急性化膿性膽管炎患者血清免疫抑制酸性蛋白水平的變化及其臨床意義

沈林強，沈彬，孫蕓

（1.浙江新安國際醫(yī)院有限公司 急診科，浙江 嘉興 314050；2.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽科，浙江 嘉興 314001；3.浙江新安國際醫(yī)院有限公司 普外科，浙江 嘉興 314050）

急性化膿性膽管炎（acute pyogenic cholangitis,APC）是由各種原因引起的急性膽管梗阻、膽管內(nèi)壓力升高及細(xì)菌感染導(dǎo)致的一種急性化膿性炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛及黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臟損傷、敗血癥、感染性休克、肝腎綜合征及呼吸衰竭等。其起病急、發(fā)病快及病死率高，對患者健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。免疫抑制酸性蛋白（immunosuppressive acidic protein,IAP）為一項免疫學(xué)指標(biāo)，可反映機體免疫狀態(tài)，在國內(nèi)外研究中被廣泛關(guān)注。IAP在腫瘤方面的研究比較多，當(dāng)機體發(fā)生急性炎癥性疾病時，機體處于免疫抑制狀態(tài)，IAP水平升高[3-4]。APC患者血清IAP水平及其臨床意義尚不清楚。本文對APC患者血清IAP水平進(jìn)行研究，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月浙江新安國際醫(yī)院有限公司和嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的APC患者 160例作為APC組，同期健康體檢者160例作為對照組。APC組男性91例，女性69例；年齡（48.32± 7.29）歲；高血壓21例，糖尿病9例，發(fā)熱156例，黃疸149例；右上腹痛137例，17例出現(xiàn)血壓下降、休克癥狀，2例出現(xiàn)神志不清；膽總管結(jié)石148例，Mirizzi 綜合征12例。對照組男性87例，女性73例；年齡（47.59±7.62）歲；高血壓18例，糖尿病7例。兩組年齡、性別、高血壓及糖尿病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。APC患者根據(jù)輕重程度分為輕癥組92例和重癥組68例。

APC 輕癥組和重癥組劃分標(biāo)準(zhǔn)[5]：輕癥組表現(xiàn)為發(fā)熱，右上腹或上腹疼痛，伴或不伴黃疸，CT或者超聲提示膽道梗阻或膽管擴張。重癥組發(fā)病比較急驟，病情比較危重，出現(xiàn)休克癥狀或者未出現(xiàn)休克癥狀但具備以下項目中的2項：①脈率＞120 次/min；②精神癥狀；③體溫＜36 ℃或＞39 ℃；④WBC ≥ 20×109/L；⑤膽汁為膿性；⑥血培養(yǎng)陽性。

1.2 方法

1.2.1 APC患者處理 輕癥患者給予抗菌治療及支持治療；抗菌和支持治療無效者，以及重癥患者行急診內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。

1.2.2 標(biāo)本采集 對照組采集體檢當(dāng)天靜脈血；APC組采集治療前及治療后第5天靜脈血，3 000 r/min 離心15 min，留取血清備用。

1.2.3 血清IAP水平測定 采用單向免疫擴散法（試劑盒購自中科院上海生物研究所）測定血清IAP水平。

1.2.4 生物化學(xué)指標(biāo) 測定中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、WBC、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）及直接膽紅素（direct bilirubin,DBIL）水平：將采集的靜脈血送醫(yī)院檢驗科化驗中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CRP、WBC、ALP及DBIL水平，計算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio,NLR）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗；相關(guān)分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較

兩組治療前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），APC組 血 清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL高于對照組。見表1。

2.2 不同嚴(yán)重程度APC患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較

不同嚴(yán)重程度患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），重癥組血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 高于輕癥組。見表2。

2.3 APC組治療前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較

APC組治療前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），APC組 治 療后 血 清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 低于治療前。見表3。

2.4 APC患者治療前血清IAP水平與NLR、CRP、WBC、ALP及DBIL的相關(guān)性

APC患者治療前血清IAP水平與NLR、CRP、WBC、ALP及DBIL 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組治療前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較（n =160，±s）

表1 兩組治療前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較（n =160，±s）

組別 IAP/（μg/ml）NLR 值 WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）ALP/（u/L）DBIL/（μmol/L）對照組 312.57±85.16 2.18±1.02 7.73±2.41 4.46±0.85 78.26±13.42 4.29±1.03 APC組 435.74±97.43 5.79±1.24 12.37±2.53 57.38±11.12 254.38±29.46 35.27±6.34 t 值 12.040 28.440 16.797 60.213 68.816 61.009 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 不同嚴(yán)重程度APC患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較（±s）

表2 不同嚴(yán)重程度APC患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較（±s）

組別 n IAP/（μg/ml）NLR 值 WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）ALP/（u/L）DBIL/（μmol/L）輕癥組 92 382.16±88.29 4.51±1.18 10.58±2.27 21.64±9.38 172.34±31.02 18.37±5.12重癥組 68 461.92±95.27 6.82±1.35 16.91±2.53 73.97±12.64 338.42±35.91 46.32±6.35 t 值 6.570 13.678 19.839 34.597 37.103 36.012 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 APC組治療前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較（n =160，±s）

表3 APC組治療前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比較（n =160，±s）

時間 IAP/（μg/ml）NLR WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）ALP/（u/L）DBIL/（μmol/L）治療前 435.74±97.43 5.79±1.24 12.37±2.53 57.38±11.12 254.38±29.46 35.27±6.34治療后 357.94±92.64 2.65±0.68 8.13±1.87 22.62±7.54 153.64±23.73 17.38±5.59 t 值 7.320 28.085 17.047 32.726 33.685 26.772 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 APC患者治療前血清IAP水平與NLR、CRP、WBC、ALP及DBIL的相關(guān)性

