倍他米松聯(lián)合膨脹海綿在鼻內(nèi)鏡術后的應用研究

慢性鼻竇炎臨床常見，根據(jù)其是否存在鼻息肉可分為2種類型[1]：慢性鼻竇炎不伴鼻息肉和慢性鼻竇炎伴有鼻息肉。臨床上對于保守治療效果欠佳或無效的慢性鼻竇炎患者，多采用鼻內(nèi)鏡手術治療，術后常規(guī)行鼻腔填塞以壓迫止血?，F(xiàn)今，臨床上常單純采用膨脹海綿或油紗條行鼻腔填塞，但術后黏膜炎性反應和水腫明顯，術腔上皮化延遲甚至不上皮化，延長療程[2]，從而增加醫(yī)療費用。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素能加快鼻竇黏膜功能恢復[3]，而倍他米松為長效糖皮質(zhì)激素，其具有抗炎和直接鎮(zhèn)痛作用[4]，可降低炎癥反應并緩解疼痛，縮短術腔粘膜愈合時間。基于此，本研究嘗試倍他米松聯(lián)合膨脹海綿，即利用膨脹海綿作為倍他米松載體，觀察其在鼻內(nèi)鏡術后應用的臨床效果及安全性，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月～2018年10月在全麻下行雙側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡手術治療的慢性鼻竇炎患者200例，隨機分為兩組：膨脹海綿+生理鹽水組（A組）和膨脹海綿+倍他米松組（B組），每組100例，其中A組慢性鼻竇炎不伴鼻息肉76例，伴有鼻息肉24例，男65例，女35例。B組慢性鼻竇炎不伴鼻息肉79例，伴有鼻息肉21例，男62例，女38例。患者年齡20～60歲，其中A組平均年齡（38.2±11.9）歲，B組平均年齡（39.4±13.1）歲。兩組患者的慢性鼻竇炎類型、性別及年齡經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：術前血常規(guī)、凝血全套未見明顯異常者；術前心、腦、肝、腎功能未見明顯異常者；能接受本研究方案者。排除標準：有倍他米松過敏史者；有鼻內(nèi)鏡手術治療史者；合并基礎疾?。ǜ哐獕?、呼吸道結(jié)核、哮喘、阿司匹林不耐受綜合征、支氣管擴張等）者；精神異常者；術后就診依從性差，未完成隨訪者。

1.2 方法 患者術前均完善鼻竇CT及化驗等相關檢查，術前告知患者術后鼻腔填塞物情況，便于患者術后積極配合治療并完成隨訪。兩組患者均在全麻鼻內(nèi)鏡下行手術治療，伴有鼻息肉的患者首先切除鼻息肉組織（病理學檢查證實為鼻息肉），再切除鉤突，充分開放病變的上頜竇口、篩竇口、蝶竇口及額竇口。不伴鼻息肉的患者直接切除鉤突，擴大病變的竇口。兩組患者充分止血后，依據(jù)每位患者中鼻道大小將膨脹海綿剪成相應的塊狀并填塞在中鼻道內(nèi)，A組患者在膨脹海綿上注射1ml生理鹽水，B組患者在膨脹海綿上注射1ml倍他米松磷酸鈉注射液，兩組患者均在總鼻道內(nèi)填塞含有生理鹽水的膨脹海綿即完成手術。術后48h抽出兩組患者鼻腔所有膨脹海綿，并囑患者用鼻腔沖洗器行鼻腔沖洗（2次/天）及糠酸莫米松鼻噴劑（100μg/次，1次/天）治療，具體用藥期限以患者術后鼻腔恢復情況決定?；颊叱鲈簳r囑術后隨訪6個月，定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，并觀察術腔恢復情況。所有患者的手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者在術后填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時出血量（具體出血量以完全浸濕的棉球統(tǒng)一規(guī)格大小、數(shù)量來計算，經(jīng)測量，每個完全滲透血液的棉球含血量約2ml）；填塞期出血量測量：填塞期間囑患者將棉球放置在雙側(cè)前鼻孔，自行更換完全浸潤血液的棉球，并記錄棉球數(shù)量；抽取鼻腔填塞物時出血量：待填塞物取出后，于患者雙側(cè)前鼻孔放置棉球，記錄10min內(nèi)完全浸潤血液的棉球數(shù)量。采用視覺模擬評分（VAS）[5]評估兩組患者術后24h鼻腔疼痛程度及術后48h抽取鼻腔填塞物時的疼痛程度，VAS評分：患者依據(jù)自身疼痛程度在0～10之間選出相應分值，分值越高表示疼痛越重。通過鼻內(nèi)鏡評估兩組患者術腔上皮化療效（記錄＜1月、1～2月、2～3月、3～6月4個時間段內(nèi)完全上皮化的例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔填塞期出血量及疼痛程度的比較 B組患者鼻腔填塞期出血量及抽取鼻腔填塞物時的出血量較A組明顯減少，且術后24h鼻腔疼痛程度及抽取填塞物時的疼痛程度較A組均明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術腔完全上皮化療效的比較 B組患者術腔完全上皮化療效明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者鼻腔出血量及疼痛程度的比較（±s）

