日本公共醫(yī)療保險制度的互助共濟機制

［日］高山憲之

一、前言

日本公共醫(yī)療保險制度（以下簡稱公共醫(yī)保）的醫(yī)藥費支出（以下簡稱：公共醫(yī)藥費）的互助共濟額一直在增長，總規(guī)模目前已經(jīng)非常龐大?；ブ矟前迅鱾€獨立的公共醫(yī)保制度的保險費收入與強制性的來自財政一般預(yù)算的轉(zhuǎn)移收入合在一起統(tǒng)籌使用。由于人口的迅速老齡化和經(jīng)濟下行，公共醫(yī)保的財政赤字一直在持續(xù)，這使得中央政府不得不采取措施去抑制日益增長的對公共醫(yī)藥費的財政補貼。因此，把公共醫(yī)保的保險費收入統(tǒng)籌起來，特別是用工作人口的繳費來援助退休職工的醫(yī)藥費支出的舉措發(fā)揮著越來越重要的作用。

本文旨在總結(jié)日本公共醫(yī)保的互助共濟制度的狀況，并闡述這些制度設(shè)計的背景和理念。在詳細(xì)解釋各項制度內(nèi)容之前，第2節(jié)先介紹日本公共醫(yī)保制度的概況，指出幾個日本獨有的特性。第3節(jié)比較公共醫(yī)藥費支出在不同年齡的參保者之間的差異。第4、5節(jié)闡明老年人的公共醫(yī)藥費支出是如何分?jǐn)偟狡渌说尼t(yī)保制度中的。第6節(jié)簡要介紹以地區(qū)為單位的國民醫(yī)保制度的組織體系及這個制度的醫(yī)藥費支出是如何在窮人和富人之間進行互助共濟的。第7節(jié)描述不同省份的中小企業(yè)的雇員醫(yī)保繳費有何不同。第8節(jié)總結(jié)全文。

二、公共醫(yī)保制度的概況

日本的公共醫(yī)保制度是全覆蓋，目前由以下5個制度組成，分別覆蓋不同職業(yè)或身份以及不同年齡的人口。

A：覆蓋75歲以上老人的制度（叫做：高齡醫(yī)保）

B：覆蓋74歲及以下人口的制度

B1：正規(guī)雇員：（譯者注：以下3種制度在下文中的總稱為：雇員醫(yī)保）

公務(wù)員（叫做：共濟醫(yī)保）

大企業(yè)的雇員（叫做：組合醫(yī)保）

中小企業(yè)雇員（叫做：協(xié)會醫(yī)保）

B2：非正規(guī)雇員、自我雇傭者、老年人及其他（叫做：國保，國民醫(yī)保的簡稱）

個人對于參加哪一個醫(yī)保制度沒有選擇權(quán)。高齡醫(yī)保的參保者是以個人為單位來參保的，這種參保方式是個例外。正規(guī)雇員都是依托就業(yè)單位來參加所對應(yīng)的雇員醫(yī)保的，國保是以自治體（譯者注：政府的行政管理單位，通常是市）為單位來組織運營的。被撫養(yǎng)者跟隨著撫養(yǎng)者，與撫養(yǎng)者參加同一個制度。①在經(jīng)濟上不獨立的配偶、子女等被撫養(yǎng)者不直接繳納醫(yī)保費，由撫養(yǎng)者為他們繳費。繳費額根據(jù)撫養(yǎng)者的工資收入（共濟醫(yī)保、組合醫(yī)保、協(xié)會醫(yī)保）或者他們的年收入（國保）水平的高低和家庭成員數(shù)量的多少來決定。每個被撫養(yǎng)者都有自己單獨的醫(yī)?？?。在中國，被撫養(yǎng)者被另外的基于市區(qū)的醫(yī)保制度所覆蓋，這一點在日中之間存在著巨大的差異。高齡醫(yī)保和國保是省級統(tǒng)籌（以都道府縣為單位）。②在2019年，日本目前有1724個市（分別叫做：市、街、村）和47個?。ǚ謩e叫做：都、道、府、縣）。每個市都分別隸屬于各自的省。

收入非常低的人③在2014年有170萬人，占總?cè)丝跀?shù)的1.4%。則不參加以上任何制度，他們的醫(yī)藥費支出全部由國家財政負(fù)擔(dān)（來自最低生活保障制度中的“醫(yī)療扶助制度”）。

日本的公共醫(yī)保制度有以下幾個獨特的特征：

（1）正規(guī)雇員在退休時，通常必須從他們原來的醫(yī)保制度（共濟醫(yī)保、組合醫(yī)保、協(xié)會醫(yī)保）中退出，轉(zhuǎn)移到國保制度中。④在中國，許多退休職工還繼續(xù)留在原來的醫(yī)保體系內(nèi)。日本要求國保制度必須接納退休者的轉(zhuǎn)入。

