駐軍醫(yī)院開展對體系部隊呼吸道癥候群監(jiān)測的探索

李阿美，張云霞，史套興，劉 瑋，沃 穎，馬德華

·短篇論著·

駐軍醫(yī)院開展對體系部隊呼吸道癥候群監(jiān)測的探索

李阿美，張云霞，史套興，劉 瑋，沃 穎，馬德華

駐軍醫(yī)院;體系部隊;呼吸道疾病;監(jiān)測

癥候群監(jiān)測可提供疾病暴發(fā)早期的健康相關(guān)數(shù)據(jù)，輔以專業(yè)信號檢測方法監(jiān)測突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病暴發(fā)、流行初期的異?，F(xiàn)象［1］。解放軍第三一三醫(yī)院地處北方沿海地區(qū)，掌握各保障體系部隊大量呼吸道疾病信息資料，是發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病異常動態(tài)的前沿哨點，其保障的體系部隊在執(zhí)行寒區(qū)訓(xùn)練、海訓(xùn)和遠航等任務(wù)時，如果預(yù)防不當極易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病。為預(yù)防和控制呼吸系統(tǒng)疾病在體系部隊的發(fā)生和流行，該院對體系部隊開展了呼吸道癥候群監(jiān)測工作，為防控呼吸道疾病提供科學(xué)依據(jù)。

1 呼吸道疾病的監(jiān)測范圍和方法

長期對體系部隊有計劃、有系統(tǒng)地收集、整理、分析，研究呼吸道疾病的發(fā)生、發(fā)展、動態(tài)分布及其影響因素等資料，所獲信息及時發(fā)送、報告和反饋給體系部隊相關(guān)部門，以利于采取適宜的預(yù)防、控制等措施。

1.1 呼吸道疾病病例監(jiān)測 (1)呼吸道癥候群的急性感染表現(xiàn):發(fā)熱(從發(fā)病開始有報告和記錄)，白細胞數(shù)升高、降低或分布異常，寒戰(zhàn)、體溫降低(結(jié)合年齡考慮)，以上急性感染表現(xiàn)中的任何1項。(2)呼吸道臨床表現(xiàn):咽部不適、咽干或咽痛，鼻塞、流涕，鼻/咽/喉明顯充血、水腫，咳嗽(新發(fā)或咳嗽加重)、咳痰，氣短，聽診呼吸音異常(濕啰音、干啰音、哮鳴音、濁音)，胸痛，以上呼吸道臨床表現(xiàn)中的任何1項。(3)肺炎病例:具備上述表現(xiàn)，且胸部X線片提示肺部炎性改變。

1.2 樣本(咽拭子)采集方法 患者坐位，頭后傾，張大嘴，由檢查者用壓舌板固定舌頭。拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩、側(cè)壁等處，反復(fù)擦拭3～5次，收集黏膜細胞，避免觸及舌、口腔黏膜和唾液。

2 北方沿海地區(qū)部隊呼吸道疾病發(fā)病時機與特點

2.1 野外駐訓(xùn) 寒區(qū)部隊秋冬季野外訓(xùn)練期間，由于經(jīng)常處下應(yīng)激狀態(tài)下，官兵上呼吸道正常菌群變化，易發(fā)生呼吸道疾?。?］。

2.2 海訓(xùn) 海訓(xùn)期間沿海地區(qū)氣溫高，官兵體能消耗在，機體免疫力降低，容易發(fā)生上呼吸道感染等疾病，感冒居發(fā)病首位［3］。

2.3 遠航 遠航期間，因工作、生活環(huán)境特殊，如艙室狹小、潮濕、空氣不流通，遠航條件下氣候、時差變化大、體力消耗大、供給相對困難等，艦艇部隊易患呼吸道感染，導(dǎo)致呼吸道傳染病多發(fā)。

