，膽腸吻合術(shù)的發(fā)展也不例外。最初的膽囊與空腸、十二指腸、胃吻合，由于引流不暢被棄用；膽管十二指腸吻合，雖然解決了引流通暢的問題，卻忽略了食物返流所致嚴(yán)重膽管炎的弊端從而被棄用。直到1944年，Allen將胃腸Roux-en-Y吻合方法應(yīng)用于膽管-空腸吻合，不僅容易實(shí)現(xiàn)高位膽管空腸吻合，引流通暢，而且解決了術(shù)后嚴(yán)重返流性膽管炎的問題。目前，膽腸Roux-en-Y吻合是肝膽管結(jié)石病膽腸吻合術(shù)最經(jīng)典、常用的手術(shù)方式[9]。在此后的 Warren式膽腸吻合術(shù)仍存在返流的風(fēng)險(xiǎn)而被棄用。梁力建教授在Warren手術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了改良膽管空腸襻式吻合術(shù)，即能維持空腸神經(jīng)電生理的傳導(dǎo)，又解決了返流性膽管炎的問題。然而，我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果在操作細(xì)節(jié)上處理不當(dāng)，改良的Warren膽腸吻合存在術(shù)后再通，返流性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。我們自2018年以來，已經(jīng)處理了3例外院行改良Warren膽腸吻合后上行腸袢再通，返流性膽管炎的病例(圖1)。均采取拆除原Warren上行腸袢，改行膽腸Roux-en-Y吻合解決，術(shù)后隨訪效果良好。

圖1 改良Warren術(shù)后再通的上行腸袢

該共識首次明確了肝膽管結(jié)石病行膽腸吻合術(shù)的兩個(gè)目的，針對膽汁流向消化道的異常，通過膽腸吻合建立一個(gè)合理的通道引流膽汁；針對消化液到膽道的異常，如胰液、腸液返流，通過膽腸吻合規(guī)避以上情況，防止返流性膽管炎及遠(yuǎn)期癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

二、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

肝膽管結(jié)石病行膽腸吻合，必須在狹窄、梗阻解除的前提下實(shí)施，不能將膽腸吻合術(shù)作為排石通道。否則，既無法達(dá)到膽腸吻合建立合理膽汁流出道的目的，反而增加腸液返流至狹窄的肝內(nèi)膽管，造成無法控制的膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。如有1例病人在院外行3次膽腸吻合術(shù)，但每次均未解決膽道狹窄的問題，僅依靠T管進(jìn)行物理支撐，當(dāng)拔除T管以后，病人的膽管炎癥狀就會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。我們通過解剖性殘余左半肝切除，在肝內(nèi)尋找到相對正常的右前、右后膽管開口，解除了肝門部膽管狹窄，此時(shí)再進(jìn)行膽腸吻合術(shù)即可獲得很好的效果(圖2)。

圖2 原膽腸吻合口狹窄，行殘余左半肝切除，在肝內(nèi)尋找到相對正常的膽管開口

另外，Oddi括約肌功能的保護(hù)是任何一個(gè)膽道外科醫(yī)生需要引起重視的[10-11]。當(dāng)Oddi括約肌功能正常，又不存在膽管囊狀擴(kuò)張或狹窄無法修復(fù)的情況下，即使可能有殘余結(jié)石，也必須防止將膽腸吻合術(shù)作為一個(gè)排石的通道而盲目實(shí)施。

有肝膽管結(jié)石病行膽腸吻合術(shù)的相對禁忌證，合并重度肝臟萎縮增生復(fù)合征，肝門嚴(yán)重轉(zhuǎn)位或肝門區(qū)膽管纖維化、狹窄會(huì)導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜性極度增加，術(shù)中出血，膽道損傷、血管損傷的概率增加[12]，建議在專門的肝膽外科中心完成。在極端情況下，肝膽管結(jié)石病人會(huì)出現(xiàn)肝臟Ⅱ～Ⅷ段均萎縮，而I段增生明顯，代償整個(gè)肝臟功能的情況(圖3)。我科曾于2005年實(shí)施了世界上首例僅保留尾狀葉的肝臟次全切除術(shù)[13]。該類病人由于膽道引流與病人體位等原因，導(dǎo)致膽腸吻合術(shù)后返流性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)很高，故不推薦實(shí)施膽腸吻合。