（2）所有的公共醫(yī)保制度對于公共醫(yī)療服務(wù)所覆蓋的醫(yī)藥服務(wù)的種類和報銷政策，都是相同的。

（3）患者可以在任何時候、選擇任何醫(yī)院或診所就診，并按照國家確定的價格購買醫(yī)藥服務(wù)。

（4）公共醫(yī)保覆蓋范圍的醫(yī)藥費中，患者負(fù)擔(dān)部分基本上是30%。70歲以上的老人和不滿6歲的嬰幼兒的自費比例還要低些（表1）。①更準(zhǔn)確地說，是開始接受義務(wù)教育之前的兒童。因為幾乎所有的地方自治體都有一些特殊的政治上的考量，所以實際上，嬰幼兒的患者自費部分被減免的幅度非常大，甚至是零?；颊哓?fù)擔(dān)的醫(yī)藥費的支付方式在中日之間差別很大。在中國，很多情況下可報銷的醫(yī)藥費有封頂額，患者需要先支付封頂額以下的全部費用，然后去報銷?；颊哓?fù)擔(dān)的部分通常是起付線到封頂額之間的費用的3%—40%。另外，超過封頂數(shù)額的醫(yī)藥費則全部是自費。另外，起付線和封頂額在住院和門診之間不同，報銷的比例也因各種因素不同而不同：例如，醫(yī)院的等級、所在地以及該醫(yī)院是否為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局所管轄等。中國的這種制度模式類似于私人醫(yī)療保險制度。（譯者注：日本對于應(yīng)由醫(yī)保制度負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費，都由提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院診所到各個省政府去報銷，而不是由患者先墊付、事后報銷）。另外，公共醫(yī)保所覆蓋的醫(yī)藥費的上限非常高，并且對于超過公共醫(yī)保規(guī)定的保障上限的醫(yī)藥費支出，為了避免患者的負(fù)擔(dān)過重，也可以在事后得到一定程度的報銷。這個制度叫做“高額醫(yī)藥費報銷制度”。圖1描述了中等收入者②對于患者自費負(fù)擔(dān)部分，按照收入水平不同有5個不同檔次的最低支付額，如果超過了這個支付額，患者可以先墊付事后再去報銷。的典型情況。

表1 公共醫(yī)保制度的醫(yī)藥費總額中患者自費比例

圖1 中等收入者醫(yī)藥費自費部分的封頂額（日元）

圖2描述的是不同收入群組的人，患者負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費的比例隨收入水平變化而變化的情況。實際上，在2015年患者負(fù)擔(dān)比例的平均值是11.6%。③Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, A Users' Guide on Refund of High Medical Expenses, https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf, 2018.

圖2 患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費的比例

（5）與待遇制度相反，籌資模式因制度不同而不同。一般來說，當(dāng)一個制度所覆蓋的群體主要是低收入者時，中央和（或）地方政府都必須用財政的一般預(yù)算收入來資助。①另外，沒有雇主繳費的醫(yī)保制度將收到強制的來自財政一般預(yù)算收入的轉(zhuǎn)移支付。在2018年，中央政府對公共醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付額高達(dá)11.6萬億日元，幾乎與對公共養(yǎng)老金制度的轉(zhuǎn)移支付額相同（11.7萬億日元）。此外高齡醫(yī)保制度還額外接受著來自所有其他醫(yī)保制度的援助，而這些醫(yī)保制度的資金來源主要是參保者和他們雇主的繳費。

醫(yī)保待遇、繳費制度的兩個原則如下：

（1）高齡醫(yī)保和國保制度不必為其所覆蓋的參保者的平均年齡較高的問題負(fù)責(zé)。這樣，由于年齡分布不同所造成的醫(yī)藥費支出負(fù)擔(dān)的不同，就本著公平的原則進行了調(diào)整。

（2）如果調(diào)整了年齡差距之后的人均醫(yī)藥費支出總額相同的話，那么不管哪個地區(qū)，收入相同的人應(yīng)當(dāng)繳納相同數(shù)額的保費。為了實現(xiàn)橫向公平，需要調(diào)整的另一個結(jié)構(gòu)性因素是地區(qū)間的收入差距。

對于醫(yī)藥服務(wù)的提供者（醫(yī)院等）所墊付的費用的報銷額，原則上基于所提供的醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)項目收費表來計算，這個收費表對于所有的醫(yī)保制度都是相同的。在2016年，年醫(yī)藥費的支出總額占GDP的比例是7.8%，在老齡化程度較高的國家中屬于較低水平。②Honkawa Data Tribune, International Comparisons of Healthcare Expenditures: An Illustration, http://honkawa2.sakura.ne.jp/1900.html, 2019.但是，由于迅速的人口老齡化，這個比值到大約2040年會進一步穩(wěn)定地增加。

三、醫(yī)藥費支出因年齡不同而差異巨大

圖3給出了2015年分年齡人均醫(yī)藥費支出總額，可以看出醫(yī)藥費支出因年齡不同而有巨大的差異。例如，對于不滿15歲的人來說，人均醫(yī)藥費支出是15.9萬日元，對于15—44歲的人來說，是12萬日元，對于45—64歲的人是28.5萬日元，對于65歲以上的人是74.2萬日元。對于75歲以上的高齡醫(yī)保的參保者來說，人均醫(yī)藥費支出是92.9萬日元，大約是15—44歲群體的7.7倍。

老年人是使用醫(yī)藥服務(wù)的主體，在2015年，65歲以上老人的醫(yī)藥費支出占到全部醫(yī)藥費支出總額的59%，①在2015年，高齡老人75歲以上的醫(yī)藥費支出總額為15.1萬億日元，占醫(yī)藥費總支出的35.7%。這個比重還在穩(wěn)步增加。而他們在總?cè)丝谥械谋戎貐s是27%。另一方面，高齡醫(yī)保制度參保者的年人均收入相對較低，如表2所示。因此，高齡醫(yī)保制度如果僅靠自己的力量即保費收入的話，是無法維持的，因而需要由其他年齡組的人分擔(dān)這些醫(yī)藥費支出。

圖3 2015年分年齡人均醫(yī)藥費支出總額

表2 2015年各個醫(yī)保制度的基本指標(biāo)

