不同劑量舒芬太尼在小兒腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)中的應(yīng)用選擇和效果分析

張錫鳳，陳玲玲，張莉，趙龍德

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

舒芬太尼是麻醉科常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，但較少應(yīng)用于小兒手術(shù)，主要原因在于小兒個(gè)體差異較大，臨床上對使用劑量尚無統(tǒng)一定論[1]。腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)是小兒腹股溝斜疝的常用術(shù)式，在手術(shù)過程中多采用全身麻醉[2]。本研究選取符合條件的腹股溝斜疝患兒120 例，進(jìn)行臨床對照試驗(yàn)，旨在綜合鎮(zhèn)痛效果和安全性，分析舒芬太尼的最佳劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的腹股溝斜疝患兒120 例。其中，男性72 例，女性48 例；年齡8個(gè)月至9 歲，平均（2.5± 0.6）歲；體重10～34 kg，平均（14.5±2.1）kg；患病部位：左側(cè)65 例，右側(cè)55 例；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級92 例，Ⅱ級28 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將120 例患兒分為A、B、C 3 組，每組40 例。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤9 歲，性別不限；②經(jīng)病史詢問、體格檢查和輔助檢查診斷為單側(cè)腹股溝斜疝，符合腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)指征[3]；③ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級[4]；④患兒家長對本研究知情并簽署同意書； ⑤具備氣管插管的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有麻醉手術(shù)史；②合并房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈畸形等循環(huán)系統(tǒng)先天性疾患者；③合并凝血功能障礙、感染急性期等其他手術(shù)禁忌證；④合并氣管插管禁忌證。

1.3 方法

所有患兒常規(guī)術(shù)前禁食、水，麻醉方式為全身麻醉下插管，于腹腔鏡下行疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)。術(shù)前根據(jù)患兒體重和分組配置舒芬太尼誘導(dǎo)液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054256），A 組0.3 μg/kg，B 組0.4 μg/kg，C 組0.5 μg/kg，將0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 ml，另配制0.05 μg/ml 的舒芬太尼追加液20 ml?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，給予0.01 mg/kg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020384）和0.1 mg/kg 咪噠唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031037），患兒入睡后面罩輔助吸氧并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢注射舒芬太尼誘導(dǎo)液和2 mg/kg 丙泊酚 （四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20040079），持續(xù)泵注0.12 mg/（kg·h）順苯磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060869）和10 mg/（kg·h）丙泊酚，肌松滿意后氣管插管并連接機(jī)械通氣。術(shù)中不調(diào)整丙泊酚和肌松藥的輸注速度，當(dāng)心率（HR）≥基礎(chǔ)值20 次/min 時(shí)追加0.05 μg/kg 舒芬太尼1 次，5 min 后再次評估患兒生命體征。手術(shù)結(jié)束前5 min 停止追加丙泊酚，待患兒意識(shí)恢復(fù)至符合拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，Stward 評分＞4 時(shí)出恢復(fù)室，送病房[5]。

表1 3 組患兒一般資料比較 （n =40）

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)時(shí)間 記錄各組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（從清醒進(jìn)入麻醉狀態(tài)）、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間。

1.4.2 手術(shù)期間生命體征指標(biāo) 記錄各組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、手術(shù) 開始時(shí)（T3）、氣腹建立時(shí)（T4）、氣腹后5 min（T5）和氣管拔管時(shí)（T6）的HR、收縮壓（SBP）和血氧飽和度（SpO2）。

1.4.3 舒芬太尼追加情況及不良反應(yīng) 記錄所有組別術(shù)中舒芬太尼追加情況，并記錄術(shù)中體動(dòng)、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)、嗜睡、喉痙攣等。

1.4.4 疼痛程度 采用Wong-Baker 臉譜法對術(shù)后4、8、12 和24 h 患兒疼痛程度進(jìn)行主觀評價(jià)，0 分為無痛，2 分為有點(diǎn)痛，4 分為輕微疼痛，6 分為疼痛明顯，8 分為疼痛嚴(yán)重，10 分為劇烈痛[6]。

1.4.5 意識(shí)狀態(tài) 采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法對術(shù)后4、8、12 和24 h 患兒意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患兒麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

3 組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），長于B、C 兩組，3 組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3 組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 組患兒HR、SBP 和SpO2的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP和SpO2有差異（F=25.234、35.286 和30.094，均P= 0.000）；②3 組的HR 和SBP 有差異（F=54.059 和7.051，均P=0.000），SpO2無差異（F=0.214，P=0.281）；③3 組 HR、SBP 變化趨勢有差異（F=31.0303 和53.439，均P= 0.000），SpO2變化趨勢無差異（F=0.157，P=0.426）。見表3 和圖1～3。

表2 3 組患兒麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 （n =40，min，±s）

表2 3 組患兒麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 （n =40，min，±s）

注：?與A 組比較，P ＜0.05。

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表3 3 組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

表3 3 組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

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續(xù)表3

圖1 3 組患兒HR 不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

圖2 3 組患兒SBP 不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

圖3 3 組患兒SpO2 不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

2.3 3 組患兒舒芬太尼追加情況及不良反應(yīng)比較

A 組患兒舒芬太尼追加率為35.0%（14 例），B 組 為5.0%（2 例），C 組為2.5%（1 例），3 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.343，P=0.000）。3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.563，P= 0.003），A、C 兩組高于B 組（見表4）。

