URSL、FURS和MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效和安全性的比較

李天，江先漢，謝清靈，黃亦橋，劉一帆，殷羽天

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510700）

泌尿系結(jié)石是常見病、多發(fā)病，總?cè)巳旱陌l(fā)病率約為12%[1]，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。若輸尿管結(jié)石在同一部位梗阻時間超過2個月，則稱為嵌頓性結(jié)石。嵌頓性結(jié)石除會導(dǎo)致腎絞痛外，還會引起腎盂積水及泌尿系感染，導(dǎo)致腎功能受損[2]。嵌頓性結(jié)石除影響腎功能外，亦會引起異常的免疫反應(yīng)及組織病理學(xué)改變，如輸尿管息肉、輸尿管狹窄[3]。因此，對嵌頓性結(jié)石是需要及時臨床干預(yù)的。目前常用微創(chuàng)經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)（transurethral ureteroscope lithotripsy, URSL）、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopy with holmium laser, FURS）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）等手術(shù)方法治療嵌頓性結(jié)石。

URSL、FURS、MPCNL 等方法均可用于上段輸尿管嵌頓結(jié)石的治療，但治療方法的選擇、每種方法的碎石效率仍存在一定爭議。SENER 等[4]的研究顯示，F(xiàn)URS 與MPCNL 的碎石效率相似，但擁有更好的手術(shù)相關(guān)參數(shù)（如手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等）。因此，本研究的目的是比較3 種微創(chuàng)方法（URSL、FURS 和MPCNL）在治療上段輸尿管嵌頓性結(jié)石（＞15 mm，同一梗阻部位≥2個月）的有效性和安全性，并探討最佳的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科就診的上段輸尿管結(jié)石患者150 例作為研究對象。所有研究對象術(shù)前均完善影像學(xué)檢查（泌尿系全段CT、IVU、泌尿系B 超）及常規(guī)實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等），并于術(shù)前常規(guī)運用抗生素治療或預(yù)防泌尿系感染，分別進(jìn)行手術(shù)治療。收集術(shù)后1個月的結(jié)石清除率，并記錄與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有受試者知情并簽署知情同意書。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)輸尿管上段結(jié)石（腎盂輸尿管連接部下端至骶髂關(guān)節(jié)上方）；②結(jié)石直徑≥15 mm；③結(jié)石梗阻時間≥2個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已行外科干預(yù)的結(jié)石患者；②尿路異常（如輸尿管狹窄等）；③功能或解剖性孤立腎； ④結(jié)石梗阻已導(dǎo)致重度腎功能損害；⑤凝血功能異常；⑥同時需治療同側(cè)腎結(jié)石的患者。

1.1.3 梗阻時間預(yù)估 ①患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石或患側(cè)腎積水時刻至本院行手術(shù)治療時刻；②患者首次癥狀發(fā)生時刻（如腎絞痛、肉眼血尿）至本院行手術(shù)治療時刻。

1.2 分組

采用Stata ver 15.0 完成隨機(jī)化分組，將研究對象按1 ∶1 ∶1 的比例隨機(jī)分為URSL 組、FURS 組及MPCNL 組。通過Python uniform 函數(shù)為每個樣本產(chǎn)生1個0～2 的隨機(jī)數(shù)字，再根據(jù)該數(shù)字排序，排序后從中間分為3 組，最后按編號排序并顯示分組結(jié)果。

1.3 手術(shù)方式

所有研究對象的主要手術(shù)步驟均由同一名主刀醫(yī)師完成。

1.3.1 URSL 在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉（以下簡稱腰麻）或全身麻醉起效后，取截石位。使用8～9.8 F 硬輸尿管鏡用于患側(cè)輸尿管探查，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管鏡導(dǎo)入輸尿管而不擴(kuò)張輸尿管口。發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)結(jié)石后，利用鈥激光行碎石術(shù)，并通過取石鉗完成結(jié)石碎屑的取出。常規(guī)放置雙J 管預(yù)防結(jié)石殘留，并囑患者1個月后于門診復(fù)查，評估結(jié)石殘余情況，若無結(jié)石殘余或結(jié)石直徑≤4 mm，則同期于膀胱鏡下行雙J 管取出術(shù)。