資料來源：Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, The 2015 Basic Statistical Data on Healthcare Insurance, https：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/kiso_h27.pdf, 2017.注：雇員醫(yī)保參保者的年人均收入中沒有包括超過了繳費上限的收入。國保的平均收入和繳費的計算是以家庭為單位的，這是個例外。來自財政的轉(zhuǎn)移支付中包括了來自地方政府的轉(zhuǎn)移支付。繳費率的計算既包括雇主，也包括雇員的繳費。共濟、組合、協(xié)會醫(yī)保制度的年人均繳費額指的是雇員繳費的部分。國保制度付出的援助金總額指的是凈值：1.73萬億日元（給高齡醫(yī)保的援助金）減去3900億日元（來自所有其他醫(yī)保制度的援助金）。

四、高齡老人醫(yī)藥費的分擔(dān)

日本于1983年為老年人建立了醫(yī)藥費分擔(dān)制度，之后進行了幾次改革，最近的一次是在2008年。

（一）基本結(jié)構(gòu)

現(xiàn)行高齡醫(yī)保制度的主要內(nèi)容如下。75歲以上高齡老人的醫(yī)藥費的個人負(fù)擔(dān)比例較低，如上所述，基本上是10%，①在實踐中，2015年的患者自費部分是7.8%。一些專家指出患者自費負(fù)擔(dān)部分應(yīng)該增加到20%，與70—74歲的人相同。并且把繳費率設(shè)定在僅能籌集總醫(yī)藥費的10%水平上（圖4）。

圖4 高齡醫(yī)保制度醫(yī)藥費的分擔(dān)

高齡醫(yī)保的醫(yī)藥費總支出主要是靠強制的政府轉(zhuǎn)移支付（占50%）和參保者主要為較年輕的人的其他醫(yī)保制度的援助金（占40%）來保障的，如圖4所示。①政府的強制轉(zhuǎn)移支付的占比是47%，因為對于高齡醫(yī)保的參保者中那些還在繼續(xù)工作的、收入較高的人政府不支付補貼。這樣，援助金的份額就變成了43%。政府用強制性轉(zhuǎn)移支付來彌補高齡老人醫(yī)藥費缺口的制度是對政府職能的最好的檢驗，這個制度還反映出政府對低收入者的寬宏和關(guān)照。另外，來自其他醫(yī)保制度的援助金還使得高齡醫(yī)保制度能把繳費率保持在低水平上。請注意，目前日本政府轉(zhuǎn)移支付的資金來源不僅有所得稅、不動產(chǎn)稅、增值稅，還有國債收入。這樣，老年人的醫(yī)藥費支出中的一部分是靠政府債務(wù)來籌資的，即把負(fù)擔(dān)推給了下一代。財政轉(zhuǎn)移支付中既有來自中央政府的也有來自地方政府的部分，二者的承擔(dān)比例是（2：1）。地方政府承擔(dān)的部分中，省和市各自一半。

其他醫(yī)保制度所應(yīng)支付給高齡醫(yī)保的援助金的計算方式如下。首先，把其他醫(yī)保制度中的全部參保人數(shù)分成國保和雇員醫(yī)保（具體有3個獨立的醫(yī)保制度）兩部分，然后按照各自的人頭數(shù)計算應(yīng)支付的援助金總額。②在計算參保人數(shù)時，在經(jīng)濟上不獨立的配偶、子女等也包括在內(nèi)。雇員醫(yī)保制度內(nèi)部對于其應(yīng)支付的援助金總額的分?jǐn)偼耆前凑崭鱾€制度的能力大小，即根據(jù)各個制度的參保者收入的總額占整個雇員醫(yī)保制度的全部參保者收入總額的比重來決定各個制度所應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例。國保制度中參保者的平均收入低于雇員醫(yī)保，如表2所示。但是他們所應(yīng)支付的援助金的份額是按人頭數(shù)計算的，所以國保的參保者的援助金負(fù)擔(dān)相對較重。③另外，國保的參保者的平均收入水平因省份不同而不同。按照參保人數(shù)計算援助金份額的原則，使得低收入省份的國保的參保者的負(fù)擔(dān)相對來說比富余省份的參保者要重得多。

（二）保險費

高齡醫(yī)保參保者的繳費由兩部分組成：定額繳費和收入比例型繳費（繳費額與收入成比例）。④每個高齡醫(yī)保的參保者應(yīng)繳納的保費，在他們領(lǐng)取公共養(yǎng)老金之前，直接從他們應(yīng)領(lǐng)取的養(yǎng)老金待遇中扣除。當(dāng)一個省的高齡老人的收入等于全國高齡老人的平均收入時，定額繳費的總額與收入比例型繳費的總額將相等，各自占繳費總額的50%。如果一個省的高齡參保者的收入較高，那么收入比例型繳費的份額將超過50%，收入較低的高齡參保者的繳費將被減免。對于定額繳費部分，根據(jù)收入水平的高低，分別減免70%、50%、20%。⑤獲得繳費減免的人數(shù)在2015年有826萬人，占到高齡醫(yī)保制度參保者總數(shù)的52%。由于這些減免，定額繳費部分的繳費總額在總繳費額中的占比，由正常的50%降到了37%，并且沒有一個省能超過50%。在2019年有一個過渡性的減免比率是85%。減免掉的部分將另外由財政轉(zhuǎn)移支付填補。⑥在2015年，這些減免與其他因素一起使得總繳費額占醫(yī)藥費支出總額的比重由10%降低到了7%。參保者的年繳費總額的上限在2019年是62萬日元（圖5）。⑦在2019年醫(yī)保繳費的年封頂額所對應(yīng)的高齡者的公共養(yǎng)老金的年收入是864萬日元。

