口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復術的臨床療效觀察*

李懷奇，葉金海，丁旭，劉莉，武和明

[南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院（南京醫(yī)科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室）口腔頜面外科，江蘇 南京 210029]

口腔頜面部腫瘤是為第6 大常見腫瘤[1]，主要發(fā)生在口腔及其鄰近解剖部位[2]。其發(fā)病機制是外部環(huán)境多種致病因素及機體內(nèi)部因素長期共同作用下，機體內(nèi)相關組織細胞產(chǎn)生癌變，組織細胞一旦發(fā)生癌變[3]，其內(nèi)的遺傳物質(zhì)——脫氧核糖核酸（DNA）就會在極短時間內(nèi)發(fā)生病理性改善，進而使細胞的正常生長和分裂過程喪失有效控制，出現(xiàn)過度繁殖或功能發(fā)揮缺乏協(xié)調(diào)性，最后生成相應疾病。目前，關于口腔頜面腫瘤的治療，臨床尚未研制出特效的根治性藥物，外科手術依然是治療的主要辦法，但是對惡性腫瘤患者的治療，放化療等常規(guī)治療方法應用效果欠佳[4]，而口腔頜面部又作為呼吸道和消化道的起始，術后組織缺損修復直接關系到患者后期飲食、語言及面貌，所以積極探尋惡性腫瘤的有效治療方案是極為必要的[5]。本文對口腔頜面部腫瘤患者進行同期血管化組織瓣修復術的治療過程與效果進行歸納，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年2月在南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院接受治療的64 例口腔頜面部腫瘤患者為研究對象。其中，男性42 例，女性22 例；年齡18～68 歲，平均（42.3±1.8）歲；腫瘤發(fā)生部位：舌部36 例，頰部12 例，口底部（含下頜骨）7 例，軟腭4 例，口咽部5 例；腫瘤類型：良性腫瘤9 例，其中，普通和角化囊腫3 例，成釉細胞瘤5 例，纖維瘤1 例。惡性腫瘤55 例，其中，鱗狀細胞癌30 例，肉瘤12 例，腺樣囊性癌3 例，黏液表皮樣癌5 例，腺癌5 例；血管化游離組織瓣以股前外側皮瓣、小腿內(nèi)側皮瓣、前臂皮瓣及游離腓骨瓣為主，股前外側皮瓣修復45 例，前臂皮瓣修復9 例，游離腓骨瓣修復8 例，小腿內(nèi)側皮瓣修復2 例?；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用同期血管化游離組織瓣修復術，手術操作過程中采用微泵灌注方法持續(xù)給藥：藥物類型為丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫胺、鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，泵入速度分別為30ml/h、15mg/h 與150μg/h。術者操縱全程需結合麻醉藥物作用效果，對上述藥劑與泵入速度做出相應調(diào)整，整個治療過程中也可見舒芬太尼設為誘導性與維持性鎮(zhèn)痛藥物，用量（0.5±0.1）μg/kg，波動幅度，維持麻醉效果過程中可采用間斷式靜脈推注方式。術中嚴密觀察患者的生命體征，實施綜合措施，減少手術時間及出血量。組織瓣修復中，45 例（舌部35 例，軟腭部1 例，口底部5 例，口咽部4 例）給予股前外側肌皮瓣修復（股前外側皮瓣組），2 例（口底部）給予小腿內(nèi)側皮瓣修復（小腿內(nèi)側皮瓣組），9 例（軟腭3 例，頰部5 例，口咽部1 例）給予前臂皮瓣修復（前臂皮瓣組），8 例（頰部7 例，舌部1 例）給予游離腓骨瓣修復（游離腓骨瓣組）。修復中選擇旋股外側動脈降支、腓動脈、橈動脈以及其伴行靜脈3 種組織瓣吻合血管，患者均選擇同側血管。

1.3 觀察指標

比較患者手術麻醉前后的經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、平均動脈血壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP），及手術時間、術中出血量、術后皮瓣危象、皮瓣成活情況、修復后功能（包括吐字發(fā)音，發(fā)音模糊0 分、發(fā)音仔細辨別1 分、吐字發(fā)音存在理解錯誤2 分、吐字發(fā)音準確3 分；咀嚼吞咽功能，鼻飼進食0 分、流質(zhì)進食1 分、半流質(zhì)進食2 分、半固體進食3 分、固體進食4 分）和患者生存質(zhì)量（參照美國華盛頓大學UW-QOL 生存質(zhì)量問卷調(diào)查[6]）臨床觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，若理論頻數(shù)＜5，采用Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療效果

64 例患者麻醉起效時間410～1 050 min，在這期間患者未出現(xiàn)明顯的異常表征，手術時間350～ 980 min，手術操作未遇到障礙點。術中患者出血量為510～1 600 ml，輸血量為（582±118）ml?；颊唧w內(nèi)組織瓣的存活率為95.31%（61/64），患者全部生存出院。

2.2 麻醉前后患者SpO2、BP、MAP 和CVP 的變化

所有患者在住院治療期間未發(fā)生死亡等惡性事件，順利出院。麻醉前后SpO2、BP、MAP、CVP 變化差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均有不同程度改善。見表1。

2.3 血管吻合時間、術后皮瓣危象發(fā)生率及皮瓣成活率

各組血管吻合時間、術后皮瓣危象發(fā)生率及術后皮瓣成活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 患者修復后功能恢復情況

各組患者吐字發(fā)音和咀嚼吞咽功能恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 各組患者術后生存質(zhì)量

根據(jù)術后采取UW-QOL 問卷調(diào)查統(tǒng)計顯示，各組患者術后總體生存質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各類患者術后均取得較滿意效果。見表4。

表1 麻醉前后SpO2、BP、MAP 和CVP 變化的比較 （n =64，±s）

表1 麻醉前后SpO2、BP、MAP 和CVP 變化的比較 （n =64，±s）

?