圖3 僅保留尾狀葉的肝臟次全切除術(shù)，需慎行膽腸吻合術(shù)，以防止返流性膽管炎

三、術(shù)前評估與準(zhǔn)備

一切導(dǎo)致外科不良結(jié)局的根源在于其不確定性，人類的感知功能、思維決策，以及動(dòng)作的精細(xì)準(zhǔn)確都有極限，這些都是在現(xiàn)代外科實(shí)踐中不確定性的來源。因此，我們需要通過多種技術(shù)手段的聯(lián)合運(yùn)用，突破人類自身的極限，不斷增加外科技術(shù)的確定性。

隨著精準(zhǔn)肝膽外科范式的推廣應(yīng)用，包括但不僅限于計(jì)算機(jī)三維重建可以幫助我們從各個(gè)角度來認(rèn)識真實(shí)的病變部位及其與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，以及手術(shù)的安全性高低。提升了外科決策和干預(yù)過程的確定性和預(yù)見性，顯著提高了肝膽管結(jié)石病的手術(shù)療效[13-17]。

四、膽腸吻合術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

膽腸吻合術(shù)雖然是一項(xiàng)基本的技術(shù)，卻仍有很多技術(shù)細(xì)節(jié)值得注意。如果沒有注意到，輕則造成膽腸吻合口狹窄等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，重則導(dǎo)致手術(shù)失敗，需要再次手術(shù)干預(yù)[18]。

1.腸袢：首先，在準(zhǔn)備Roux-en-Y腸袢的時(shí)候，一定要確定正確的腸袢，以及規(guī)范的長度及上提方式。近年來我們中心已經(jīng)處理了多起外院行膽腸吻合術(shù)，卻錯(cuò)將回腸上提行膽腸吻合的病例。腸系膜下靜脈、屈氏韌帶是確定空腸上段的可靠標(biāo)志。其次，提倡盡量在結(jié)腸后行膽腸吻合，可以使得膽汁在進(jìn)入腸袢以后的流出道盡可能通暢，避免Y形腸袢內(nèi)膽汁淤滯導(dǎo)致的結(jié)石形成(圖4)。第三，膽道是一個(gè)很脆弱的器官，炎癥、瘢痕或缺血壞死膽管組織均可能導(dǎo)致吻合口漏、狹窄[19]。因此，膽腸吻合之前使用精細(xì)剪，而不是電刀修剪膽管壁至血運(yùn)良好是吻合成功的關(guān)鍵之一。在這一點(diǎn)上，腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)尤其值得注意。

圖4 結(jié)腸前膽腸吻合，術(shù)后Y型腸袢內(nèi)膽汁淤積，結(jié)石形成

2.縫合材料：膽道手術(shù)縫合時(shí)一般建議使用人工合成的長效單股可吸收聚對二氧環(huán)己酮縫線(如PDS Ⅱ)，根據(jù)膽管直徑選擇4-0至6-0縫線[20]。

3.T管：T管放置是一個(gè)爭議很大的話題，隨著肝膽外科醫(yī)生對膽道的病理生理學(xué)特征有了更加深入的認(rèn)識，以及外科技術(shù)、材料的不斷發(fā)展，其適應(yīng)證、應(yīng)用方式在近年來發(fā)生了一些改變。過去強(qiáng)調(diào)T管的“支撐”作用，希望用物理的方式保持膽道的通暢性。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，放置時(shí)間長的T管會(huì)導(dǎo)致周圍膽管壁纖維瘢痕增生，產(chǎn)生大量膽色素性結(jié)石，因此當(dāng)T管拔除以后，結(jié)石復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)膽管炎癥狀[21]。隨著手術(shù)技術(shù)、縫合材料等進(jìn)步，我們可以通過滿意的膽腸吻合來達(dá)到良好的遠(yuǎn)期療效，而無需T管的“支撐”作用。目前，T管在肝膽管結(jié)石膽腸吻合術(shù)中的作用主要體現(xiàn)為：(1)預(yù)留將來取石的通道；(2)吻合口細(xì)，炎癥重，起早期引流、膽道減壓的作用。T管的拔除時(shí)間，也是一個(gè)有趣的問題。既往的觀念認(rèn)為2～4周以后即可拔除[22]，但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，由于肝膽管結(jié)石病人的營養(yǎng)狀況普遍較差，常伴隨白蛋白水平低等特點(diǎn)，過早拔除T管，或通過T管竇道取石有較大風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)竇道破裂。因此，2019版專家共識建議T管放置時(shí)間延長至術(shù)后2～3個(gè)月。我們認(rèn)為，這是一個(gè)非常符合目前國內(nèi)臨床實(shí)際的建議。