如表3所示，調(diào)整了年齡結(jié)構(gòu)的差距之后，高齡醫(yī)保制度的地區(qū)間醫(yī)藥費支出差距仍然很大（1.5倍）。⑧這個差距也被用來促使那些醫(yī)藥費支出較高的省份，注意想辦法去抑制醫(yī)藥費支出，否則他們就不得不去征繳更多的保費或提高患者自費負(fù)擔(dān)比例。省間的人均定額繳費的差距是1.8倍（29700日元對峙16900日元），收入比例型繳費的差距是1.6倍（可納稅收入的11.47%對峙7.15%）。并且，即使是在人均年醫(yī)藥費支出額相同的省份之間，參保者收入較高的省可以征收相對少的保費。目前的高齡醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次在省級，還沒有在貧富省份之間進行社會統(tǒng)籌。

圖5 2019年醫(yī)保繳費額

表3 2015年調(diào)整了年齡因素之后各省之間人均醫(yī)藥費年支出總額的差距：高齡醫(yī)保(最高3省與最低3省)

（三）地區(qū)間收入差距的調(diào)節(jié)

如圖6所示，通過以下調(diào)節(jié)機制可以使大家變得平等。假設(shè)有2個省，年人均收入不同(M1和M2)，一個窮一個富，M1＜M2。這兩個省的其他因素都完全相同（調(diào)整了年齡差距后的人均醫(yī)藥費支出總額，人均的定額繳費總額，人均的收入比例型繳費總額），而收入比例型繳費部分的人均繳費率(r1和r2)不同，r1＞r2。即：窮省的繳費負(fù)擔(dān)較重。

圖6 收入差距的調(diào)節(jié)

如果想實現(xiàn)公平的話，就應(yīng)該使兩個省的收入比例部分的繳費率相等。這個相等的繳費率可以按照以下方式計算。假設(shè)M為兩個省的總繳費收入的平均值，r為基于M計算的收入比例部分的繳費率的平均值。兩個省基于各自省的人均收入計算的各自人均繳費額與相對于基于兩省合計的人均收入計算的人均繳費額的差分別為g1和g2。如果建立一個調(diào)劑金制度，從富省籌集援助金（g2乘以富省的參保人數(shù)P2），援助給窮?。╣1乘以窮省的參保人數(shù)P1）的話，那么收入調(diào)節(jié)機制就完成了。①在這種情況下g1×P1并不總是能夠正好等于g2×P2，因此需要建立儲備基金或者用財政收入進行援助。

目前日本有一種與上述案例不同的實現(xiàn)公平的方式。醫(yī)藥費總支出中有7.5%（不算患者自費負(fù)擔(dān)部分）來源于中央財政一般預(yù)算向各省的轉(zhuǎn)移支付。這筆錢也稱作是“普通調(diào)整交付金”，是圖4中政府轉(zhuǎn)移支付的一部分。②還有另外一筆來自中央政府的補助，叫做“特別調(diào)整交付金”。這筆錢用于幫助那些遭受自然災(zāi)害以及其他特殊困難的省份，目前占到醫(yī)藥費總支出的0.83%（不算患者自費負(fù)擔(dān)部分）。其他類型的財政轉(zhuǎn)移支付都與醫(yī)藥費支出成正比。即用政府補貼的方式來調(diào)節(jié)省間的收入差距。

其運行機制如下。假設(shè)有3個省，省1、省2、省3，他們的人均收入分別為M1、M2和M3。如果M3= M（全國平均），那么就不需要調(diào)節(jié)，對于省3的7.5%的中央財政的轉(zhuǎn)移支付保持不變。如果省1是窮省，人均收入M1= 0.8×M, 那么省1只完成應(yīng)征收的收入比例型繳費的繳費額C1的80%就可以了,剩下的20%靠額外的中央財政轉(zhuǎn)移支付來充填。其結(jié)果，省1最終收到的轉(zhuǎn)移支付總額為：7.5%的補貼加上20%×C1。另一方面，省2是富省，人均收入假設(shè)為M2= 1.3×M。那么，省2應(yīng)征收的收入比例型繳費的繳費額為130%乘以C2，同時對省2的轉(zhuǎn)移支付將被削減。省2最終會收到的轉(zhuǎn)移支付總額為：7.5%的補貼減去30%×C2。

目前所有的省都或多或少會收到來自中央財政的轉(zhuǎn)移支付，其中的一部分是用來調(diào)整省間收入差距的。

五、低齡老人醫(yī)藥費的分擔(dān)

低齡老人（65—74歲）中約80%目前參加的是國保制度。大多數(shù)都是從雇員醫(yī)保制度中轉(zhuǎn)過來的。如圖3所示,這個年齡組的人均醫(yī)藥費支出比較高。如果沒有任何分擔(dān)機制的話，國保制度的財政將會非常困難。

在1984年，日本發(fā)明了一個特殊的分擔(dān)機制，最近的一次改革是在2008年。目前的制度模式如圖7所示,基本框架是每個醫(yī)保制度（高齡醫(yī)保制度除外）都必須分擔(dān)國保的醫(yī)藥費支出，就好像低齡老人在每個制度中所占的比重①比重是指各個制度的低齡老人的人數(shù)除以74歲及以下的參保者的總?cè)藬?shù)。都等于全國平均。設(shè)ri為各個制度中的低齡老人的比重，且r1＜r2，r是全國平均。進一步假設(shè)每個制度中低齡老人的人均年醫(yī)藥費支出額與各個制度中74歲及以下的參保者人數(shù)分別為Ei和Pi。那么各個制度所支付的醫(yī)藥費援助額就等于E1×P1×(r－r1),各個制度所收到的醫(yī)藥費援助額等于E2×P2×(r2－r)。②以Ei為基數(shù)來計算醫(yī)藥費的分擔(dān)額或許可以使大家不必介意國保制度的醫(yī)藥費支出總額較高的問題。