表2 各組患者血管吻合時間、術后皮瓣危象發(fā)生率 及皮瓣成活率比較

表3 各組患者修復后功能恢復情況 （±s）

表3 各組患者修復后功能恢復情況 （±s）

?

表4 各組患者術后生存質(zhì)量比較 （±s）

表4 各組患者術后生存質(zhì)量比較 （±s）

?

續(xù)表4

2.6 血管化游離組織瓣修復原發(fā)灶切除術后缺損狀況

典型病例修復：把事先已經(jīng)制備的游離組織瓣移植到腫瘤缺如區(qū)域，對其形狀進行適度整改，對于頸部損傷區(qū)段的血管動脈可選甲狀腺上動脈、舌動脈或面動脈，面總靜脈為靜脈選擇期間主要遵循的原則，在對雙靜脈實施雙吻合處理措施過程中，可選用頸外靜脈等他類回流靜脈，在顯微鏡協(xié)助下實施血管吻合措施，上述操作結束后對組織瓣血液供應情況急性檢查，在沒有血液滲出情況下，將引流管插到適當部位，常規(guī)縫合創(chuàng)面血。見圖1。

圖1 游離腓骨肌皮瓣修復頜面部骨缺損

3 討論

口腔頜面部腫瘤屬于臨床上一種常見的良性腫瘤[7]。惡性腫瘤多數(shù)來源于上皮組織，鱗狀上皮細胞癌所占比例最大；腺源性上皮癌和未分化癌也占有較大的比例[8]。多數(shù)惡性腫瘤具有相當強的生長與增殖能力，通常沒有包膜覆蓋、邊緣模糊，與周邊組織形成粘連關系而促使腫塊方位穩(wěn)定性進一步被增強[9]。臨床上可表現(xiàn)為腫瘤向周圍浸潤生長，破壞鄰近組織器官而發(fā)生功能障礙，引起疼痛、張口困難、牙齒松動等[10]。早期即有淋巴結轉(zhuǎn)移。如患者病灶過大，需做鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移或游離組織瓣整復者，術前要對供區(qū)血管明確定位，對局部進行備皮處理，以利于手術的順利實施。手術過程中若出現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象，要適時適當?shù)卣{(diào)節(jié)體位，必要時行緊急氣管切開，否則會對血管吻合端造成影響，危及組織瓣的存活，甚至危及患者生命[11]。有研究表示，如出現(xiàn)口腔額面部組織腫瘤術后組織缺損現(xiàn)象，應及時采取有效措施，有助于提高修復成功率[12]。

目前，腫瘤術后進行復雜的顱頜面軟硬組織缺損修復重建依然是外科的一大挑戰(zhàn)，尤其是涉及口腔頜面獨特的解剖結構——上下頜骨以及牙齒。重建患者的外形，恢復咬合功能是最重要的目標，血管化的修復重建技術是治療的一個優(yōu)先選擇[13]。隨著血管化游離組織瓣修復技術的不斷成熟，該手術逐步廣泛應用于臨床，且有著極高的成功率。有研究認為[14]，選擇適當?shù)难芪呛戏椒ㄊ怯绊懷芑坞x組織瓣修復術成功與否的重要因素之一。然而，臨床皮瓣移植術中的血管吻合方法眾多，其中以常規(guī)縫合法最為常見、常用；該吻合方法優(yōu)點是可對需吻合血管給予細致而準確的縫合，成功縫合后恢復較好；但其不足之處為縫合所需時間過長、對臨床醫(yī)師技術要求高且不易掌握，縫合過程中血管內(nèi)膜易出現(xiàn)分離及脫落現(xiàn)象，致吻合口愈合不良形成血栓而導致血管吻合后出現(xiàn)痙攣或塌陷，進而影響皮瓣移植的成功率[15]。提高口腔額面部組織修復成功率，首先需要進行深入了解組織缺損情況，依據(jù)患者缺損原因和部位，采取適宜組織瓣修復[16]。同管化組織瓣移植修復術是存在一定危險性手術，所以，充分得知患者并發(fā)癥嚴重程度，才能有針對性避免手術不利事件對手術效果造成的影響。其次醫(yī)護人員需要對患者進行保溫，并進行抗感染、疼痛及心理護理，促進患者傷口愈合。本研究采取不同組織瓣的主要優(yōu)勢：①均距離頭頸部較遠，仰臥位即可完成組織瓣，操作相對方便，手術時間縮短；②其血管蒂均較長，避免靜脈移植（血管蒂長度的限制）；③吻合時成功率較高，血栓不易產(chǎn)生；④供區(qū)并發(fā)癥少且輕[17]。各組術后皮瓣危象發(fā)生率以及術后皮瓣成活率均無差異，各組患者之間吐字發(fā)音和咀嚼吞咽功能恢復情況及術后總體生存質(zhì)量比較無差異，各組患者術后均取得較滿意效果。近年來，臨床廣泛應用游離組織瓣對口腔頜面部缺損進行修復，效果顯著。

綜上所述，口腔額面部腫瘤類型較多，病情復雜，合理適宜且有針對性的血管化組織瓣對口腔頜面部腫瘤修復有顯著的臨床效果，口腔功能恢復好，提高患者術后生活質(zhì)量。