從肺論治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)淺析

楊 燕，戴恩來

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

關(guān)健詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；干燥綜合征；從肺論治

戴恩來，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，甘肅省領(lǐng)軍人才，甘肅省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)、著名腎病專家劉寶厚教授。從事中西醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年來，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，善于從經(jīng)典中探索治療思路，在中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難雜癥領(lǐng)域中具有很深的造詣。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，收獲頗多?，F(xiàn)將其治療干燥綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：干燥綜合征（sj gren′s syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性進(jìn)行性自身免疫疾病。主要是外分泌腺體上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淚腺、唾液腺等外分泌腺體受損，若病變進(jìn)一步加重，亦可累及腎臟、肝臟、肺、關(guān)節(jié)、皮膚等器官和組織。此疾病可單獨(dú)存在，稱為原發(fā)性干燥綜合征（primary SS，pSS）；與系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病共同存在時(shí)稱為繼發(fā)性干燥綜合征（secon dary SS，SSS）[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制尚無確切論述，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳、病毒感染、內(nèi)分泌等多因素參與了本病的發(fā)生與進(jìn)展。近幾年，干燥綜合征的發(fā)病率也在逐年上升，現(xiàn)已被認(rèn)為是僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的第2位常見自身免疫病，我國人群患病率為0.29%～0.77%[2]，其特殊的臨床表現(xiàn)已嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人的生活健康及生存質(zhì)量。目前西醫(yī)無治療干燥綜合征的特效藥物，主要是改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)引起組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)感染等[3]。

1 干燥綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒有干燥綜合征相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“燥勝則干”，燥邪為干澀之病邪，侵犯人體，最易損傷津液，出現(xiàn)各種干燥癥狀。劉完素在《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上，增加了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的條文進(jìn)一步說明津虧致燥的特點(diǎn)。津液是人體內(nèi)各種正常水液的總稱，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，津液輸布正常，則外能潤澤四肢九竅，內(nèi)能濡養(yǎng)五臟六腑。若津液敷布異常，骨髓、脊髓、腦髓失養(yǎng)而生理活動(dòng)受到影響，臟腑組織的生理結(jié)構(gòu)也可能因失去濡潤而遭到破壞。

戴恩來教授治療干燥綜合征從中醫(yī)經(jīng)典中尋找治療思路，挖掘治療方法，并以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，提出“從肺論治干燥綜合征”的經(jīng)驗(yàn)?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默然，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！边@段原文并沒有記載“百合病”津虧燥熱的一派燥象，而是一組因久病所致的神情抑郁的表現(xiàn)。戴教授細(xì)讀經(jīng)典，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，指出“肺朝百脈”，今“百合病者，百脈一宗，悉致其病也”，故得出本病的病位在肺，而且從“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。百合地黃湯方：百合七枚（擘），生地黃汁一升”的遣方用藥中得知津虧肺燥為其主要病機(jī)[4]。

2 從肺論治干燥綜合征理論基礎(chǔ)

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液由脾胃化生之后，經(jīng)過脾、肺、腎及三焦之氣的升降運(yùn)動(dòng)，輸布到全身各處，以發(fā)揮其滋潤濡養(yǎng)等生理作用。若津液輸布障礙，肌膚孔竅不能潤澤，臟腑失于濡潤，則出現(xiàn)口鼻干燥，咽干口渴，皮膚干澀，甚則皸裂，毛發(fā)不榮，小便短少，大便干結(jié)甚至臟腑功能失調(diào)等一系列干燥失潤的臨床表現(xiàn)。肺位于胸腔，在五臟六腑中位置最高，參與調(diào)解全身的津液代謝，故《醫(yī)方集解》稱“肺為水之上源”。肺主行水，通調(diào)水道。肺氣宣發(fā)，將脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液向上向外布散，上至頭面諸竅，外達(dá)皮毛肌腠，并化為汗液排出體外；肺氣肅降，將脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液，向下向內(nèi)輸送到其他臟腑，并將各臟腑代謝后產(chǎn)生的濁液下輸膀胱，成為尿液生成之源。肺主氣，司呼吸。《素問·六節(jié)藏象論》說：“肺者，氣之本”。明代醫(yī)家李中梓認(rèn)為：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制，無所不治”。肺的呼吸調(diào)勻通暢，節(jié)律均勻，和緩有度，則全身之氣升降出入通暢協(xié)調(diào)。通過肺、脾、腎、膀胱、三焦以及大小腸諸臟腑相互協(xié)作，才能保證完成津液代謝過程。肺為嬌臟，易受邪襲。肺體清虛，性喜濡潤，不耐寒熱，不容異物。清代俞根初《通俗傷寒論》云：“燥先傷肺經(jīng)，次傷胃液，終傷肝血腎陰”。肺直接與自然界大氣相通，且外合皮毛，開竅于鼻，燥邪多從口鼻而入，故最易損傷肺津，從而影響肺氣之宣降，甚或燥傷肺絡(luò)，出現(xiàn)一派干燥之象，若病程遷延，則多臟受損，臟腑氣血陰津虧虛。戴恩來教授認(rèn)為，燥邪傷肺，水津失布，其變有三：一是治節(jié)失權(quán)，不能通調(diào)水道，水津失布，則外不能濡養(yǎng)肌膚，內(nèi)不能灑陳六腑，因而產(chǎn)生一系列干燥癥狀；二是氣機(jī)失暢，陰津虧損，燥熱則生，燥熱傷陰，陰液則耗，津傷越重，燥熱越重，久病入絡(luò)，傷及五臟根本，臨床每見口干咽燥、目澀神昏、倦怠乏力、腰膝酸軟、五心煩熱、舌面干燥、苔少舌裂、女子經(jīng)少、經(jīng)閉等癥；三是氣病及血，則血脈瘀阻?！堆C論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”。臨床常表現(xiàn)為兩目干澀，肌膚甲錯(cuò)?！敖蜓础保蛱潉t經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行失暢，瘀血乃成[5]。瘀血致燥，燥熱傷津，津虧愈重，瘀血愈深。若“瘀熱以行”則可出現(xiàn)黃疸。

