股骨大粗隆圍刺配合針刺血海穴緩解老年股骨粗隆間骨折術后疼痛的臨床研究*

徐 澤 盧衛(wèi)忠 姜仁建 侯伯男 鄧 磊 匡 雷 匡志平 何 震 王加俊

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

股骨粗隆間骨折是老年人常見多發(fā)病，隨著我國人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的50%以上，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔，已日益成為影響公共健康的重要問題［1-2］。目前國內醫(yī)師非常重視老年股骨粗隆間骨折的手術技術，而對患者圍手術期疼痛管理和快速康復關注度不夠［3］。如何最大程度減輕患者術后疼痛、減少術后并發(fā)癥、提高手術效果、快速康復、讓患者早期下床活動，提高患者生活質量，已成為患者及家屬的強烈愿望。對于術后疼痛的管理，除傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛外，筆者采取結合針灸的方法，取得了一定療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：年齡65～85歲，診斷為股骨粗隆間骨折，適用于行閉合復位防旋股骨近端髓內釘固定（PFNA）的股骨粗隆間骨折（AO分型A1、A2、A3）和高位粗隆下骨折；依從性和溝通能力較好；知情同意且經醫(yī)院倫理委員會批準。2）排除標準：椎管內麻醉禁忌者；脊髓麻醉失敗、不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折、腎功能衰竭、嚴重的心臟疾病、活動性消化性潰瘍、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、神經系統(tǒng)疾病者；研究前6個月使用類固醇、免疫抑制劑者；對丁哌卡因或甲潑尼龍或芬太尼/非甾體抗炎藥過敏者；對酒精、藥物或香煙成癮，影響痛覺的精神障礙者；過敏性體質及對多種藥物過敏者；有嚴重精神病史者；依從性差者；合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或患有可嚴重增加死亡率疾病者；自述既往暈針、針刺后不適者；非閉合復位PFNA手術和其他手術方式者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月在重慶市中醫(yī)院骨科住院的股骨粗隆間骨折患者69例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組兩組。兩組在治療過程中各有3例出現(xiàn)不適而退出，最終獲得完整資料63例。治療組30例，男性8例，女性22例；平均年齡（71.50±5.70）歲，骨折AO分型A1型3例、A2型18例、A3型7例，高位粗隆下骨折型2例。對照組33例，男性10例，女性23例；平均年齡（70.90±6.20）歲，骨折AO分型A1型4例、A2型20例、A3型6例，高位粗隆下骨折型3例。兩組性別、年齡、骨折類型等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）術前準備。入院行皮牽引或穿防旋鞋制動，骨折處局部冰敷，以減輕疼痛和創(chuàng)傷反應。常規(guī)預防褥瘡護理，術前適應性訓練。完善術前相關檢查，三大常規(guī)、心電圖、胸片、血生化、肝腎功、心臟彩超、腹部B超、凝血功能、D-二聚體、血黏度等檢查，全面評估心、肺、腦、肝、腎等各重要臟器功能情況。請內科各相關專業(yè)及麻醉科會診，協(xié)助處理相關合并癥，確定有無麻醉手術絕對禁忌癥，預測麻醉手術的可行性和風險度，對于相對禁忌癥，積極治療使其在短期內得到有效的控制，最大限度降低麻醉手術風險性。與患者及家屬多次、反復、仔細、全面地溝通，讓其充分理解和全面了解手術的必要性和風險性。術前清潔備皮、留置導尿，術前30 min預防性使用抗生素、備紅細胞懸液2～4 U。2）術中處理。麻醉選擇對患者全身干擾少、術中便于管理的腰麻或周圍神經阻滯方式。患者平臥于骨科牽引床上，健側下肢屈髖屈膝外展，患側下肢伸直并內收內旋牽引，G型臂X線透視監(jiān)視下閉合復位，待復位滿意后，參照文獻方法［7］，在G型臂X線透視監(jiān)視下完成PFNA手術。手術整個過程全部由經驗豐富、技術嫻熟的高年資醫(yī)師完成，要求盡量減少手術創(chuàng)傷和縮短手術時間，一般在30 min內完成手術操作，從而減少對患者全身的干擾。3）術后一般處理。所有患者術中禁忌用止血藥，同時預防血液黏稠和深靜脈血栓發(fā)生。術后鼓勵患者盡早進食，使胃腸道功能盡早恢復。按原則常規(guī)使用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素和使用足底靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成。鼓勵患者加強健側肢體和雙上肢主動活動，術后患肢防旋鞋制動，次日進行股四頭肌等長收縮鍛煉，可半臥位坐起，有利于呼吸及泌尿系統(tǒng)護理。對于A1、A2型骨折，內固定穩(wěn)定牢固且無嚴重骨疏松者，術后1周開始進行床上主動肌力訓練，2周借助習步架或拐杖非負重行走練習；對于A3型和高位粗隆下骨折及骨質疏松嚴重的患者，4周內在床上行術肢髖關節(jié)主動活動功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負重行走。以后定期攝片復查，待X線片顯示骨折臨床愈合后方棄拐負重行走。4）術后鎮(zhèn)痛措施。兩組患者在麻醉作用消失、可以進食、疼痛明顯時開展鎮(zhèn)痛，治療組患者在患側股骨大粗隆圍刺配合血海穴進行針刺，針具統(tǒng)一使用北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心生產的“漢醫(yī)”牌一次性無菌銀質針灸針，規(guī)格0.3 mm×75 mm（3寸）。具體操作方法為取穴：股骨大粗隆上、下、前、后緣各1針。操作：針刺部位常規(guī)消毒后，大轉子圍刺穴位選用直徑為0.35 mm、長度為75或100 mm之毫針（視體型胖瘦而定），沿股骨頸縱軸線緩慢進針50～75 mm，針尖有硬物抵觸感為止（針尖至髖臼內或周緣），針刺至深度后，在股骨粗隆子前后緣兩穴加電針，血海穴選用直徑0.35 mm、長40 mm之毫針，直刺20～30 mm，并加電針，時間均為20 min，波頻為連續(xù)波，強度根據(jù)患者耐受受程度而定，并配合電針，每天治療1次，忌空腹后，并口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，注冊證號H20140107，規(guī)格200 mg），每日200 mg，每日2次，7 d為1個療程。對照組口服塞來昔布膠囊每日200 mg，每日2次，7 d為1個療程；兩組在治療期間禁用其他鎮(zhèn)痛藥。

