靜脈應用利多卡因對腹腔鏡膽囊切除術后女性患者腸麻痹的影響

（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 錦州 121000）

患者術后腸麻痹是腹部手術后最為常見的并發(fā)癥，其持續(xù)時間的長短直接關系到患者術后住院時間、醫(yī)療費用支出及治療效果的滿意度[1]。隨著快速康復外科理念的提出，如何有效控制及管理術后腸麻痹，引起醫(yī)學界的廣泛關注。其發(fā)生機制主要包括創(chuàng)傷應激（神經調控）、炎癥介質、圍手術期用藥及胃腸激素等[2]。研究表明，利多卡因靜脈應用具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[3]。但對靜脈應用利多卡因能否改善術后胃腸功能，縮短術后腸麻痹的持續(xù)時間，此類研究報道較少。本實驗旨在探討術中靜脈應用利多卡因對行腹腔鏡下膽囊切除患者術后腸麻痹的影響，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年5月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術的60例女性患者，隨機分為觀察組與對照組，每組30例。年齡38 ～55歲；體重≤70 kg；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級。排除術前存在胃腸功能障礙、神經精神疾病、局麻藥過敏史、各種心律失常和合并嚴重的心、肺、肝及腎疾病。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)動脈壓，脈搏血氧飽和度。兩組靜脈誘導給藥方案及順序相同，依次為長托寧0.5 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg。觀察組給完常規(guī)誘導藥物后靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，隨后持續(xù)靜脈泵注1.5 mg/（kg·h）直至術畢。對照組給予等劑量生理鹽水。術中采用吸入七氟烷進行麻醉維持，根據最低肺泡有效濃度值調節(jié)麻醉深度，并持續(xù)靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.1 ～0.4 μg/（kg·min）維持術中血流動力學穩(wěn)定。根據需要給予補充誘導劑量的1/3的肌松藥，于術畢前10 min 停止泵注瑞芬太尼，然后給予所有患者0.15 μg/kg 舒芬太尼+0.3 mg鹽酸雷莫司瓊作為負荷量并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內配方均為2 μg/kg 舒芬太尼+0.6 mg 鹽酸雷莫司瓊+生理鹽水共100 ml，術后視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）≥4分，患者行自控鎮(zhèn)痛，力求兩組同一鎮(zhèn)痛水平下觀察胃腸功能恢復的時間差異。術畢停止所有藥物，避免使用各種拮抗藥物，直至患者自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、體重、失血量及補液量等一般資料。術后2 h 開始監(jiān)測患者首次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間，記錄術畢拔管即刻和術后4、8、12、24及48 h 各點靜息VAS 評分（0分：無痛；1 ～3分：輕度疼痛、能忍受；4 ～6分：疼痛尚可忍受、但已影響睡眠；7 ～10分：疼痛難忍、影響食欲與睡眠）及48 h后經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛靜脈注鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的用量。記錄各組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體重、失血量、補液量及手術麻醉時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術后首次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較

兩組術后首次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組短于對照組。見表2。

表1 兩組一般資料比較（n =30，±s）

表1 兩組一般資料比較（n =30，±s）

組別年齡/歲 體重/kg 失血量/ml補液量/ml麻醉時間/min觀察組 43±3 60±5 12±2 579±78 63±7對照組 41±2 62±7 10±2 594±82 67±9 t 值 0.453 0.112 0.138 1.067 -1.955 P 值 0.652 0.911 0.891 0.291 0.056

表2 兩組術后首次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較（n =30，h，±s）

表2 兩組術后首次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較（n =30，h，±s）

組別 腸鳴音恢復時間 肛門排氣時間觀察組 7.42±0.62 15.55±1.98對照組 10.93±0.74 20.25±2.24 t 值 3.572 3.854 P 值 0.001 0.000

2.3 兩組各時間點靜息VAS 評分及阿片藥物用量比較

兩組術后各時間點靜息VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的靜息VAS 評分有差異（F=7.674，P=0.039）；②兩組的靜息VAS 評分有差異（F=14.136，P=0.016），觀察組靜息狀態(tài)下VAS 評分較低，鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組靜息VAS 評分變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.982，P=0.563）。見表3。

兩組術中、術后48 h 內阿片藥物用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術中瑞芬太尼用量及術后48 h 內鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量均少于對照組。見表4。

2.4 兩組不良反應比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.344，P=0.037），觀察組低于對照組。見表5。

表3 兩組各時間點VAS 評分比較（n =30，±s）

表3 兩組各時間點VAS 評分比較（n =30，±s）

組別 拔管即刻 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 2.741±0.612 2.424±0.772 2.281±0.645 2.170±0.581 2.023±0.541 1.710±0.441對照組 3.011±0.702 2.809±0.817 2.519±0.663 23164±0.625 2.241±0.510 2.072±0.543

表4 兩組阿片藥物用量比較（n =30，±s）

表4 兩組阿片藥物用量比較（n =30，±s）

組別 瑞芬太尼/mg 舒芬太尼/μg觀察組 0.25±0.43 127.82±2.25對照組 0.32±0.47 138.41±2.97 t 值 2.300 2.444 P 值 0.026 0.018