1.3.2 FURS 在全身麻醉起效后，取截石位。使用8～9.8 F 硬鏡于術(shù)中尋找患側(cè)輸尿管開口，置入親水導(dǎo)絲，直視下沿親水導(dǎo)絲進(jìn)鏡至腎盂輸尿管連接部，留置親水導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡并沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘（女性35 cm，男性45 cm）。置鞘成功后，沿軟鏡鞘置入電子軟鏡，定位腔內(nèi)結(jié)石后，以鈥激光粉碎結(jié)石至碎片狀/粉末狀，如碎石時軟鏡彎曲角度較大，可先行用套石籃將結(jié)石移位后再碎石，能量20～40 W（1.0～3.0 J/15～30 Hz）。隨后繼續(xù)檢查各盞有無殘余結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石殘留后退鏡，退鞘，留置雙J 管。

1.3.3 MPCNL 在全身麻醉起效后，取截石位，在輸尿管鏡引導(dǎo)下將5 或6 F 的輸尿管導(dǎo)管插入到患側(cè)輸尿管內(nèi)。將患者調(diào)整至俯臥位。主刀醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下，將18 號穿刺針經(jīng)皮穿刺入指定腎盞。將柔性導(dǎo)絲通過腎盞穿刺針插入腎盂，并通過腎盂輸尿管連接部進(jìn)入輸尿管。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，最初采用8 F 筋膜擴(kuò)張器建立通道，隨后以每2 F 的遞增速率增加筋膜擴(kuò)張器管徑，進(jìn)行通道擴(kuò)張，直至經(jīng)皮腎穿刺通道擴(kuò)張至18 F。通過氣壓彈道完成碎石過程，結(jié)石碎片被內(nèi)鏡灌注泵產(chǎn)生的水流沖走。手術(shù)結(jié)束時，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮腎穿刺通道在患側(cè)輸尿管內(nèi)放入5 F 雙J 管，最后在經(jīng)皮腎穿刺通道內(nèi)置入16 F 硅橡膠腎造瘺管。

1.4 評價方法

所有影像醫(yī)生在評估結(jié)石是否殘余時，并不知曉研究對象的手術(shù)方式。所有患者在術(shù)后3 天內(nèi)均行腹部X 射線平片腎、輸尿管與膀胱（plain film of kidney-ureter-bladder, KUB）檢查。若有結(jié)石殘余，URSL、FURS 組在術(shù)后1 周行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL），MPCNL組在術(shù)后2 周行ESWL。對術(shù)后行ESWL 的患者，在ESWL 后第3 天再次行KUB 檢查。

首要評價指標(biāo)為治療成功率及結(jié)石清除率。治療成功率指：初次進(jìn)行外科干預(yù)后，治療成功（無結(jié)石殘余或殘余結(jié)石直徑≤4 mm）的患者比例，即排除手術(shù)失敗及術(shù)后有結(jié)石殘余的患者（未行輔助ESWL）。治療成功的定義為：完全移除目標(biāo)結(jié)石或殘余結(jié)石直徑≤4 mm。根據(jù)2014 版中國泌尿外科指南[5]，當(dāng)術(shù)后殘余結(jié)石≤4 mm 時，被認(rèn)為是結(jié)石碎片，可通過自身排出，故認(rèn)為殘余結(jié)石直徑≤4 mm 時為治療成功。手術(shù)后1個月，患者在膀胱鏡下取出雙J 管，并重新復(fù)查KUB。當(dāng)復(fù)查KUB 上無任何結(jié)石殘余或結(jié)石碎片時，被認(rèn)為結(jié)石清除，以此可計算各治療組的結(jié)石清除率。

次要評價指標(biāo)為術(shù)中/術(shù)后相關(guān)參數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后住院時間將被進(jìn)行評估。利用Clavien 法對手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分類[6]。分別在術(shù)后6 和12個月進(jìn)行隨訪，評估新生結(jié)石及輸尿管狹窄。

