大承氣湯加味干預(yù)急性胰腺炎合并腹腔高壓患者的臨床研究*

成向進(jìn) 林朝亮 朱紅林 張會(huì)哲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病急，病情危，并發(fā)癥多，病死率高。由于胰腺和胰腺周?chē)M織的充血、水腫，腹腔和腹膜后大量液體的滲出以及胃腸功能的障礙，急性胰腺炎患者往往合并腹腔內(nèi)高壓［1］。腹腔內(nèi)高壓（IAH）/腹腔間隙綜合征（ACS）可作為判定其預(yù)后的重要指標(biāo)［2-3］。筆者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯加味干預(yù)急性胰腺炎合并腹腔高壓患者，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《急性胰腺炎診治指南2014》［4］制定的標(biāo)準(zhǔn)。須符合以下3項(xiàng)特征中2項(xiàng)及以上標(biāo)準(zhǔn)：（1）與急性胰腺炎相符合的腹痛（急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛、常向背部放射并常伴有腹脹及惡心嘔吐）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限的3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。2）病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低。（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過(guò)性（≤48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)［5］，任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭。3）腹腔高壓標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或反復(fù)的腹內(nèi)壓病理性升高≥12 mmHg。4）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性胰腺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為陽(yáng)明腑實(shí)證；（2）腹內(nèi)壓（IAP）≥12 mmHg；（3）發(fā)病72 h以內(nèi)入院；（4）年齡18歲至70歲；（5）簽署知情同意書(shū)。5）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胰瘺、消化道瘺等不適合內(nèi)科保守治療者；（2）合并多系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病，預(yù)后極差，預(yù)計(jì)不能生存至試驗(yàn)結(jié)束的危重患者；（3）過(guò)敏體質(zhì)，已知對(duì)本藥組成成分過(guò)敏者；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）容易造成失訪者。

1.2 臨床資料 全部病例來(lái)源于2017年1月到2019年1月期間鹽城市中醫(yī)院ICU及脾胃科住院急性胰腺炎患者34例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各17例。治療過(guò)程中兩組各1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，自動(dòng)出院，各組統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為16例。其中治療組男性9例，女性7例；平均年齡（54.51±6.32）歲；平均病程（2.15±1.32）d；APACHEⅡ評(píng)分（19.03±3.93）分。對(duì)照組男性10例，女性6例；平均年齡（55.42±6.53）歲；平均病程（2.32±1.45）d；APACHEⅡ評(píng)分（18.78±4.08）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：參照2014年《急性胰腺炎診治指南》［4］。包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長(zhǎng)抑素及其類似物。其他包含液體復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)、器官保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素應(yīng)用及血液凈化治療［6］等。2）治療組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上予大承氣湯加味，組成：大黃12 g（后下），芒硝 9 g（沖），枳實(shí) 12 g，厚樸 12 g，柴胡9 g，白芍12 g，黃芩12 g，玄參15 g，梔子10 g，丹參15 g。隨證加減。上方水煎成400 mL，300 mL每日分2次經(jīng)鼻胃管、鼻腸管內(nèi)注入，100 mL保留灌腸。療程均為7 d。治療組在治療期間如出現(xiàn)大量稀水便，將大黃及芒硝減量，但應(yīng)保持每日大便通暢。瀉下之余，定無(wú)完氣，療程7 d后，治療組根據(jù)辨證在前方基礎(chǔ)上將理氣通腑藥物適當(dāng)減量，酌加益氣生津、活血祛瘀、補(bǔ)益脾胃中藥。

1.4 療效指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀量化積分：根據(jù)中醫(yī)癥狀分級(jí)量化判定標(biāo)準(zhǔn)［7］，于治療前后各記錄1次（見(jiàn)表1～表2）。2）主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：主要癥狀消失時(shí)間，包括腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等。陽(yáng)性體征消失時(shí)間，包括腹肌緊張、上腹壓痛、反跳痛消失，腸鳴音恢復(fù)正常等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，主要包括血、尿淀粉酶等恢復(fù)正常。3）入院后給予腹部CT檢查，行MCTSI評(píng)分，用大承氣湯加味治療第7日后復(fù)查兩組患者腹部CT，再次評(píng)分［8］（見(jiàn)表3）。4）兩組患者住ICU天數(shù)、至出院的總住院天數(shù)。5）給藥后3 d內(nèi)每日的IAP值。采用測(cè)膀胱內(nèi)壓的方式，方法：患者取平臥位，插導(dǎo)尿管排空膀胱，接測(cè)壓管，自測(cè)壓管向膀胱中注入0.9%氯化鈉溶液50 mL，將測(cè)壓管與床面垂直，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)測(cè)量水柱高度，轉(zhuǎn)換為毫米汞柱后即為IAP值［9］。

表1 主要癥狀中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 次要癥狀中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 MCTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用（），用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量化積分比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療前中醫(yī)癥狀量化積分相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后兩組中醫(yī)癥狀均較治療前顯著改善（P＜0.05），兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組在改善中醫(yī)癥狀上效果更優(yōu)，能迅速減輕胰腺炎患者主要癥狀及次要癥狀。

2.2 兩組主要癥狀、體征消失時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 見(jiàn)表5。治療組主要癥狀、體征消失時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05），但兩組在血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間上無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示治療組能更快地緩解患者腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等臨床癥狀并迅速糾正腹肌緊張、上腹壓痛反跳痛等陽(yáng)性體征，并使腸鳴音恢復(fù)正常。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量化積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量化積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=16）對(duì)照組（n=16）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹痛5.28±0.23 2.02±0.12*△5.16±0.19 2.44±0.11*惡心、嘔吐4.03±0.15 1.58±0.13*△4.16±0.18 2.09±0.21*發(fā)熱5.78±0.29 2.67±1.45*△5.91±0.38 3.12±1.61*腹脹5.81±0.72 3.33±0.63*△5.74±0.59 4.14±0.78*噯氣5.35±0.52 1.64±0.31*△5.29±0.46 2.16±0.35*大便干結(jié)或艱難5.78±0.56 1.21±0.34*△5.69±0.42 3.03±0.41*舌苔5.69±0.78 2.11±0.45*△5.80±0.82 3.41±0.71*