五、膽腸再吻合

近年來，肝膽管結(jié)石病人需要再次手術(shù)，行膽腸再吻合的病例明顯增加。一方面是由于肝膽管結(jié)石病的復(fù)雜性及復(fù)發(fā)率高，一方面也是由于部分病例在第一次手術(shù)時(shí)不規(guī)范的手術(shù)方式所致[23]。需要膽腸再吻合的原因有很多種，但膽腸再吻合的原則始終都是一致的，就是需要通過各種方式(肝中裂劈開、肝方葉切除等)尋找到血供、質(zhì)地相對正常的膽管壁(圖5)，確認(rèn)腸袢的長度、走形無誤，沒有梗阻、扭曲、內(nèi)疝等情況下，選取合適的手術(shù)縫線及吻合技術(shù)完成。膽腸再吻合不應(yīng)該拘泥于在原吻合口附近完成，在肝外膽管狹窄的情況下，往往需要在肝內(nèi)尋找到相對正常的膽管壁進(jìn)行膽腸再吻合。

圖5 多種不同手段在肝內(nèi)尋找到相對正常膽管開口，備膽腸再吻合

六、常見并發(fā)癥

值得注意的是，肝膽管結(jié)石病膽腸吻合術(shù)后發(fā)生的常見早期并發(fā)癥，如膽漏、狹窄、膽管炎、胃腸道損傷等往往都與手術(shù)的技術(shù)有關(guān)。因此，精細(xì)的手術(shù)操作、合理的引流方式(膽道內(nèi)引流、腹腔內(nèi)引流)是減少上述并發(fā)癥的關(guān)鍵。而肝膽管結(jié)石病膽腸吻合術(shù)后晚期的并發(fā)癥如結(jié)石復(fù)發(fā)、膽腸吻合口狹窄等多與肝膽管結(jié)石病的病情特點(diǎn)相關(guān)。

七、隨訪及療效評估

肝膽管結(jié)石病人規(guī)律的隨訪非常重要。術(shù)后拔除T管前的最后一次復(fù)查需要非常全面，建議行超聲、CT、T管造影及膽道鏡檢查[24]。通過多種手段，明確沒有殘余結(jié)石及膽腸吻合口狹窄后方可拔管，否則T管一旦拔除，就失去了到達(dá)膽腸吻合口及肝內(nèi)膽管的最微創(chuàng)通路。在拔除T管以后，建議至少每半年行1次常規(guī)隨訪，目的是及早發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽腸吻合口狹窄，便于用相對微創(chuàng)的方式(ERCP、PTCS等)解決問題。另外，由于肝膽管結(jié)石病人發(fā)生肝內(nèi)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較高[25]，規(guī)律復(fù)查還可以及早發(fā)現(xiàn)癌變，有助于早期診斷及治療，提高遠(yuǎn)期療效。

時(shí)至今日，肝膽管結(jié)石病的發(fā)病率仍然沒有明顯下降的趨勢，且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、難度不斷增加[26]。膽腸吻合術(shù)作為體現(xiàn)肝膽管結(jié)石病治療原則的重要環(huán)節(jié)，其重要性被廣泛認(rèn)可。然而，膽腸吻合術(shù)作為一項(xiàng)入門門檻較低，卻對操作精度、細(xì)節(jié)要求實(shí)際較高的手術(shù)技術(shù)，長期以來并沒有可供參考的規(guī)范，更多是依靠各中心的經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，這也是制訂2019版專家共識的初衷。隨著對膽管愈合的病理生理過程認(rèn)識的深入，縫合技術(shù)、縫合材料的不斷進(jìn)步，肝膽管結(jié)石病膽腸吻合技術(shù)會(huì)向著規(guī)范化、精細(xì)化的方向發(fā)展[27]。

由于缺乏更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前還無法形成肝膽管結(jié)石膽腸吻合術(shù)的指南。我們期待國內(nèi)各中心能夠充分認(rèn)識到高水平臨床研究的重要性，完善全流程的病程管理系統(tǒng)，獲得更多肝膽管結(jié)石方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范術(shù)式，提高療效，造福更多的肝膽管結(jié)石病病人。