1.4 觀察指標 1）術后疼痛觀察。觀察所有患者在術后疼痛情況，在鎮(zhèn)痛治療前及治療后第1、3、7天時，采用視覺模擬量表法（VAS）［8］評定疼痛程度，0分為無疼痛，10分為最大程度疼痛。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS評分標準：0分為無痛；＜3分為良好；3～4分為滿意；≥5分為差；10分為劇痛。2）術后理化指標觀察、髖關節(jié)Harris評分。分別在術后第1天治療措施實施前、治療后第5日、第10日采血檢測C反應蛋白（CRP），比較兩組患者術后創(chuàng)傷反應恢復情況。參照文獻方法［7］，在術前及術后14 d時，按照髖關節(jié)Harris評分比較兩組患者傷側髖關節(jié)功能情況。

1.5 療效標準 綜合療效評價根據(jù)中醫(yī)證候療效判定標準參照文獻方法［9］進行。顯效：癥狀消失或證候積分減少≥70%。有效：癥狀好轉或證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：未達到以上標準者。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比（%）描述，用χ2檢驗。假設檢驗取雙側。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

69例患者在治療過程中，治療組有2例、對照組有1例患者出現(xiàn)暈針，治療組有1例、對照組有2例患者在口服塞來昔布出現(xiàn)胃腸道反應停藥而退出本研究；最后獲得完整資料63例。