2.4 3 組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分比較

3 組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分的比較采用重復(fù) 測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分有差異（F=115.000 和114.891，均P= 0.000）；②3 組的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分有差異（F=46.909和39.033,均P=0.000），A 與B 組、B 與C 組及A 與C 組的鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評分有差異（P＜0.05）；③3 組 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分變化趨勢有差異（F=23.863 和42.119，均P=0.000）。見表5、6 和圖4、5。

表4 3 組患兒不良反應(yīng)情況比較 （n =40）

表5 3 組術(shù)后疼痛情況比較 （n =40，±s）

表5 3 組術(shù)后疼痛情況比較 （n =40，±s）

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表6 3 組術(shù)后鎮(zhèn)靜情況比較 （n =40，±s）

表6 3 組術(shù)后鎮(zhèn)靜情況比較 （n =40，±s）

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圖4 3 組患兒鎮(zhèn)痛評分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

圖5 3 組患兒鎮(zhèn)靜評分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

3 討論

鞘狀突先天未閉合是導(dǎo)致小兒腹股溝斜疝的病因，與成年患者不同，小兒不存在腹股溝管前后壁薄弱的問題，因此僅需將未閉合的鞘狀突閉合即可達(dá)到治療的效果[8]。微創(chuàng)手術(shù)是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流方向，腹腔 鏡下行疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)在內(nèi)環(huán)口處將鞘狀突關(guān)閉，截?cái)喔骨粌?nèi)容物向腹股溝區(qū)突出，從而達(dá)到治療的效果，具有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，受到臨床醫(yī)師和患兒家屬的青睞[9-10]。實(shí)施該術(shù)式目前主要采用全身麻醉，但在麻醉藥物的選擇臨床尚無統(tǒng)一定論[11]。舒芬太尼為高脂溶性的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，但用于小兒手術(shù)較少，主要原因在于小兒個(gè)體差異較大，臨床對使用劑量尚無統(tǒng)一定論[12]。小兒因其年齡的特殊性，鎮(zhèn)痛效果直接影響其預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，因此探究術(shù)中舒芬太尼的最佳劑量具有較高的臨床意義。本研究在舒芬太尼用于患兒麻醉的安全用量范圍內(nèi)，參考吳忠伯[13]的研究，分別選取0.3、0.4 和0.5 μg/kg 的誘導(dǎo)劑量，旨在分析最優(yōu)劑量。

以舒芬太尼為代表的阿片類藥物主要不良反應(yīng)為心血管系統(tǒng)的抑制作用，主要體現(xiàn)為HR 和血壓的下降[14]。本研究結(jié)果顯示，T2、T3和T4時(shí)C 組HR 和SBP 低于A 和B 組，與吳艷玲等[15]研究的結(jié)果一致，說明0.5 μg/kg 舒芬太尼的誘導(dǎo)麻醉劑量可對患兒術(shù)中心血管產(chǎn)生明顯抑制作用，但0.4 μg/kg 則表現(xiàn)不明顯，這可能與患兒機(jī)體的代償作用有關(guān)。A 組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長于B 和C 組，舒芬太尼追加率高于B 和C組，而B 和C 組無差異，說明0.4 μg/kg 的舒芬太尼即可滿足術(shù)中麻醉深度的保持。A 和C 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B 組，其中A 組主要體現(xiàn)在術(shù)中體動(dòng)方面，從側(cè)面反映0.3 μg/kg 舒芬太尼無法保持麻醉深度；舒芬太尼0.5 μg/kg 增加藥物致不良反應(yīng)的概率，與舒芬太尼可引起呼吸抑制、奧狄括約肌痙攣和骨骼肌強(qiáng)直等相關(guān)，臨床可表現(xiàn)為氣道痙攣、嘔吐等，因此，C 組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐和喉痙攣的比例較高。術(shù)后4和8 h 時(shí)不同組別的鎮(zhèn)痛評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分有差異，A 組鎮(zhèn)痛評分高于B、C 兩組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于B、C 兩組，這與上述結(jié)果相對應(yīng)，說明0.3 μg/kg 舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面效果欠佳。本研究不足為以下2 點(diǎn)：①樣本數(shù)量過小，未能將舒芬太尼濃度梯度進(jìn)一步細(xì)分，因此0.4 μg/kg 舒芬太尼是否為最佳誘導(dǎo)麻醉濃度仍有待進(jìn)一步探究；②患兒年齡跨度較大，本研究中考慮≤3 歲患兒無法對疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確描述，因此均采用Wong-Baker 臉譜法對術(shù)后疼痛進(jìn)行評估，因此存在一定偏倚，在今后的研究中一方面可將患兒根據(jù)年齡分組，另一方面對疼痛評分表進(jìn)行改良，以獲得更加客觀的結(jié)果。

綜上所述，對行腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)的患兒，誘導(dǎo)麻醉選用0.4 μg/kg 的舒芬太尼可提供滿意的麻醉效果，安全性高，值得推廣。