3 醫(yī)院監(jiān)測工作的能力、現(xiàn)狀和基本做法

解放軍第三一三醫(yī)院是一所具有隊屬醫(yī)院和駐軍醫(yī)院雙重職能的綜合醫(yī)院，擔負著所在轄區(qū)內(nèi)駐軍的醫(yī)療保障任務(wù)，醫(yī)院設(shè)置“一站式”軍人服務(wù)診區(qū)，具備開展體系部隊呼吸道疾病監(jiān)測及防控能力。醫(yī)院對體系部隊呼吸道癥候群監(jiān)測工作高度重視，指定醫(yī)院感染控制科作為職能科室，負責具體管理，設(shè)置了監(jiān)測信息系統(tǒng)，具有臨床監(jiān)測和信息收集能力，并獲得駐地市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)的技術(shù)支持，由市、區(qū)CDC進行實驗室檢測和信息反饋。醫(yī)院設(shè)置監(jiān)測點和專職護士:設(shè)置軍人內(nèi)科門診分診臺為監(jiān)測點，便于對患者的有效監(jiān)測和有針對性地對典型病例進行標本采集;選擇高年資、有高度責任心的護士承擔監(jiān)測點的相關(guān)工作;定崗定人，使采樣技術(shù)水平保持常年穩(wěn)定，減少由采樣水平不一致而引起的誤差［4］。

4 開展對體系部隊呼吸道癥候群監(jiān)測工作的經(jīng)驗與體會

4.1 標本采集 標本采集是檢測病毒的最基本環(huán)節(jié)，病毒分離成功與否很大程度上取決與標本的采集質(zhì)量環(huán)節(jié)［5］。要做好這項工作，需要注意以下以點:(1)有效選擇病例及信息收集。監(jiān)測醫(yī)生或護士發(fā)現(xiàn)符合監(jiān)測標準的患者時，使用統(tǒng)一標準的調(diào)查表和送檢單各1份，收集患者的統(tǒng)計學(xué)信息、臨床癥狀體征、血常規(guī)、臨床生化檢查、影像學(xué)檢查、主要治療等，并進行相關(guān)標本采集，直至采集到所要求的各類標本份數(shù)。(2)建立和完善監(jiān)測工作流程——操作護士和登記護士工作流程。操作護士，測試體溫，詢問病史，根據(jù)“病例定義”選擇病例，咽拭子采集，采樣管信息填寫，核對;登記護士，填寫部隊呼吸道疾病監(jiān)測登記本，填寫呼吸道癥候群病例信息調(diào)查表、發(fā)熱呼吸道癥候群標本送檢單(詢問一般信息，必要時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，收集檢查結(jié)果反饋如血常規(guī)、X線片等)，核對。(3)獲得部隊患者的配合。在監(jiān)測診區(qū)提供監(jiān)測相關(guān)宣傳冊、宣傳板、圖像，播放視頻等，消除患者的抵觸情緒，取得患者配合。在集中就診日，采樣前與各體系部隊領(lǐng)隊事先溝通，耐心與患者解釋，讓其了解監(jiān)測的目的和意義。

4.2 標本保存 采樣后的咽拭子頭插入專用微生物傳送管中，傳送管豎立插入試管架，不可橫放或倒置，始終保持咽拭子頭浸泡在保存液中，并置于專用冷藏箱內(nèi)，盡早進行病毒和細菌檢測。咽拭子標本抵達檢測實驗室前進行病毒檢測的標本，24 h內(nèi)能進行檢測的可于4℃保存，24 h不能進行檢測的則于－70℃或以下保存。

4.3 標本運送 運送前，由2名護士核對標本信息和采樣登記信息，確定無誤后，填寫標本交接記錄單，將標本放入專用冷藏箱后運送。

4.4 病例監(jiān)測報告 監(jiān)測管理人員每日核對、收集、匯總當日監(jiān)測點的就診總數(shù)和呼吸道癥候群病例數(shù)，按照不同性質(zhì)的體系部隊分類登記并保存。

4.5 與市、區(qū)CDC的溝通與交流 (1)與市、區(qū)CDC和實驗室溝通。主動與CDC技術(shù)人員交流信息，互相支持，積極配合各項工作的開展是做好醫(yī)院做好監(jiān)測工作的關(guān)鍵保證。通過溝通及時了解體系部隊呼吸道癥候群病原譜監(jiān)測情況，取得其對醫(yī)院監(jiān)測工作的支持。(2)與體系部隊相關(guān)部門溝通。建立“體系部隊呼吸道癥候群監(jiān)測”綜合信息平臺，實現(xiàn)信息共享和利用。與體系部隊建立常態(tài)化聯(lián)系，持續(xù)為體系部隊防治呼吸道疾病提供技技術(shù)支持和科學(xué)決策。