2.1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較 見表1。治療組與對照組患者在治療后第1日，術后疼痛均稍有緩解。治療后第3日，兩組VAS評分均低于治療前（均P＜0.05），且治療3 d后比較，治療組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；患者可主動進行股四頭肌等長收縮鍛煉，半臥位起坐。在治療7 d后，兩組治療后的VAS評分與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.05），且治療組減輕更明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 30 30治療前7.91±1.58 8.76±1.61治療后1 d 6.12±1.31 7.21±1.52治療后3 d 3.81±1.02*△5.12±1.37*治療后7 d 2.63±0.41*△4.62±1.33*

2.2 兩組治療前后創(chuàng)傷反應恢復、CRP比較 見表2。術后第1日，兩組患者局部創(chuàng)傷反應均較重，腫脹明顯，滲液較多，CRP較高，高出正常值近10倍，通過采取治療措施后，局部腫脹、滲液等創(chuàng)傷反應逐漸減輕，CRP迅速下降，治療后第5日，局部腫脹明顯減輕，滲液明顯減少，與治療前比較，兩組患者CRP均低于治療前（均P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。治療后第10日，局部腫脹基本消退，已無滲液，治療組患者的CRP基本恢復正常，對照組也大幅度下降，與治療前比較，兩組患者的CRP均低于治療前（均P＜0.05），且治療組CRP低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CRP比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP比較（±s）

組別治療組對照組n 30 33治療前98.52±8.57 97.81±9.25治療后5 d 45.37±6.12*△61.59±7.23*治療后10 d 6.05±2.31*△17.68±3.18*

2.3 兩組傷側髖關節(jié)功能恢復情況比較 見表3。兩組患者術前傷側髖關節(jié)因疼痛、畸形、骨折不穩(wěn)定等功能極差，不能活動，經手術復位固定骨折及術后綜合措施處理后，傷側髖關節(jié)逐漸恢復，術后14 d時，兩組患者均可在床上行術肢髖關節(jié)主動活動功能鍛煉，部分患者可以扶雙拐術肢非負重下床活動。兩組患者傷肢髖關節(jié)Harris評分與術前比較，均明顯增加（均P＜0.05），且治療組患者傷肢髖關節(jié)Harris評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后髖關節(jié)Harris評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后髖關節(jié)Harris評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 30 33手術前14.35±2.16 15.23±1.98手術后14 d 43.86±5.37*△30.95±4.17*

2.4 兩組治療后綜合療效比較 見表4。實驗室檢查顯示各組病例血壓、脈搏、生化指標、血常規(guī)、心電圖等在治療前后均未有臨床意義上的變化。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高，是骨質疏松性骨折中一種常見且嚴重的類型，致死、致殘率高，醫(yī)療花費大［10］。對于大多數(shù)老年粗隆間骨折，目前專家共識是首選手術治療［11］，其目的是手術后讓患者盡早起坐、下床活動，減少因臥床而產生的一系列并發(fā)癥，最大程度地恢復患者的活動能力和功能。而術后鎮(zhèn)痛是患者術后快速康復、盡早起坐、下床活動的一個關鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法主要是口服或靜脈應用非甾體類止痛藥，手段單一，效果不盡人意。針灸在鎮(zhèn)痛方面有一定作用。為有效減輕患者術后疼痛，促進患者早日康復，筆者尋求多元鎮(zhèn)痛模式，在傳統(tǒng)口服非甾體類止痛藥的基礎上，配合針刺法，探討其鎮(zhèn)痛效果。其結果顯示，口服非甾體類止痛藥塞來昔布后，患者術后疼痛有不同程度緩解，在此基礎上，配合在患側股骨大粗隆圍刺聯(lián)合血海穴進行針刺治療，術后疼痛緩解更明顯，在治療7 d后進行疼痛VAS評分低于對照組，即口服塞來昔布配合患側股骨大粗隆圍刺聯(lián)合血海穴療法優(yōu)于單純口服塞來昔布組。