表1 兩組患者鼻腔出血量及疼痛程度的比較（±s）

注：與A組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 填塞期出血量（ml）抽取填塞物時出血量（ml）術后24h鼻腔疼痛程度（分）抽取填塞物時疼痛程度（分）A組 100 6.6±2.0 5.9±3.1 5.6±1.6 6.4±1.8 B組 100 4.2±1.8* 3.0±2.2* 3.1±1.8* 3.7±1.9*

表2 兩組患者術腔完全上皮化療效比較[n（%）]

3 討論

隨著社會發(fā)展，生活水平提高，患者對醫(yī)療的需求及要求愈來愈高，對就診的舒適度及滿意度也隨之提高，故今后舒適化醫(yī)療的發(fā)展和進步是一種趨勢。慢性鼻竇炎發(fā)病率高，影響了全球4%～10%人群的生活質(zhì)量[6]，目前我國部分城市的患病率已經(jīng)高達10%[7]，其病因復雜，有膿涕、鼻塞、嗅覺障礙等癥狀典型。因此，臨床上有效、無痛、舒適、短期內(nèi)治愈該類疾病成為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師亟待解決的熱點問題。

目前，臨床就藥物保守治療欠佳或無效的慢性鼻竇炎患者最主要且最有效的治療手段為鼻內(nèi)鏡手術[8]，其可重建鼻腔，解除竇口鼻道復合體的解剖異常，切除息肉及清除竇腔內(nèi)的膿性分泌物，改善鼻腔鼻竇通氣和引流功能，還可保留鼻甲和竇腔黏膜，較好地促進病變黏膜恢復，防止疾病復發(fā)，同時，由于手術視野清晰，可徹底去除病灶，并有效減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。然而，患者行鼻內(nèi)鏡手術后，術腔黏膜的炎性反應往往遷延不愈，表現(xiàn)為黏膜炎性水腫、囊泡形成，嚴重者有息肉樣變，息肉組織中還出現(xiàn)血管滲漏，大量纖維蛋白沉積，形成纖維蛋白網(wǎng)，黏膜組織中血漿蛋白增高，加重組織水腫[9]，導致術腔引流不暢、粘連等，上皮化進程慢[10]，不僅影響手術效果，還需進行大量術后清創(chuàng)，甚至導致鼻竇炎復發(fā)及二次手術[2]，且可因炎性反應使患者術后鼻腔疼痛不適，嚴重影響患者心理健康和生活質(zhì)量[11，12]。因此，鼻內(nèi)鏡手術后控制鼻腔粘膜炎性反應對提高臨床治愈率及患者的舒適度、滿意度尤為重要。

臨床實踐可知，藥物局部用藥優(yōu)勢明顯高于全身用藥，局部用藥可直接作用于目標靶器官，充分發(fā)揮藥效，可降低全身用藥帶來的不良影響。因鼻腔粘膜毛細血管豐富，故其局部用藥具有吸收好且副作用小等優(yōu)點。因此，理論上在鼻內(nèi)鏡手術后術腔局部應用一種即可發(fā)揮抗炎作用，且有直接鎮(zhèn)痛作用的藥物，可明顯抑制炎癥反應且能減輕患者疼痛感，從而提升鼻內(nèi)鏡手術的療效。研究報道，糖皮質(zhì)激素能抑制鼻黏膜中嗜酸性粒細胞的活化，具有較強的抗炎作用，可加快鼻竇黏膜功能恢復[3]。倍他米松作為長效糖皮質(zhì)激素，其吸收快、起效迅速[13]，且具有抗炎作用和直接鎮(zhèn)痛作用[4]，故可推測鼻內(nèi)鏡術后鼻腔局部應用倍他米松可降低鼻腔炎癥反應并緩解疼痛。然而，鼻噴激素雖作為臨床上治療慢性鼻竇炎的主要局部用藥之一[12]，但因其給藥方式為噴霧，不能在鼻內(nèi)鏡術后48h內(nèi)應用，只能在術后抽出鼻腔填塞物以后使用。因此，臨床上以非鼻噴的方式在鼻腔有限的空間內(nèi)充分發(fā)揮倍他米松的藥效就尤為重要。故考慮是否能采用一種載體，便于倍他米松與術腔粘膜充分接觸，便于鼻內(nèi)鏡術后及時用藥，既能發(fā)揮其抗炎痛鎮(zhèn)作用，且能減少全身用藥的弊端。