通過這樣的醫(yī)藥費分擔(dān)制度，國保從雇員醫(yī)保制度那里收到了大量的援助金。表4描述了2018年醫(yī)藥費分擔(dān)額的實際情況，援助金總額是3.6萬億日元，略高于醫(yī)保繳費總額，大約相當(dāng)于總收入的1/4。換句話說，對于低齡老人的醫(yī)藥費分擔(dān)是把年輕一代的收入向退休老人進行再分配，因為日本沒有單獨的低齡老人公共醫(yī)保制度。

圖7 低齡老人醫(yī)藥費的分擔(dān)機制

表4 支付或收到的低齡老人的醫(yī)藥費援助金（2018年）

通過上述對于高齡老人的醫(yī)藥費支出的分擔(dān)機制以及對于低齡老人的醫(yī)藥費支出的特殊安排，公共醫(yī)保制度的醫(yī)藥費分擔(dān)機制與公共養(yǎng)老金制度變得非常類似。制度的基本特征是把年輕人和中年人的收入對老年人進行再分配。

六、國保制度醫(yī)藥費的分擔(dān)機制

（一）國保制度概況

國保制度始于1961年，當(dāng)時各個地區(qū)開始實施讓沒有被雇員醫(yī)保制度覆蓋的人都強制參加的、以地區(qū)（市）為統(tǒng)籌單位的公共醫(yī)保制度。覆蓋的人群有：自我雇傭者、農(nóng)民、自由職業(yè)者、非正規(guī)就業(yè)的雇員、失業(yè)者和退休者。①在過去的50年中，國保制度的參保者的構(gòu)成發(fā)生了劇烈的變化。在1965年，農(nóng)民和自我雇傭者占68%，但是到了2015年，他們的比重下降到了17%。與此同時，非正規(guī)就業(yè)的雇員和沒有工作的人（包括養(yǎng)老金領(lǐng)取者）所占的比重增加到了34%和44%。他們的平均年齡相對較高，因此人均醫(yī)藥費支出也較高，然而他們的平均收入?yún)s相對較低。在2015年，接近30%的國保參保家庭的收入水平都低于最低納稅水平，處于免繳所得稅的狀態(tài)，如表5所示。

表5 國保參保者的家庭收入分布（2015年）

國保的保險人是各個市。在2015年，參保者小于3000人的、規(guī)模小的保險人有471個，占到保險人總數(shù)（1716）的1/4。由于統(tǒng)籌層次在市級，所以財政狀況非常不穩(wěn)定。此外，即使在同一個省內(nèi)，各個指標(biāo)在市之間差距巨大：人均年醫(yī)藥費支出額（在北海道各市間差距最大值是2.6倍），人均收入（在北海道差距最大值是22.4倍），人均保費額（在名古屋差距最大值是3.6倍）。

在2018年，各個省啟動了新的醫(yī)藥費分擔(dān)制度。其主要內(nèi)容是把統(tǒng)籌層次從市提高到了省。每個省從其所轄的市收取了“國保納付金”后，承擔(dān)起了省內(nèi)醫(yī)藥費支出（支付給醫(yī)療服務(wù)的提供者）的最終責(zé)任。所需的“國保納付金”的數(shù)額由省政府決定，并向所轄的各市征收。

（二）國保的資金流動狀況

圖8展示了國保的資金流動狀況。國保的被保險人在實際接受醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)藥服務(wù)時，直接只給醫(yī)療機構(gòu)支付患者自費部分。①參保者也會收到現(xiàn)金，例如高額醫(yī)藥費的返還金，新生兒一次性補助金等，圖8中沒有包括這些現(xiàn)金的流動狀況。患者的自費部分基本上是總費用的30%。然而，對于一些特殊年齡組的人，自費比例有所降低，而且還設(shè)定了一個上限。這樣，患者自費部分實際上在2015年大約是17.3%。醫(yī)療機構(gòu)把由保險人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費賬單送到“國保聯(lián)合會”，②國保聯(lián)合會建立在省級。國保聯(lián)合會審核同意后，將把墊付的醫(yī)藥費K返還給醫(yī)療機構(gòu)。如上所述，目前國保主要的財政管理單位是省政府。省政府建立了一個進行社會統(tǒng)籌的特別賬戶，這個賬戶的錢通過國保聯(lián)合會把醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)藥費K進行返還，還通過“調(diào)劑金制度”把援助金J支付給高齡醫(yī)保制度。

圖8 國保的資金流向圖

圖9描述了各省的國保制度中特別賬戶的資金來源及其比重。其最重要的來源是雇員醫(yī)保制度（圖8中的I）對低齡老人的援助金。剩下的資金來源是政府的轉(zhuǎn)移支付、補助金①補助金主要是為了降低繳費收入的比重。和保險費的繳費收入，其中收入中政府轉(zhuǎn)移支付的占比強制性地設(shè)定為50%。

圖9 國保制度的醫(yī)藥費分擔(dān)

政府的轉(zhuǎn)移支付由以下4部分組成：

（1）來自中央財政的固定比例的基本轉(zhuǎn)移支付（定率國庫負(fù)擔(dān)）。最初是醫(yī)藥費支出總額的20%，曾經(jīng)一度增加到了40%（除去患者自費部分）。但是從2012年起，由于國家財政困難，并且添加了新的由地方政府的一般預(yù)算承擔(dān)的轉(zhuǎn)移支付，就逐步降低到了32%（除去患者自費部分和來自其他制度的援助金）。

（2）來自中央財政的用于部分性地調(diào)整省間收入差距的轉(zhuǎn)移支付（普通調(diào)整交付金），占到醫(yī)藥費總支出的7%（除去患者自費部分和來自其他制度的援助金）。富省收到的低于7%，窮省收到的高于7%。