表5 兩組主要癥狀、體征消失時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（d，±s）

表5 兩組主要癥狀、體征消失時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對(duì)照組n 16 16主要癥狀消失時(shí)間6.51±1.71△7.81±1.95陽(yáng)性體征消失時(shí)間5.67±1.35△6.45±1.48血淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間7.21±2.33 8.42±2.75尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間5.82±2.14 6.13±2.89

2.3 兩組治療前后MCTSI評(píng)分比較 見(jiàn)表6。兩組MCTSI評(píng)分較治療前均明顯下降（P＜0.05），提示兩組治療后影像學(xué)上均有好轉(zhuǎn)，但組間比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表6 兩組治療前后MCTSI評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組治療前后MCTSI評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 16 16治療前5.39±1.15 5.12±1.26治療第7天2.54±0.78*2.95±0.89*

2.4 兩組住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)比較 見(jiàn)表7。治療組住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)均較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。提示治療組能降低急性胰腺炎患者疾病嚴(yán)重程度，縮短病程。

表7 兩組住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)比較（d，±s）

表7 兩組住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 16 16住ICU天數(shù)5.82±1.75△7.24±1.86總住院天數(shù)比較14.57±1.45△16.45±1.59

2.5 兩組治療前后IAP水平比較 見(jiàn)表8。兩組患者在治療前及治療后24 h，IAP比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后48 h及72 h，治療組IAP下降程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示治療組能盡早防止急性胰腺炎患者腹腔間室綜合征的發(fā)生，降低危重程度。

表8 兩組治療前后IAP水平比較（mmHg，±s）

表8 兩組治療前后IAP水平比較（mmHg，±s）

組別治療組對(duì)照組n 16 16治療前22.51±4.71 21.81±3.98治療后24 h 17.68±2.35 18.49±2.48治療后48 h 13.21±2.13△16.32±2.45治療后72 h 11.02±1.14△14.13±1.89

3 討 論

急性胰腺炎有突發(fā)劇烈腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀及上腹壓痛伴或不伴反跳痛、板狀腹、鞏膜、皮膚發(fā)黃等相關(guān)體征。其在中醫(yī)學(xué)上歸為“腹痛”［10］“胃脘痛”“胃心痛”“脾心痛”“脅痛”“結(jié)胸證”“黃疸”等范疇，病位在胰，與脾肝膽關(guān)系密切，并涉及心、肺、腎、腦、腸等。本病多因飲食不節(jié)、暴飲暴食、嗜酒無(wú)度，尤其是嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷的精微，致水濕內(nèi)停積滯中腑，化濕生熱，邪熱濕食互結(jié)，導(dǎo)致陽(yáng)明腑實(shí)，臨床表現(xiàn)為痞、滿、燥、實(shí)。“六腑以通為用，以降為和”“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯”［11］。故本研究運(yùn)用大承氣湯加味使內(nèi)結(jié)腸腑之濕熱、積滯迅速滌蕩，腑氣一通，其痛自已。

現(xiàn)代藥理研究顯示，大承氣湯可通過(guò)抑制胰酶異?；罨把装Y過(guò)度激活、改善胰腺微循環(huán)障礙、調(diào)節(jié)胰腺細(xì)胞凋亡、改善菌群移位、恢復(fù)腸功能［12］。方中大黃可減輕急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)及肺損傷，可能與促炎細(xì)胞因子表達(dá)的降低及抑炎細(xì)胞因子表達(dá)的升高相關(guān)［13］。并可改善腸道微循環(huán)、調(diào)整菌群、清除內(nèi)毒素、加速腸黏膜的新陳代謝［14］。芒硝能夠促進(jìn)腹腔滲液吸收，加快胃腸道蠕動(dòng)，清除內(nèi)毒素，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)［15］。枳實(shí)既能興奮胃腸道平滑肌，使蠕動(dòng)加快，又能降低其張力，解除腸道痙攣，具有雙向調(diào)節(jié)作用［16］。厚樸具有抗氧化、抗炎的作用，其所含厚樸酚具有清除氧自由基、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、增強(qiáng)抗氧化酶的作用［17-18］。本研究方藥在大承氣湯基礎(chǔ)上佐柴胡、黃芩、梔子疏肝理氣、清熱燥濕、瀉火解毒，白芍緩急止痛，玄參滋陰潤(rùn)燥，丹參活血化瘀、涼血養(yǎng)血，更具針對(duì)性［19］。

本研究顯示，大承氣湯加味能改善急性胰腺炎患者腹脹腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、大便不通等中西醫(yī)臨床癥狀及體征；在干預(yù)治療組48 h及72 h后，能有效降低腹內(nèi)壓，防止急性胰腺炎合并腹腔高壓患者進(jìn)一步進(jìn)展為腹腔間室綜合征，引起腹腔內(nèi)器官和相關(guān)的腹外器官功能損害，從而降低疾病危重程度。治療組住ICU天數(shù)及總住院天數(shù)短于對(duì)照組，可能與此相關(guān)。但治療組在血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間及腹部影像學(xué)上未體現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，可能與本研究收集病例數(shù)少，觀察時(shí)間偏短有關(guān)。