Grade Ⅱ中輸尿管損傷及輸尿管狹窄的評估：①術(shù)中評估：行URSL、FURS 手術(shù)時，常因內(nèi)鏡侵入或鈥激光灼燒導(dǎo)致輸尿管損傷。若輸尿管黏膜發(fā)生損傷時，可通過內(nèi)鏡下肉眼觀察黏膜損傷情況；②術(shù)后評估：術(shù)后6 和12個月于門診隨訪時，通過腎積水變化進(jìn)行初篩。若腎積水程度較初次就診時明顯增加，腎皮質(zhì)明顯變薄，腎功能進(jìn)行性惡化時，需考慮輸尿管狹窄并發(fā)癥可能，并行泌尿系統(tǒng)造影明確診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。本實驗開始前未進(jìn)行檢驗效能計算，樣本尺寸基于數(shù)據(jù)采集情況及實驗方便性確定?；趯κ滓u價指標(biāo)的因果分析顯示：本實驗有95%的效能可用來解釋首要評價指標(biāo)的差異（雙側(cè)檢驗α=0.05）。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用方差分析，并使用TutKy 因果分析。計數(shù)資料以頻率、百分位數(shù)或區(qū)間表示，采用χ2檢驗或χ2分割法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般情況的比較

本研究共納入150 例患者（男性88 例，女性 62 例），所有患者在實驗過程中未退出研究。3 組患者性別、年齡、結(jié)石位置、大小及積水程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者在術(shù)后6 及12個月進(jìn)行隨訪。見表1。

本實驗各組手術(shù)完成情況見圖1。MPCNL 組所有手術(shù)均一期完成。URSL 組中有4 例因輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位而未能行URSL 術(shù)。失敗的4 例中，有1 例在放置雙J 管5 d 后，再次行URSL 成功；其余3 例行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RPLU）。FURS 組 中 有5 例因放置輸尿管工作鞘失敗而未行FURS 術(shù)，改為行RPLU 術(shù)或MPCNL 術(shù)。9 例失敗的患者未納入結(jié)石清除率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對首次手術(shù)后有結(jié)石殘余的患者，ESWL分別于URSL組15例、FURS組4例術(shù)后1周，MPCNL 組3 例術(shù)后2 周進(jìn)行。

表1 3 組患者一般情況的比較 （n =50）

圖1 各組手術(shù)完成情況

2.2 主要終點與次要終點

3 組治療成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），URSL 組 低 于FURS 組、MPCNL 組。3 組 術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。URSL 組術(shù)后需要輔助ESWL 的為15 例，而FURS 組與MPCNL 組分別為4 例和3 例。3 組術(shù)后需輔助ESWL 的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 組平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），URSL 組優(yōu)于FURS 組與MPCNL 組。見表2。

2.3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥

所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（Grade Ⅳ、Ⅴ級），且3個治療組發(fā)生Grade I 級非特異性并發(fā)癥（除發(fā)熱外）的概率并無差異（χ2=8.367，P=0.563）。由于URSL、FURS、MPCNL 的不同手術(shù)特點，3個治療組在不同并發(fā)癥的發(fā)生率上存在一定差異（χ2=17.150，P=0.000）。由于FURS 引流感染性尿液的能力低于MPCNL，且鈥激光碎石效率高，結(jié)石核心的細(xì)菌成分常易被釋放出來，因此FURS 組發(fā)熱、尿路感染的概率高于另外兩組（χ2=7.247 和9.307，P=0.027 和0.009）。因手術(shù)操作不同，URSL、FURS 組術(shù)后均有輸尿管損傷及輸尿管狹窄情況的發(fā)生，而MPCNL 組則未發(fā)生與輸尿管損傷相關(guān)的并發(fā)癥。此外，MPCNL組發(fā)生術(shù)后輸血的概率較高（MPCNL 組中有5 例出現(xiàn)術(shù)后出血，其中3 例需輸血糾正）。見表3。

表2 3 組評價指標(biāo)間的比較 （n =50）

表3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生情況 例（%）

3 討論

目前有多種治療方法用于上段輸尿管嵌頓性結(jié)石的治療，如URSL、FURS、MPCNL。由于嵌頓性結(jié)石常伴有結(jié)石負(fù)荷大、包裹或附著于輸尿管息肉等特性，故ESWL 通常無效。實際上，BASIRI 等[7]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)輸尿管上段結(jié)石直徑＜10 mm 時，結(jié)石清除率為69%，但當(dāng)直徑＞10 mm 時，結(jié)石清除率降為59%。范召應(yīng)等[8]的研究顯示，當(dāng)輸尿管結(jié)石直徑≥10 mm時，ESWL 的結(jié)石清除率僅為42%。