（3）來自中央財政的用于幫助那些遭受自然災(zāi)害或特殊困難情況省市的特別援助金（特別調(diào)整交付金）?？傮w來說，大約占到國保醫(yī)藥費支出總額的2%（除去患者自費部分和來自其他制度的援助金）。

（4）省級政府自己的援助金。大約占到國保醫(yī)藥費支出總額的9%（除去患者自費部分和來自其他制度的援助金）。

圖8中的G是前3項合計，H是第4項。關(guān)于補助金，國保制度有以下5種：

（5）用于減免低收入群體的保險費的補償性補助（保險費減免補助金）。75%來源于省財政，25%來源于市財政，分別為圖8中的D和E。

（6）對于月人均醫(yī)藥費超過8萬日元人群的補助（高額醫(yī)藥費補助金）。②還有對于人均月醫(yī)藥費支出高于420萬日元的情況的額外補助。這筆補助來自于中央財政。中央和省各自負(fù)擔(dān)25%，分別包含在圖8中的G和H中，其余的50%由保費收入承擔(dān)。③中國有著獨特的以地區(qū)為單位的大病醫(yī)保制度，由地方政府和商業(yè)保險公司聯(lián)合運營。

（7）與低收入?yún)⒈Ｕ叩娜藬?shù)相關(guān)的、對于國保制度的保險人的補助（保險人補助金）。中央政府負(fù)擔(dān)50%（圖8中的C），剩下的50%由省和市各負(fù)擔(dān)一半（分別包含在圖8中的D和E里面）。

（8）來自中央政府的安定金（財政安定援助金）是為了使各市的繳費總額等于全省平均值，①雖然沒有寫入法規(guī)，在很多城市，還有一筆來自市政府的財政轉(zhuǎn)移支付（包含在圖8中的E里面）。這筆轉(zhuǎn)移支付是用于填補由于市級層面的原因造成的國保制度的財政赤字的，主要是在保費額提高后出現(xiàn)的征繳延誤、或者遵繳率較低的情況。在2015年，這筆轉(zhuǎn)移支付的總額為0.3萬億日元，結(jié)果使得保費收入由3萬億日元減少到了2.7萬億日元。包含在圖8中的C里面。

（9）來自中央政府的鼓勵地方政府努力使醫(yī)藥費支出合理化并使生活更健康的補助金（保險人勤奮援助金），包含在圖8中的G里面。

由于實施了數(shù)額巨大的援助金、政府的轉(zhuǎn)移支付和補助金等各項制度，保險費收入占醫(yī)藥費支出總額的比重下降到了24%（除去患者自費部分），如表6所示。然而，國保在征收保費方面的壓力仍然要比雇員醫(yī)保大得多。②在2015年，國保的繳費率平均為9.8%,而組合醫(yī)保為5.7%（不包括雇主繳費部分）。

表6 國保的年財政預(yù)算（2019 年）

（三）國保制度地區(qū)間的互助共濟：國保納付金的分配

各個省運營國保制度所需的資金總額叫做“國保納付金”。國保納付金由兩部分組成：從年醫(yī)藥費總額（除去患者自費部分）中扣除財政轉(zhuǎn)移支付、低齡老人援助金和補助金后剩下的部分；給高齡醫(yī)保制度的援助金。這個資金總額將由省政府分配給所轄的各個參保城市。每個市都需要把分配下來的資金全額支付給省政府。省政府在分配資金額度時，需要事先把城市間的年齡差距和收入差距進行調(diào)整。這一節(jié)將解釋當(dāng)前的國保制度是如何調(diào)整這些差距的。

1.地區(qū)間年齡差距的調(diào)整

年齡差距既存在于省內(nèi)的各個城市之間、也存在于省間。省間的年齡差是按照各省的低齡老人的參保率來分擔(dān)醫(yī)藥費的，如本文的第5節(jié)所述。

對于省內(nèi)各市間的由年齡差造成的醫(yī)藥費支出額的不同是用以下方式來調(diào)節(jié)的。以城市A為例，設(shè)Ni和Mi分別代表城市A的第i個年齡組的國保制度的參保者人數(shù)和全國的第i個年齡組的人均年醫(yī)藥費支出額。每5歲為一個年齡組，N為城市A的國保制度的參保者總數(shù)。假定，城市A的各年齡組的人均醫(yī)藥費支出總額等于全國平均水平，那么所有年齡組（Mi×Ni）的總和除以N就等于城市A的人均年醫(yī)藥費支出總額。設(shè)Y為城市A的實際年人均醫(yī)藥費支出總額，那么Y/∑（Mi×Ni）就是城市A的調(diào)整了年齡差距后的醫(yī)藥費支出指數(shù)。①在實踐中，年齡調(diào)節(jié)指數(shù)是用最近3年的移動平均來計算的。

如果這個指數(shù)大于1，則調(diào)整了年齡差距后的醫(yī)藥費支出額就高于全國平均值。在計算各個城市應(yīng)繳納的國保納付金時，要基于這個指數(shù)先進行年齡差距調(diào)整。

2.地區(qū)間收入差距的調(diào)節(jié)

政府調(diào)節(jié)收入差距的政策措施主要有兩個：②還有一個措施是支付給保險人的“保險人援助金”。一個是來自中央政府的“普通調(diào)整交付金”；另一個是省政府向所轄的各市征收的“國保納付金”。

前者的調(diào)節(jié)機制與高齡醫(yī)保制度完全相同。如果省P的家庭年平均收入等于全國平均水平，那么，將收到標(biāo)準(zhǔn)水平的一般援助金，為醫(yī)藥費支出總額的7%。如果省Q比較富裕，收入水平較高，那么收到的一般援助金將低于7%。如果省R比較窮，家庭年平均收入低于全國平均水平，那么收到的一般援助金將高于7%，這使省R的收入比例型保費收入占醫(yī)藥費支出總額的比將低于50%。