就此問題，考慮到鼻內(nèi)鏡手術術后需行鼻腔填塞，臨床上鼻腔填塞的目的一方面是壓迫止血，另一方面可防止鼻腔粘連、術腔再狹窄，保證鼻腔術后的塑型。長期以來，臨床上鼻腔、鼻竇術后的止血都是以凡士林紗條填塞為主，為了減輕填塞造成的痛苦及減少鼻腔黏膜損傷，術者們一直都在尋求更為先進的止血材料。膨脹海綿是目前國內(nèi)外應用最廣泛的不可吸收性材料之一，吸水前質(zhì)地較硬，一般臨床上填塞前先包裹紅霉素軟膏在其表面以防止擦傷鼻黏膜，吸水后體積可膨脹10倍，并能依據(jù)需要裁剪成適合術腔大小的塊狀[14]。相比于凡士林紗條，其優(yōu)點是填塞簡單、痛苦少及術后可以一次抽出，減輕了術后頻繁抽取紗條帶給患者的痛苦，亦避免了由于紗條和血痂混淆不清導致的漏抽。鑒于此，本研究嘗試利用膨脹海綿填塞鼻腔，并以此作為倍他米松載體，可以使其在鼻腔術區(qū)充分發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用，理論上可改善鼻內(nèi)鏡手術療效，從而提高患者的滿意度。

臨床上，雖然口服糖皮質(zhì)激素治療慢性鼻竇炎有效[15]，但用藥帶來的全身不良反應不容忽視。本研究在鼻內(nèi)鏡手術中利用膨脹海綿局部應用倍他米松臨床效果確切，B組患者鼻腔填塞期出血量及抽取鼻腔填塞物時的出血量較A組明顯減少（P<0.05），且術后24h鼻腔疼痛程度及術后48h抽取填塞物時的疼痛程度明顯減輕（P<0.05）。由此可知，鼻內(nèi)鏡手術術腔應用膨脹海綿+倍他米松填塞，可減少填塞期及抽取填塞物時的出血量，并減輕鼻腔疼痛不適感，可提高患者的舒適度及滿意度，對臨床有一定的指導價值。究其原因，考慮為鼻腔粘膜毛細血管豐富，而術中依術腔大小放置的膨脹海綿，可充分填塞中鼻道的有限空間，并與鼻腔粘膜充分貼合，一方面起到壓迫止血、促進凝血、防止術腔組織粘連等作用；另一方面，其可作為長效激素倍他米松的載體，在鼻腔有限空間內(nèi)充分、持續(xù)、完全、最大化、全方位發(fā)揮倍他米松的藥效，避免了全身應用糖皮質(zhì)激素的局限性，從而更好地抑制鼻腔炎癥反應，促進創(chuàng)面快速愈合，減少鼻腔出血，再加上倍他米松自身具有直接鎮(zhèn)痛作用，可明顯減輕術腔填塞期及抽取鼻腔填塞物時的疼痛感。因此，鼻內(nèi)鏡手術術腔應用膨脹海綿+倍他米松填塞可減少患者鼻腔出血、減輕疼痛，具有重要臨床意義。

本研究鼻內(nèi)鏡術腔采用膨脹海綿+倍他米松填塞改善療效方面較為明顯，結(jié)果表明，不同時間段內(nèi)B組患者術腔完全上皮化療效均明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。由此可見，鼻內(nèi)鏡術腔填塞倍他米松可因自身的抗炎作用明顯降低鼻腔術后炎性反應，從而能有效地控制囊泡和小息肉的生長，防止粘連及瘢痕形成，減輕鼻腔黏膜組織重塑程度，加快創(chuàng)面愈合，縮短術腔完全上皮化時間，改善療效，縮短療程，提高臨床治愈率。

綜上所述，倍他米松聯(lián)合膨脹海綿在鼻內(nèi)鏡手術后應用安全有效，能減少患者鼻腔出血，減輕疼痛，加速鼻內(nèi)鏡術后鼻竇術腔的上皮化進程，提高療效，縮短了治療慢性鼻竇炎的療程，且可提升患者的舒適度及滿意度，值得臨床推廣應用。