每種治療方法都有其利弊。FURS 由于一定的延展及彎曲性，可以到達(dá)URSL 不能到達(dá)的碎石部位，在利用鈥激光碎石的過程中，也能保證可靠的結(jié)石效率。此外，F(xiàn)URS 相比于MPCNL 術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、腎損傷程度低，更適用于解剖性或功能性孤立腎的患者。但是，F(xiàn)URS 由于手術(shù)通道狹小、局部腔內(nèi)壓力高、結(jié)石核心細(xì)菌易釋放、手術(shù)時間較長等因素的影響，術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的概率也較高。GRASSO 等[9]研究顯示，227 例行FURS 術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生SIRS高達(dá)8.37%。PCNL 作為輸尿管結(jié)石重要的治療方式，具有良好的結(jié)石清除率，但其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生概率較高[10]。URSL 的結(jié)石清除效率雖不如RPLU 及MPCNL，并且易出現(xiàn)輸尿管結(jié)石移位至腎盂腎盞的情況，但URSL 造成的外科創(chuàng)傷最小，術(shù)后恢復(fù)迅速[11]。MPCNL 的療效優(yōu)于半硬輸尿管鏡碎石術(shù)，當(dāng)輸尿管軟鏡不可用時，可作為大負(fù)荷輸尿管結(jié)石的首選治療方法。

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)是一種微創(chuàng)內(nèi)鏡取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，患者接受度高。王國平等[12]報道的治療成功率為35%～78%。在本研究中，URSL 組的一期治療成功率為62.0%，術(shù)后1個月的結(jié)石清除率為72.0%，與既往研究結(jié)果類似。由于MPCNL 及FURS通常需要全身麻醉，而URSL 可在腰麻下進(jìn)行。因此，URSL 尤其適用于不適合全身麻醉的患者。

然而，URSL 在治療上段輸尿管嵌頓結(jié)石時，仍存在一些缺點。首先，結(jié)石清除率相對較低。在多數(shù)情況下，上段輸尿管嵌頓性結(jié)石，直徑較大，且位置靠近腎盂。在行URSL 手術(shù)過程中，結(jié)石及其碎屑在沖洗液的作用下容易返回腎盂，導(dǎo)致結(jié)石殘余。其次，術(shù)后常需ESWL 輔助治療。HYAMS 等[13]研究顯示，URSL 在治療直徑＞2 cm 的輸尿管結(jié)石時，術(shù)后需輔助ESWL 的比例為16.0%。而在本研究中，ESWL 作為URSL 術(shù)后輔助治療的比例為32.6%，這一差異可能與研究對象的結(jié)石位置相關(guān)。在SONG 等[14]的研究中，輸尿管結(jié)石包含上、中、下段，而本研究中，主要分析上段輸尿管結(jié)石。因此，與李前偉等[15]的研究比較，本研究患者在URSL 術(shù)時，結(jié)石及其碎屑更易返回至腎盂導(dǎo)致殘余，因而所需術(shù)后ESWL 的比例更高。

本研究中，URSL 組術(shù)后有2 例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，這可能與長期梗阻、慢性炎癥及息肉增生有關(guān)。此外，鈥激光在碎石過程中亦可能會損傷到臨近輸尿管黏膜，從而導(dǎo)致輸尿管狹窄的發(fā)生。對于這些患者，建議雙J 管留置時間可延長至8～12 周。同時，對伴有明顯息肉增生的患者，在雙J 管取出時最好能行輸尿管鏡檢，以評估輸尿管有無狹窄情況。

隨著近10年來內(nèi)鏡和碎石技術(shù)的改進(jìn)，MPCNL逐漸代替了開放手術(shù)，已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式。SüER 等[16]比較70 例上段輸尿管嵌頓結(jié)石（直徑≥1 cm）在運用URSL 與MPCNL 治療時的療效差異。結(jié)果顯示，MPCNL 組結(jié)石清除率為96%，而URSL 組中有32%的患者出現(xiàn)結(jié)石移位至腎盂的情況，且這些患者術(shù)后均進(jìn)行輔助ESWL 治療，MPCNL 是治療大負(fù)荷上段輸尿管結(jié)石的首選治療方式。韓志剛等[17]的研究比較53 例上段輸尿管結(jié)石患者行MPCNL 或URSL 后的療效差異，得到類似的結(jié)果。研究顯示，MPCNL 組在隨訪1個月后結(jié)石清除率為95.4%，而URSL 組僅為58%，且有8 例患者在行URSL 時出現(xiàn)結(jié)石移位。在本研究中，URSL 組的治療成功率及結(jié)石清除率分別為62.0%、72.0%，與MPCNL組的94.0%、96.0%有差異。但兩組非特異性并發(fā)癥（如Grade I、尿路感染等）的發(fā)生概率無統(tǒng)計學(xué)差異。筆者認(rèn)為，對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石引起的中度或重度腎盂積水，MPCNL 的通道建立并無較大風(fēng)險。