以上的陳述均假設(shè)調(diào)節(jié)了年齡差距后的人均年醫(yī)藥費支出在省P、Q和R之間相同，如果不同，那么一般援助金會被調(diào)整。一般援助金的數(shù)額將與調(diào)整了年齡差距后的醫(yī)藥費支出指數(shù)成正比。

國保納付金制度深奧微妙。這筆資金在分配時分成了兩個部分：一個是與人數(shù)成比例，另一個是與收入成比例。③在實踐中，人數(shù)比例部分可以與戶數(shù)比相結(jié)合、收入比例部分可以與房地產(chǎn)價值比相匹配來確定。這兩部分收入之間的標(biāo)準(zhǔn)比例是：對于戶均收入等于全國平均的市，兩項收入之間的比值是50：50，各占一半。對于人均收入水平較高（較低）的市來說，與收入成比例的部分的國保納付金將高于（低于）50%。

例如，省P有3個市：A、B和C。假設(shè)調(diào)整了年齡因素之后，省P（及其A、B和C的3個市）的人均年醫(yī)藥費支出等于全國平均水平，并且每個市的參保人數(shù)和年戶均收入總額如表7所示。假設(shè)省P的年人均收入等于全國平均（1萬日元）水平，這個省的國保納付金為10萬日元。那么，兩個部分的國保納付金的比例在省級層面上為50：50，每個部分的國保納付金總額如表7所示。

表7 國保納付金的分配(例1)

表7意味著如果沒有收入比例部分，而只靠人數(shù)比例部分的話，盡管原則上人數(shù)比例部分會使省P的各個市之間的人均負(fù)擔(dān)均等化，但是窮市C的相對負(fù)擔(dān)將較重。有了收入比例部分之后，城市C的相對負(fù)擔(dān)就會減輕，盡管仍然相對較重。不管怎么說，收入比例部分起著降低窮富市之間保費負(fù)擔(dān)差距的作用，而且如果調(diào)整了年齡差距后的人均年醫(yī)藥費支出指數(shù)相同的話，能使每個城市的保費收入比例部分的保險費率變得相同。①這項調(diào)整是通過來自中央政府的普通調(diào)整交付金來完成的。

表8描述了另一個分配國保納付金的例子，此時，調(diào)整了年齡差距之后的人均年醫(yī)藥費支出在地區(qū)間不同。表8中的省Q有兩個城市D和E，假設(shè)他們的其他指標(biāo)都相同，但是他們的醫(yī)藥費支出指數(shù)不同。兩個部分的國保納付金分配額都隨著醫(yī)藥費支出指數(shù)的變化而成比例變化。簡言之，如果一個省內(nèi)的兩個城市的戶均收入水平相同的話，那么所征繳的人均分擔(dān)國保納付金就與調(diào)整了年齡差距之后的各個城市的人均醫(yī)藥費支出額成正比。②盡管是例外，也有一些省沒有完全按照他們所轄的市的人均醫(yī)藥費支出額來成比例地征繳國保納付金。在這個醫(yī)藥費支出的例子中，沒有涉及調(diào)整了年齡差距之后的人均醫(yī)藥費之間的差距。這個問題關(guān)系著每一個保險人，政府鼓勵保險人采用其他政策措施來提供更有效的醫(yī)保服務(wù)。

表8 國保納付金的分配（例2）

（四）標(biāo)準(zhǔn)繳費額的提供

當(dāng)一個省告知了所轄各市各自所應(yīng)承擔(dān)的年度國保納付金的數(shù)額時，就等于提供了標(biāo)準(zhǔn)的保險費繳費額的估算單。估算單中還列出了各個城市的調(diào)整了年齡差異后的人均醫(yī)藥費支出指數(shù)和戶均收入水平。這些信息有助于各個城市了解自己與其他城市之間的不同，因此有利于鼓勵他們?nèi)ダ讲罹唷Ｔ诮y(tǒng)籌層次提高到省之后，這種拉平效應(yīng)還有助于省級政府順利運營國保制度。

計算標(biāo)準(zhǔn)繳費基數(shù)時，要從國保納付金中扣除兩筆補助金①還有另外一筆扣除：對疑難疾病的補助，例如精神病以及與兒童相關(guān)的疾病。（保險人補助金和保險人勤奮援助金），再加上醫(yī)保項目的運營花費。②具體的例子有觀念培養(yǎng)、醫(yī)保手冊的發(fā)放和鼓勵大家利用收據(jù)等進行醫(yī)藥咨詢等內(nèi)容。在計算標(biāo)準(zhǔn)繳費額時，每個省都會把各個市的遵繳率考慮在內(nèi)。③在2015年，國保的標(biāo)準(zhǔn)遵繳率的平均水平為83.3%，換句話說，國保制度中拖欠繳費的家庭大約有17%。

