護(hù)理質(zhì)量控制對預(yù)防血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的臨床應(yīng)用管理

胡毅敏，陳小秋，殷金梅

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院腎內(nèi)血液凈化中心，廣東 珠海 519000）

AVF是血液透析（HD）患者的生命線[1-3]，內(nèi)瘺是否失功將影響患者透析充分性、住院日數(shù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是患者死亡率的主要原因。在臨床中探索行之有效的護(hù)理干預(yù)思路與策略也越來越顯得重要。本中心從2018年8月開始采用集束化護(hù)理策略預(yù)防血液透析患者AVF失功其應(yīng)用效果有顯著性差異，現(xiàn)報告如下

1 對象與方法

1.1 研究對象：

1.1.1 對照組：2017年7月到2018年7月在本中心長期透析總?cè)藬?shù)383人，自體動靜脈內(nèi)瘺336人占比87.73%其中人工血管2例占比0.52%，男240人占比62.66%，女143人占比37.34%。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)組（采用集束化護(hù)理策略組）2018年8月到2019年8月在本中心長期透析總?cè)藬?shù)430人，其中男267人占比62%，女163人占比38%，自體動靜脈內(nèi)瘺354人占比82.32%；人工血管10例占比2.32%。

1.2 方法：

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括血壓控制達(dá)標(biāo)率、僅限患者健康教育、透析充分性等。

實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理策略，具體實(shí)施流程：⑴教育培訓(xùn):醫(yī)護(hù)一體化學(xué)習(xí)中國血液透析用血管通路專家共識（第二版）2019；⑵動靜脈內(nèi)瘺穿刺:全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)扣眼穿刺，人工血管穿刺理論及操作技能，組織學(xué)習(xí)開展套管留置針穿刺，根據(jù)血管條件個體化選擇穿刺方式，并建立專項(xiàng)數(shù)據(jù)庫；定期對難穿刺內(nèi)瘺進(jìn)行業(yè)務(wù)查房。⑶健康教育:內(nèi)瘺手術(shù)后管床護(hù)士及主管護(hù)士分別采取一對一口述、資料、圖片及微信公眾平臺教育。⑷慢病管理:主管護(hù)士每月統(tǒng)計自己所管患者各項(xiàng)指標(biāo)見圖1，根據(jù)檢查結(jié)果及時評估、分析、告知并針對性進(jìn)行健康宣教與調(diào)整用藥。管床護(hù)士上下機(jī)時每次進(jìn)行評估：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)震顫音減弱，流量欠佳通知醫(yī)生早期干預(yù)處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)的檢驗(yàn)采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對照組2017年7月到2018年7月內(nèi)瘺失功13.11%（43/328）;實(shí)驗(yàn)組（采用集束化護(hù)理質(zhì)量控制組）2018年8月到2019年8月內(nèi)瘺失功5.19%(22/424），差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（x2=13.71，P=0.000，P＜0.01）。臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果見表1，其中血磷P=0.000.P＜0.01具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。而血紅蛋白P=0.128，血鈣P=0.835，甲狀旁腺素（PTH）P=0.947差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 慢病管理實(shí)驗(yàn)室分析

表2 內(nèi)瘺失功分析

3 討論

AVF是HD患者的生命線，內(nèi)瘺失功使患者透析不充分、增加住院日數(shù)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是患者死亡的主要原因。國外研究表明，能夠用于透析的AVF也有20%在2年內(nèi)失功。預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺失功關(guān)鍵是提高患者自我管理的水平，護(hù)理穿刺水平及醫(yī)生手術(shù)水平。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)管理：經(jīng)過一年時間護(hù)理質(zhì)量控制慢病管理，血磷具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義，主管護(hù)士每月統(tǒng)計分析自己所管患者各項(xiàng)指標(biāo)，血磷達(dá)標(biāo)率由18%（69/383）上升到55%（237/430）。

在提高患者自我管理能力面臨巨大的挑戰(zhàn)，包括難以堅持、缺乏動力、方法不對和時間等。例如喜遼妥的使用：以前喜遼妥是自費(fèi)藥品，處于經(jīng)濟(jì)考慮有許多患者內(nèi)心是抗拒的，現(xiàn)在喜遼妥已經(jīng)納入醫(yī)保，而我們透析中心有99.69%的患者是有醫(yī)保的，這對我們來說增加患者的依從性是利好消息，針對這喜遼妥如何使用、使用時間、方法都要反復(fù)加強(qiáng)健康宣教。加強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期健康宣教:管床護(hù)士及主管護(hù)士分別采取一對一口述、示范、資料、圖片及微信公眾平臺教育。而且我們將其家庭成員教育納入其中，對季節(jié)變化干體重變化及時調(diào)整跟進(jìn)，提高患者保護(hù)AVF的支持度，使AVF失功率降低。

護(hù)理理質(zhì)量控制比傳統(tǒng)護(hù)理更具有計劃性、系統(tǒng)性、個體性、科學(xué)性，要求醫(yī)護(hù)患三方共同努力加強(qiáng)溝通，對培訓(xùn)的要求更嚴(yán)格。實(shí)施集束化質(zhì)量控制，延長內(nèi)瘺使用時間、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量。在臨床工作中值得推廣使用。