基于上述理論，戴教授提出干燥綜合征應(yīng)從肺論治，而滋陰潤肺的百合地黃湯可謂是張仲景創(chuàng)立的從肺論治干燥綜合征的首張專方[4]。本病病位在肺，但因病情纏綿難愈，常遷及他臟，戴教授臨證時(shí)常根據(jù)病損部位及病機(jī)變化具體辯證用藥。若肺陰不足，常用沙參、麥冬、石斛、天花粉、百合滋陰潤肺。若脾胃陰虛，其常用沙參、麥冬、石斛滋養(yǎng)脾胃。若肝陰不足，常以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，又因肝腎同源，常以熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子等滋水涵木。若氣虛較甚者，常以黃芪、太子參、西洋參等補(bǔ)氣生津。若因燥致瘀，久病入絡(luò)者，臨床常用丹皮、赤芍、丹參、當(dāng)歸等兼有滋陰作用的藥物以活血化瘀。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，50歲，于2016年開始出現(xiàn)口、眼、鼻腔干燥，顏面部皮膚干燥瘙癢不適，未予重視。2017年5月因出現(xiàn)雙下肢水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征，服用醋酸潑尼松龍、雙嘧達(dá)莫、馬來酸依那普利等治療后水腫消退，口眼干燥癥狀未見明顯改善，遂于2017年11月28日至戴教授處就診。診見：口干咽燥，眼睛干澀發(fā)癢，視物模糊，鼻腔干燥，顏面部皮膚干燥瘙癢，吃餅干等干性食物不用水咽不下，口渴多飲，伴頭昏乏力，食欲不振，手足心熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，舌體瘦癟少津，苔薄，脈細(xì)數(shù)。BP:112/82mmHg，抗核抗體(ANA)+1∶100顆粒型、抗SSA抗體(60KD)++、抗SSB抗體(53KD)+。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬肺燥津虧，氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。治以滋陰潤肺，益氣養(yǎng)陰。處方：黃芪30g，生地黃15g，山藥15g，山萸肉15g，茯苓15g，牡丹皮15g，太子參15g，北沙參15g，蜜百合15g，陳皮10g，知母10g，地膚子15g，白鮮皮15g，桔梗15g，西洋參20g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次溫服。令囑其暢情志，清淡飲食。

2018年12月5日二診，患者口咽干燥，鼻腔及顏面部皮膚干燥瘙癢，頭昏乏力癥狀明顯改善。即服上方14劑。鞏固治療1個(gè)月后口眼干燥癥狀明顯減輕，干食不需用水送服，余癥皆緩解。隨訪半年，患者病情控制平穩(wěn)，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者初起即表現(xiàn)為口、眼、鼻腔、咽喉、顏面部皮膚干燥等一派燥象。肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，在液為涕，喉為肺之門戶。肺氣宣發(fā)，將水谷精微和精液外輸于皮毛，以發(fā)揮其濡潤、滋養(yǎng)的作用。若肺津虧，肺氣虛，則可因皮毛失養(yǎng)而見枯槁不澤。肺主宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則水液的代謝敷布障礙。所以本病的主要病機(jī)為肺燥津虧，病位主要為肺，遷延日久可傷及肝腎真陰，治療方面主要以滋陰潤肺為主。選方主要以參芪地黃湯合百合地黃湯加減為主。方中黃芪既能補(bǔ)氣，又能生津，還能養(yǎng)血。太子參為平補(bǔ)之品，益氣健脾，生津潤肺。兩者合用，補(bǔ)氣生津。對(duì)于有皮膚干燥，口渴咽干等傷津較重的患者，老師門診喜用西洋參。西洋參偏于苦寒，兼能補(bǔ)陰，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰而不助熱的特點(diǎn)，較宜于氣陰兩傷而有熱者。本病病機(jī)主要為津虧肺燥，所以去甘溫滋膩的熟地加用甘寒的生地來養(yǎng)陰生津，并和山藥、山萸肉協(xié)同補(bǔ)益肝、脾、腎。茯苓健脾滲濕，知母、丹皮清熱瀉火，并可佐治上述補(bǔ)益藥之滋膩。百合、麥冬、北沙參微寒，作用平和，能補(bǔ)肺陰，兼能清肺熱，有養(yǎng)陰潤肺之功。老師認(rèn)為本病病位主要在肺，桔梗辛散苦瀉，入肺經(jīng)，開宣肺氣，為治肺經(jīng)氣分病之要藥。本方中運(yùn)用此藥，主要為載上述諸藥入肺經(jīng)發(fā)揮其滋陰潤肺的功效。諸藥齊用，共奏養(yǎng)陰益氣潤肺之功。