（五）保險費④ 在2016年，絕大多數(shù)市（87%）在立法上采用的是保險“稅”，而不是保險“費”的方式。

每個保險人（市）在決定實際的繳費率時，會參照省政府的標(biāo)準(zhǔn)，同時會把能使繳費率降低的補助金考慮在內(nèi)。此外，一些能享受來自本市財政收入的非強制性轉(zhuǎn)移支付、或者遵繳率較高的市，實際上可以降低繳費率。國保制度的保費征繳一般來說由以下4個部分構(gòu)成：收入、不動產(chǎn)、人頭數(shù)、家庭數(shù)。前兩個是與繳費能力相關(guān)的部分，后兩個部分是涉及到待遇規(guī)則的部分。⑤保費總收入中，較小的城市通常都有對不動產(chǎn)征繳的部分，但是大城市則不必要。一些城市，盡管數(shù)量很少，沒有按家庭數(shù)征繳的部分。日本的雇員醫(yī)保制度中通常只有按照收入征繳保費的部分，而沒有其他部分。在中國，只有定額的按照人頭數(shù)征繳的部分，而沒有其他部分。對于低收入者有減免保費的制度，但是僅限于按人頭數(shù)與家庭數(shù)征繳的部分。根據(jù)收入水平不同，保費減少的程度為70%、50%和20%。⑥在2019年，保費減少70%，50%和20%所對應(yīng)的家庭年收入的臨界值分別是33萬日元、33萬日元+（28萬日元×N）,和33萬日元 +（51萬日元×N），此處N是家庭成員數(shù)。最近大約40%的國保參保者繳納都是減額的保險費。每戶的年繳費額的上限在2019年是80萬日元，這個上限的數(shù)值每年都會更新。達(dá)到繳費額上限的戶數(shù)將逐步增加到參加國保的家庭總數(shù)的1.5%。

總之，參加國保的家庭中在2015年約40%被免除了繳納收入比例部分的保費，因為他們的可納稅收入非常低或者是零。僅有15%的家庭繳納了按不動產(chǎn)征繳的保費，并且超過50%的家庭根據(jù)待遇規(guī)則的規(guī)定享受了減額的繳費。

七、協(xié)會醫(yī)保制度的保險費

目前覆蓋中小企業(yè)雇員的公共醫(yī)保制度叫做“協(xié)會醫(yī)?！保谪斦嫌梢粋€全國性的非公有的組織管理，但是繳費率由各個省設(shè)定。這個管理機構(gòu)的前身叫做“政管醫(yī)?！保芍醒胝芾?，并有一個全國統(tǒng)一的繳費率。在2008年轉(zhuǎn)變成了協(xié)會醫(yī)保。⑦轉(zhuǎn)變成協(xié)會醫(yī)保的改革是隨著各個省政策的變化而產(chǎn)生的，因為各個省政府擔(dān)負(fù)著建立制度以提供高質(zhì)量醫(yī)藥服務(wù)的責(zé)任。這項轉(zhuǎn)變是為了促進各省積極縮減省際間人均醫(yī)藥費支出差距的。

協(xié)會醫(yī)保會收到來自一般財政的強制性轉(zhuǎn)移收入，目前占到了年醫(yī)藥費支出總額的16.4%（除去患者自費部分）。政府實施轉(zhuǎn)移收入的主要理由如在表2中所描述那樣，是由于參保者的收入水平與組合醫(yī)保與共濟醫(yī)保的參保者相比較低。①在2017年，絕大多數(shù)，約81%的協(xié)會醫(yī)保的參保者的工作單位都是雇員在10人以下的小企業(yè)。另外，政府的轉(zhuǎn)移收入還調(diào)整了省間的年齡差距與收入差距。②另一方面，協(xié)會醫(yī)保還給高齡醫(yī)保制度和國保制度支付著相當(dāng)數(shù)額的援助金。在2017年，援助金達(dá)到了協(xié)會醫(yī)保年醫(yī)藥費支出總額的36.7%。繳費率在省間的不同，是因為調(diào)整了年齡差距后的人均年醫(yī)藥費支出總額以及平均工資水平因省不同而不同（見表9）。③參見 Hokkaido Branch, On Setting the Rate of Insurance Contributions, https://www.kyoukaikenpo.or.jp/～/media/Files/hokkaido/hyogikai/h26/4/3.pdf, 2014.

表9 協(xié)會醫(yī)保保險費的省間差距：最高和最低各3?。?018年）

八、總結(jié)

總之，因為日本建立了完整的不同年齡、地區(qū)和職業(yè)之間的醫(yī)藥費支出的分擔(dān)機制，患者可以自由選擇任何醫(yī)療機構(gòu)，以及非?？犊膶τ诟哳~醫(yī)藥費支出的返還制度，所以日本人擁有著獨特的、有著平等主義精神的公共醫(yī)保制度。同時日本的公共醫(yī)保制度的年醫(yī)藥費支出總額占GDP的比例，在目前世界上老齡化程度高的主要國家當(dāng)中相對較低。

在公共醫(yī)保制度的醫(yī)藥費分擔(dān)制度中，年齡差距和收入差距是兩個最重要的需要調(diào)節(jié)的因素。同時，多數(shù)日本人認(rèn)為因為各個醫(yī)保制度之間的人均醫(yī)藥費支出存在差距，所以制度間的患者自費比例和保險費率也理應(yīng)不同。公共醫(yī)保制度醫(yī)藥費的分擔(dān)主要是通過把保險費收入（援助金）進行統(tǒng)籌和政府一般預(yù)算的轉(zhuǎn)移支付來實現(xiàn)的。大體來說，上述措施是以省為單位來運行的。隨著人口老齡化的持續(xù)，未來需要分擔(dān)的醫(yī)藥費的總額還會進一步增加。如何使互助共濟機制與制度的高效運行相兼容仍然是個課題，永無止境的改革還將在日本繼續(xù)。④其中，把地區(qū)間醫(yī)藥費支出的差距進行平攤是當(dāng)前最緊要的任務(wù)之一。并且，性別間醫(yī)藥費差距在國保制度分配來自中央政府的普通調(diào)整交付金時也需要額外予以考慮。日本的公共護理保險制度和社會救助制度中的醫(yī)療救助制度也將面臨更加嚴(yán)重的財政問題。