3 討論

APC的病理基礎(chǔ)為膽道梗阻和感染。膽道梗阻引起膽管內(nèi)高壓，膽管內(nèi)高壓可破壞肝臟內(nèi)毛細(xì)膽管肝細(xì)胞屏障，膽管內(nèi)膿性物質(zhì)進(jìn)入肝竇血流中，造成膽紅素水平升高、膿毒血癥及感染性休克等[6]。機體過度的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放是APC 膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因，炎癥反應(yīng)失控和免疫功能紊亂在APC 發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7]。

APC 發(fā)病時有細(xì)菌感染，細(xì)菌侵襲機體，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生變化，產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。體液免疫、細(xì)胞免疫、補體作用及吞噬作用均參與機體抗感染過程；同時機體免疫抑制狀態(tài)也發(fā)生變化，感染可導(dǎo)致機體處于免疫抑制狀態(tài)，隨著免疫抑制狀態(tài)的加重，感染也進(jìn)一步加重。免疫抑制狀態(tài)發(fā)生變化的過程中，補體、免疫球蛋白、吞噬細(xì)胞、各種急性期反應(yīng)蛋白及各種炎癥介質(zhì)等均發(fā)生變化[8]。

IAP 由17個氨基酸組成，在機體處于免疫抑制狀態(tài)時血清IAP水平升高。目前，IAP水平測定主要用于腫瘤診斷方面，但I(xiàn)AP 并不是特異性腫瘤標(biāo)志物；其在機體受到致病因子入侵時免疫細(xì)胞功能異常而產(chǎn)生的一種物質(zhì)，因此在多種感染性疾病中IAP水平有不同程度升高[9]。GOTO 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，炎性乳腺癌患者中血清IAP水平升高。劉彬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎患者血清IAP水平升高，血清IAP 可作為急性闌尾炎臨床診斷的輔助檢查及闌尾炎治療的檢測指標(biāo)。本文對IAP在APC患者血清中的表達(dá)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)APC患者血清IAP水平升高，重癥組血清IAP水平高于輕癥組，治療后血清IAP水平較治療前降低，表明血清IAP水平在APC的診斷中具有一定的輔助價值，在病情嚴(yán)重程度和療效評估中也具有一定的指導(dǎo)價值。IAP在感染性疾病中升高的機制可能與下列因素有關(guān)：IAP 由肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)細(xì)菌入侵時，機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，巨噬細(xì)胞遞呈抗原，粒細(xì)胞數(shù)量上升，分泌大量IAP，造成血清IAP水平升高；血清IAP水平升高又誘導(dǎo)脾臟等免疫器官產(chǎn)生抑制性巨噬細(xì)胞，抑制性巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞一起再產(chǎn)生IAP，導(dǎo)致血清IAP水平進(jìn)一步升高。如果機體炎癥未得到及時控制，機體應(yīng)激加重，各種神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，可增強也可抑制免疫功能。但糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺為應(yīng)激反應(yīng)時變化最明顯的激素，兩者主要發(fā)揮對免疫功能的抑制作用，故隨著感染的加重免疫抑制也明顯增加，血清IAP水平進(jìn)一步升高。

APC 發(fā)病時外周血WBC 為一項比較重要的檢測指標(biāo)，炎癥反應(yīng)時外周血WBC 升高，但WBC 不高也不能否認(rèn)APC的診斷，因部分患者在就醫(yī)時可能已應(yīng)用過抗菌藥物治療，從而抑制機體免疫功能，導(dǎo)致白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)[12-13]。NLR與機體免疫抑制關(guān)系密切，當(dāng)機體免疫加重時，淋巴細(xì)胞的絕對值及其在WBC 總數(shù)中的比例降低，病情加重時，NLR 較WBC意義更大[14-15]。CRP 為研究最廣泛的急性期反應(yīng)蛋白，由肝臟及單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，但機體處于急性感染狀態(tài)時，單核細(xì)胞在致炎因子的作用下可誘發(fā)急性期啟動，通過炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)，導(dǎo)致CRP 釋放增多，使血清CRP水平升高[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，APC患者NLR、CRP、WBC 升高，重癥組NLR、CRP、WBC 高于輕癥組，APC患者治療后NLR、CRP、WBC 降低，血清IAP水平與NLR、CRP、WBC 呈正相關(guān)，表明血清IAP在一定程度上可反應(yīng)機體免疫炎癥反應(yīng)狀態(tài)。ALP 為反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)。DBIL 為反映肝臟分泌和排泄功能指標(biāo)。當(dāng)患者出現(xiàn)病毒性肝炎、梗阻性黃疸等疾病時，血清ALP和DBIL水平升高[18-20]。IAP在肝功能損傷程度評估中也有一定價值。張琳[21]研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型病毒性肝炎患者血清IAP水平升高，血清IAP水平可反映慢性乙型病毒性肝炎患者的肝功能損傷程度，在慢性乙型病毒性肝炎預(yù)后判斷中具有一定參考價值。本研究發(fā)現(xiàn)，APC患者ALP和DBIL升高，重癥組ALP和DBIL 高于輕癥組，APC患者治療后ALP和DBIL 降低，血清IAP水平與ALP、DBIL呈正相關(guān)。表明血清IAP水平在反映疾病嚴(yán)重程度方面具有一定的價值。

綜上所述，急性化膿華膽管炎患者血清IAP水平升高，血清IAP水平在疾病嚴(yán)重程度和療效評價中具有一定指導(dǎo)價值。

（唐勇 編輯）

本文引用格式：沈林強,沈彬,孫蕓.急性化膿性膽管炎患者血清免疫抑制酸性蛋白水平的變化及其臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2020,30(4):114-118.