針灸鎮(zhèn)痛是一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法，將毫針刺入體表特定穴位，然后在穴位施加溫熱刺激或施加電刺激等物理刺激以求達到治療病痛目的。圍刺針法是針灸的一種多針刺法，通常在某一穴位或某一病變局部進行多針單層或多層包圍性針刺，針刺多較浮淺，又稱為圍剿針法；它是對古代十二刺法中的“揚刺法”的繼承與發(fā)展，《靈樞經·官針》中記載“揚刺者，正內一，旁內四而浮之，以治寒氣之博大者也”。圍刺針法目前已成為針灸臨床上治療疾病的常用針刺方法，其操作方法是依疾病性質，可先在局部病變區(qū)或主穴中心直刺一針，得氣后再在該針周圍0.5～1.0 cm處向主針進行多針斜刺或平刺，針距根據(jù)患區(qū)情況而定，而后實施小幅度捻轉提插（實則瀉之，虛則補之）行針手法，以使患者產生針刺感應，留針30～40 min即可。由于股骨粗隆間骨折折病變部位較深，常規(guī)針灸，針體多不能達到股骨粗隆間附近，故效果一般。而股骨大粗隆圍刺，因針刺方法特殊，針體多能進入股骨粗隆間附近，可以改善局部血液供應，調節(jié)關節(jié)的力學平衡，再配合電針，具有解痙、消炎、改善循環(huán)、緩解疼痛的作用，因此電針圍刺可起到通經活絡、舒筋止的治療效果。本研究結果也表明，圍刺療法能明顯減輕患者術后疼痛。孫遠征等對24例枕神經痛患者采取枕部疼痛區(qū)阿是穴圍刺，接電針，連續(xù)波，同時直刺外丘、金門、會宗、養(yǎng)老等郗穴，總有效率為95.8%［12］。電磁場還能改變細胞中DNA及膠原纖維合成的速度［13］，影響蛋白膜和酶的微環(huán)境［14］，促進缺損軟骨的修復、保護關節(jié)面，故能取得比常規(guī)針灸更為理想的效果。從筆者治療結果看，股骨大粗隆圍刺療法能明顯減輕患者術后創(chuàng)傷反應，口服塞來昔布配合圍刺結合血海穴針刺療治療后，局部腫脹基本消退，已無滲液，患者的CRP基本恢復正常，明顯優(yōu)于單純口服塞來昔布。

張智光等研究表明針灸血海穴使血瘀證患者的血液流變學和凝血現(xiàn)象及甲皺微循環(huán)的多項指標都有明顯改善［15］，說明針刺該穴對血液的高凝聚狀態(tài)和毛細血管的形態(tài)及流狀態(tài)都有不同程度的影響，針刺血海穴能夠促進血液運行，改善微循環(huán)，調節(jié)新陳代謝，提高機體機能狀態(tài)。趙淑華等研究表明針刺血海穴可改善舌象、血流變學、凝血全項、內皮素、一氧化氮、球結膜微循環(huán)、血細胞凝聚現(xiàn)象、細胞病理形態(tài)學等指標，從客觀上證實了血海穴活血化瘀的功能，通話活血化瘀行止痛之功效［16］。筆者的結果也表明，圍刺療法配合血海穴針刺除能明顯患者術后疼痛外，還能明顯改善患者的功能，綜合療效評價顯示，口服塞來昔布配合圍刺結合血海穴針刺療法傷肢髖關節(jié)功能的恢復較快，總有效率達83.33%，高于單純口服塞來昔布療法的72.73%，傷肢髖關節(jié)Harris評分也明顯高于單純口服塞來昔布療法。

本研究結果表明，老年股骨粗隆間骨折術后，采取口服鎮(zhèn)痛藥配合股骨大粗隆圍刺結合血海穴針刺療法多模式鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者術后疼痛，減輕術后創(chuàng)傷反應，明顯改善患者功能，操作簡單，費用低廉，提高患者生活質量，具有一定的推廣價值。