左心室收縮功能不全對(duì)慢性阻塞性肺疾病住院患者死亡的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值

張兵華 郭瑋 李永鵬 王宏坤 郭永博

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，2012年，全球超過300萬人因慢阻肺而死亡，占死亡人數(shù)的6%，預(yù)計(jì)到2020年將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，全球死亡原因第3位。慢阻肺不僅是一種以持續(xù)氣流受限為特征的氣道慢性炎癥性疾病，同時(shí)因其肺外炎癥效應(yīng)可引起一系列肺外癥狀，常常和其它疾病共存，包括心功能不全在內(nèi)的心血管疾病(CVD)是與慢阻肺共存的最為常見和最為重要的疾病，很多研究認(rèn)為心血管疾病是慢阻肺患者死亡的重要原因之一。既往研究多集中于慢阻肺患者右心結(jié)構(gòu)和功能的改變[1]，但近年來有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺還可對(duì)患者左心結(jié)構(gòu)和功能造成不利影響[2]，并有可能導(dǎo)致患者住院死亡率增高[3]。本研究通過對(duì)慢阻肺急性加重住院患者心臟彩超檢查及炎癥因子的監(jiān)測(cè)，明確左心室收縮功能不全對(duì)慢阻肺急性加重期患者死亡率的影響，同時(shí)探討左心室收縮功能不全與炎癥因子之間的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年7月～2018年6月空軍第九八六醫(yī)院呼吸科收治的慢阻肺急性加重患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合GOLD慢性阻塞性肺疾病指南(2015版)[4]慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，且氣流受限嚴(yán)重程度為GOLD 3級(jí)及4級(jí)，同時(shí)符合慢阻肺急性加重及入院標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺合并支氣管哮喘、肺炎、彌漫性肺間質(zhì)疾病、肝功能不全、腎功能不全、急性肺栓塞、肺癌及其他惡性腫瘤者。所有研究對(duì)象常規(guī)登記性別、年齡、吸煙情況、住院天數(shù)及是否死亡。

二、研究方法

1 心臟彩超檢查 應(yīng)用美國(guó)GE公司Vivid7超聲儀行心臟彩超檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，根據(jù)LVEF將慢阻肺患者分為兩組：LVEF<50%者為左室收縮功能障礙組，LVEF≥50%者為左室收縮功能正常組。

2 血液指標(biāo)檢測(cè) 入院當(dāng)日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑱z測(cè)PaO2、PaCO2、乳酸，入院次日早晨空腹抽血送檢白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

結(jié) 果

一、患者基本臨床資料

共納入169名慢阻肺患者，男性150名，女性19名，年齡43～80歲，平均68.3歲。左心室收縮功能障礙組(LVEF<50%)共35名，占20.71%，左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%)共134名，占79.29%，兩組患者在性別、年齡、吸煙情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及住院天數(shù)等方面無明顯差異，然而，兩組在PaO2、C反應(yīng)蛋白、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及死亡率方面有顯著差異(見表1)。

表1 重度慢阻肺急性加重期患者合并左心室收縮功能障礙組與正常組的臨床指標(biāo)比較

二、C反應(yīng)蛋白與EF、NT-proBNP的相關(guān)關(guān)系

EF與C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)(r=-0.31,P<0.01), NT-proBNP與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)(r=0.39,P<0.01)。

三、重度慢阻肺急性加重期患者存活組與死亡組臨床資料比較

慢阻肺患者總體死亡率為7.10%(12/169)，死亡組C反應(yīng)蛋白、NT-proBNP、PaCO2及動(dòng)脈血乳酸明顯高于存活組(P<0.01)，EF及PaO2明顯低于存活組(P<0.01)，死亡組住院天數(shù)也低于存活組(P<0.05)(見表2)。

表2 重度慢阻肺急性加重期患者死亡組與存活組患者臨床指標(biāo)比較

四、多因素回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的EF、C反應(yīng)蛋白、NT-proBNP 、PaO2、PaCO2、乳酸及住院天數(shù)等變量代入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示， PaO2<60mmHg、EF<50%是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表3 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

討 論

慢阻肺是一種發(fā)病率及病死率均較高的呼吸系統(tǒng)疾病，2013年我國(guó)慢阻肺總死亡人數(shù)約91萬，其急性加重是慢阻肺 患者死亡的重要因素。慢阻肺患者每年可發(fā)生0.5～3.5次的急性加重[5]，病情危重的慢阻肺急性加重患者常常伴有多種并發(fā)癥，心力衰竭是慢阻肺急性加重的常見并發(fā)癥之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺可引起缺氧、肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大及心肌功能損害，右心室功能異常是影響慢阻肺 患者預(yù)后的重要因素之一，但近年有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺還可對(duì)患者左心功能造成影響。Funk等報(bào)道慢阻肺患者左室舒張功能障礙發(fā)生率超過50%[6]，Caram等采用心臟彩超發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者中高達(dá)88%存在輕度的左室舒張功能障礙，且與患者肺功能無明顯關(guān)系[7]。最近Andrijevic等發(fā)現(xiàn)，因慢阻肺急性加重住院的患者中24.2%存在左心室收縮功能障礙(LVEF<50%)[3]，我們的研究發(fā)現(xiàn)重度慢阻肺急性加重患者左心室收縮功能障礙發(fā)生率為20.71%，這與Andrijevic等的結(jié)果相似。值得注意的是，慢阻肺急性加重患者合并左室收縮功能障礙時(shí)死亡率明顯增高，達(dá)17.41%，明顯高于左心室收縮功能正?；颊撸渌劳雎蕿?.45%，Logistic多因素分析顯示，EF<50%是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR2.38, 95%CI1.32～7.73)。

慢阻肺是一種全身性炎性反應(yīng)，可存在諸多肺外表現(xiàn)，有大型研究結(jié)果顯示，增高的CRP、纖維蛋白原及白細(xì)胞會(huì)使得慢阻肺發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍[8]。本研究通過比較住院的慢阻肺急性加重存活與死亡患者的臨床資料，結(jié)果顯示，死亡組C反應(yīng)蛋白水平明顯高于存活組，分別為159 mg/L 及60 mg/L，同時(shí)發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重患者EF與C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)，因此推測(cè)增高的全身炎癥反應(yīng)加重了左心收縮功能的下降。慢阻肺急性加重患者合并左心收縮功能障礙的機(jī)制復(fù)雜，不僅僅是炎癥反應(yīng)所致，原因尚不完全清楚，我們推測(cè)可能有如下機(jī)制：①全身慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙及動(dòng)脈粥樣硬化加重，進(jìn)而產(chǎn)生心血管疾病，慢阻肺急性加重時(shí)炎癥反應(yīng)加劇，導(dǎo)致其病情加重；②慢阻肺常合并呼吸衰竭，可導(dǎo)致左心室心肌細(xì)胞舒縮功能障礙；③氣管及肺部反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染，細(xì)菌毒素可影響心肌細(xì)胞；④左右心室相互影響的作用；⑤神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，如釋放腎素-血管緊張素系統(tǒng)等進(jìn)一步使心功能惡化，形成惡性循環(huán)[9]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)重度慢阻肺急性加重住院患者中20.71%伴有左室收縮功能障礙，EF<50%是其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于CRP明顯增高的慢阻肺急性加重住院患者，臨床醫(yī)生應(yīng)早期安排心臟彩超檢查，以明確患者是否合并左心收縮功能不全，進(jìn)而更加準(zhǔn)確評(píng)估病情并采取相應(yīng)的干預(yù)措施以降低死亡率。