與URSL 手術(shù)比較，F(xiàn)URS 不僅可以處理URSL不易到達(dá)的下盞腎結(jié)石及上段輸尿管結(jié)石，同時，由于術(shù)中鈥激光的使用，F(xiàn)URS 亦能保證高效的碎石效率。因此，多項研究均將FURS 視為治療上段輸尿管結(jié)石有效、安全的可選擇治療手段。本研究中，F(xiàn)URS的治療成功率及結(jié)石清除率分別為82%、91.1%，均高于URSL 組，也顯示出FURS 的治療優(yōu)勢。然而，與MPCNL 比較，F(xiàn)URS 在放置軟鏡鞘時常因輸尿管狹窄、解剖變異等因素，出現(xiàn)置鞘失敗的情況。在實際臨床工作中，相當(dāng)多的臨床中心亦采用一期放置雙J 管，二期行FURS 術(shù)的方式保證FURS 的順利進(jìn)行。王剛等[18]研究顯示，F(xiàn)URS 一期和二期的手術(shù)成功率有統(tǒng)計學(xué)差異。在本研究中，F(xiàn)URS 治療成功率則為82%，造成這一差異的原因，本研究認(rèn)為有兩方面：其一，F(xiàn)URS 術(shù)者的技術(shù)差異。軟鏡鞘的置入為FURS成功與否的關(guān)鍵步驟，既往已有多項研究顯示，F(xiàn)URS的治療成功率與術(shù)者技術(shù)息息相關(guān)。第二，輸尿管的情況。對輸尿管狹窄的患者，軟鏡鞘的置入難度必然會增加，F(xiàn)URS 的失敗概率也會升高。由于本研究的納入對象為結(jié)石長期梗阻、嵌頓的患者，輸尿管局部常因慢性炎癥出現(xiàn)狹窄、管壁增厚、息肉形成的情況，故會造成FURS 治療效率的下降。與MPCNL 比較，F(xiàn)URS 擁有更小的創(chuàng)傷及更快的恢復(fù)時間，本文中FURS 組的手術(shù)時間、住院時間均低于MPCNL 組，在Grade Ⅲ級輸血并發(fā)癥的發(fā)生率上，也優(yōu)于MPCNL 組。因此，F(xiàn)URS 更適用于解剖性或功能性孤立腎的患者。從碎石清除率及術(shù)后需輔助ESWL 比例看，F(xiàn)URS 與MPCNL 均無統(tǒng)計學(xué)差異。對結(jié)石負(fù)荷較大的輸尿管結(jié)石，F(xiàn)URS 的碎石效率不如MPCNL。而韓克進(jìn)等[19]研究則認(rèn)為FURS 與MPCNL 具有相同的結(jié)石清除率。造成這一差異的原因，可能與不同研究間結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石位置、術(shù)者操作水平均有一定關(guān)系，比如針對≥ 2 cm、腎下盞結(jié)石時，F(xiàn)URS 的碎石效率通常不如MPCNL。

當(dāng)然，本研究仍具有一定局限性。①所有研究對象均來自單一中心，研究例數(shù)雖然比既往一些研究多，但多中心研究將能為該結(jié)果提供更多權(quán)重；②術(shù)后6～12個月的隨訪時間仍較短，無法對復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行比較；③FURS 的治療費用往往較高，與URSL、MPCNL 相比究竟有何差異，本文未做進(jìn)一步分析；④RPLU 作為輸尿管結(jié)石的常用治療方法，亦可加入研究與URSL、FURS、MPCNL 共同比較。

綜上所述，MPCNL和FURS具有相同結(jié)石清除率，且均明顯優(yōu)于URSL，可能更適用于上段輸尿管嵌頓性結(jié)石的治療。與MPCNL 相比，F(xiàn)URS 雖然在手術(shù)創(chuàng)傷、平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間上具有優(yōu)勢，但具有一定的治療失敗率，受術(shù)者水平制約性較大，并且術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險也較高。此外，如果患者不適合行全身麻醉或手術(shù)耐受力差，可考慮行URSL。