4.6 監(jiān)測工作的質(zhì)量控制 醫(yī)院感染控制科依據(jù)監(jiān)測方案指定專人開展監(jiān)測工作，定期培訓(xùn)和考核相關(guān)人員，定期檢查和督導(dǎo)監(jiān)控工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

5 監(jiān)測結(jié)果與分析

表1 2012－2014年體系部隊流感樣病例監(jiān)測結(jié)果

根據(jù)以上監(jiān)測范圍和監(jiān)測方法，筆者以流感樣病例監(jiān)測數(shù)據(jù)為參照，對2012－2014體系部隊流感病毒的監(jiān)測、分離結(jié)果作了總結(jié)，見表1。2012－2014年的2個年度中，2013年度(2012年4月至2013年3月)和2013年度(2013年4月至2014年3月)采集的流感樣病例咽拭子標本數(shù)分別為379、454人次，從中分離的流感病毒陽性數(shù)分別為114、151人次，陽性率分別為30.08%、33.26%，2個年度陽性率接近。按季節(jié)看，流感樣病例的發(fā)病數(shù)和分離的流感病毒陽性率較高的是每年1－4月(冬春季)，其次是每年7月，符合駐北方地區(qū)部隊執(zhí)行寒區(qū)駐訓(xùn)、夏季海訓(xùn)、遠航任務(wù)的特點。

6 討論

呼吸道疾病是危害部隊官兵健康的主要疾?。?］，合理的監(jiān)測系統(tǒng)設(shè)置是確保監(jiān)測能力和效率的前提條件。根據(jù)得筆者以往的工作經(jīng)驗，必須充分了解駐地各體系部隊呼吸道傳染病特點、疫情動態(tài)與變化規(guī)律，建立和完善醫(yī)院保障體系部隊呼吸道傳染病病原監(jiān)測平臺，提高信息共享和利用，加強監(jiān)測工作的質(zhì)量控制，才能確保駐地體系部隊呼吸道癥候群監(jiān)測的及時性和準確性，從而提高醫(yī)院對其所保障體系部隊呼吸道傳染病病原監(jiān)測能力，為體系部隊防控呼吸道疾病提供科學(xué)依據(jù)。

本研究是在保證時間分布趨勢類似、人群年齡構(gòu)成相似的條件下實施的呼吸道監(jiān)測結(jié)果。針對駐軍官兵集體就診時癥候群監(jiān)測結(jié)果不可靠的情況，可以通過判讀以往監(jiān)測曲線，擇期組成監(jiān)測分隊下基層進行批量采樣監(jiān)測。對于體系部隊規(guī)模和分布是否合適癥候群監(jiān)測的問題，筆者建議:可采納多個單位的監(jiān)測情況，選擇相似的條件，如時間、規(guī)模、地理條件、外訓(xùn)駐地情況等因素進行對比，作為監(jiān)測的預(yù)估，再根據(jù)本單位以往的監(jiān)測情況進行判讀及預(yù)測。

［1］ 祖榮強，蔡衍珊，秦鵬哲，等.利用綜合醫(yī)院門診病例數(shù)據(jù)開展呼吸道疾病癥候群監(jiān)測的探討［J］.中華流行病學(xué)雜志，2010，31(5):554-558.

［2］ 馬萍，曾瑩，吳秋梅，等.東北地區(qū)部隊士兵應(yīng)激狀態(tài)下上呼吸道菌群變化的調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(6): 644-646.

［3］ 倪敬富，馬忠發(fā)，李淑艷.某部海訓(xùn)期間發(fā)病情況分析及防治對策［J］.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，20(4):304.

［4］ 宛紅節(jié).加強管理，做好流感監(jiān)測哨點醫(yī)院工作［J］.中國實用醫(yī)學(xué)，2006，1(6):92-94.

［5］ 李小金，謝文.甲型N1H1流感病例排查工作中發(fā)熱門診的護理管理［J］.全科護理，2012，10(2B):452-453.

［6］ 秘淑萍，高東旗.某戰(zhàn)區(qū)部隊2001～2010年呼吸道傳染病疫情分析［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(2):41-43.

R821.89

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.021

2014－09－09)

(本文編輯:施 莼)

100850 北京，解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院［李阿美(工作單位:解放軍第三一三醫(yī)院麻醉科)］;遼寧省葫蘆島市疾病預(yù)防控制中心(張云霞);解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院三所(史套興)，五所(劉瑋、沃穎);解放軍第三一三醫(yī)院感染控制科(馬德華)