表5 兩組不良反應總發(fā)生率比較 [n =30，例（%）]

3 討論

有研究表明，手術應激誘發(fā)的交感神經功能紊亂及手術創(chuàng)傷引發(fā)的機體免疫水平的變化是引起術后腸麻痹的主要原因[4]。不同麻醉方式及麻醉用藥方案可通過諸多復雜的機制對術后胃腸功能產生深遠的影響，如術中、術后阿片類止痛藥物的應用，會對胃腸功能產生明確的抑制作用，且抑制程度呈劑量依賴 性[5]。使用非甾體類止痛藥可改善術后胃腸功能，并能減少阿片藥物的用量。聯(lián)合麻醉對胃腸功能的抑制程度較全身麻醉輕[6]。有研究表明，術中應用鹽酸右美托咪定可縮短術后腸麻痹的持續(xù)時間[7]。麻醉相關機制在術后腸麻痹的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。優(yōu)化麻醉管理方案，能為術后胃腸功能障礙的綜合治療提供一條臨床新路徑，對當代醫(yī)學提倡開展加速康復外科具有重大意義。

利多卡因除作為一種常規(guī)的局部麻醉藥及廣譜的抗心律失常藥物外，其具有抗炎、鎮(zhèn)痛的效果，甚至能發(fā)揮腦保護及改善術后認知的作用[3]。該藥物可從多個環(huán)節(jié)發(fā)揮抗炎作用：①直接抑制黏附因子的表達及生成，削弱中性粒細胞的黏附血管壁能力[8]、減少對內皮細胞的破壞，降低血管通透性；②通過間接發(fā)揮膜穩(wěn)定的作用，減少腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6及白細胞介素-8 等炎癥因子的大量生成[9]；③直接參與免疫調節(jié)作用，抑制各種刺激誘發(fā)Th1（白細胞介素-2、INF-γ及TNF-α）型細胞因子與Th2型細胞因子（白細胞介素-4、白細胞介素-5及白細胞介素-13）的生成[10]，進一步減輕機體炎癥反應。

炎性遞質在術后腸麻痹發(fā)生發(fā)展中起到關鍵性的作用，主要的機制包括：①手術創(chuàng)傷引發(fā)機體快速生成大量的炎癥因子，可直接破壞腸道黏膜及平滑肌細胞的膜穩(wěn)定性，導致腸壁水腫；②胃腸道肌層白細胞因機體免疫水平的變化被激活，大量的活性物質（如一氧化氮等）被快速釋放，通過環(huán)氧化酶2 生成IL-6、氧自由基等諸多炎癥細胞因子，間接抑制胃腸運動的神經調控通路；③腸屏障功能破壞導致細菌及內毒素移位進一步誘發(fā)全身炎癥反應，加重對胃腸功能的抑制程度，促進術后腸麻痹的發(fā)生、發(fā)展[11]。因而利多卡因的多重抗炎機制理論上是可緩解胃腸功能障礙的程度，促進術后早期腸道蠕動功能的快速恢復。

術后首次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間是判斷術后早期胃腸功能恢復的可靠標準[12]。本研究證實，術中應用小劑量的利多卡因可加快術后胃腸功能的快速恢復，且兩組在達到同一水平的術后鎮(zhèn)痛效果時，觀察組術中、術后鎮(zhèn)痛藥物用量少于對照組，也證明利多卡因能發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果，其機制包括：利多卡因是特異性鈉通道阻斷劑，主要通過抑制損傷處初級感覺神經元及神經纖維表面的鈉離子開放而減少異位放電，進而避免痛覺的中樞敏[13]；利多卡因能抑制中樞神經系統(tǒng)N-甲基-D-天冬氨酸受體的表達，而該受體是中樞神經系統(tǒng)重要的興奮性氨基酸受體之一，參與許多生理活動和病理過程的調控，由此發(fā)揮脊髓水平的鎮(zhèn)痛機制[14]；前列腺素被證明在炎癥疼痛中發(fā)揮重要作用，而利多卡因能抑制前列腺素的合成。通過抑制炎癥反應，進一步減弱痛覺增敏、減少術后鎮(zhèn)痛阿片藥物的用量、減輕阿片類藥物介導的胃腸功能障礙的嚴重程度，進一步促進術后早期胃腸功能的快速恢復。

譚永麗等[15]在研究靜脈應用利多卡因預防腹部手術后疼痛的實驗中于麻醉誘導期給予患者靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg 負荷量后，隨即按1.5 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注直至手術結束，術中實時監(jiān)測患者血藥濃度無一例≤5 μg/ml。研究表明，當利多卡因血藥濃度≤ 5 μg/ml 時，其毒副反應才得以顯現(xiàn)[15]。本實驗研究對象參考該用藥方案，術中均未發(fā)生各種毒性癥狀。

綜上所述，全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術的女性患者麻醉誘導及維持期持續(xù)靜脈泵注利多卡因，可改善術后胃腸功能、縮短患者術后腸麻痹的持續(xù)時間及減少阿片類藥物的用量且術后不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。