持續(xù)緩慢低效血液透析聯(lián)合血液灌流在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用效果▲

姚朝光 蒙如慶 藍(lán) 婧 黃 理 陳麗芬

(河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西河池市 547000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種臨床常見的危重急癥，由急性胰腺炎發(fā)展而來，發(fā)病時(shí)會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的心、肺、腎等重要臟器，嚴(yán)重者導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡，是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題。SAP約占急性胰腺炎的10%，致死率高達(dá)20%[1]。針對(duì)SAP，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement treatment，CRRT)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion，HP)是應(yīng)用最為廣泛的透析濾過療法。持續(xù)緩慢低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)可以有效清除SAP患者體內(nèi)積蓄的酸性或堿性物質(zhì)，對(duì)SAP的治療效果較為理想。對(duì)于SLED聯(lián)合HP和CRRT聯(lián)合HP應(yīng)用于SAP療效的具體優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，目前尚無定論。本研究對(duì)比分析上述兩種模式治療SAP的臨床效果，以期為SAP的臨床治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年3月在我院進(jìn)行治療的SAP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[2]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿接受血液凈化治療；(3)自愿加入本研究；(4)個(gè)人資料完整；(5)急性生理與慢性健康A(chǔ)PACHEⅡ評(píng)分>8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已行血液凈化治療；(2)入院即行急診手術(shù)治療；(3)研究過程改變血液凈化治療模式；(4)合并嚴(yán)重的其他臟器疾病或血液系統(tǒng)疾??；(5)合并腫瘤。最終納入研究者45例，其中接受CRRT聯(lián)合HP治療的25例為對(duì)照組，同期接受SLED聯(lián)合HP治療，且一般資料與對(duì)照組患者均衡可比的20例為觀察組。觀察組男13例，女7例，年齡39～76(57.35±9.23)歲；APACHEⅡ評(píng)分(16.84±5.03)分，Ranson評(píng)分(5.68±1.70)分；發(fā)病誘因：膽源性13例、暴飲暴食4例、其他3例。對(duì)照組男13例，女12例，年齡41～74(58.35±7.32)歲；APACHEⅡ評(píng)分(17.01±5.23)分，Ranson評(píng)分(5.76±1.66)分；發(fā)病誘因：膽源性16例、暴飲暴食6例、其他3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 常規(guī)禁食、胃腸減壓，早期液體復(fù)蘇，生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)、烏司他丁、質(zhì)子泵抑制劑抑制胰酶和抑制胰腺外分泌，抗生素抗感染，給予促腸道動(dòng)力藥物，保護(hù)腸道黏膜屏障，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療、營(yíng)養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療。

1.2.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上行CRRT聯(lián)合HP血液凈化治療：multiFiltrate透析機(jī)，AV600S濾器，濾過液流量2.0 L/h，血流量0.1～0.2 L/min，每日12 h以上，串聯(lián)HA330-II灌流器。

1.2.3 觀察組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采取SLED聯(lián)合HP治療：Fresenius 4008S透析機(jī)，國(guó)產(chǎn)威高HF18濾器，透析液流量0.3 L/min，血流量0.15～0.2 L/min，每日10～12 h，串聯(lián)HA330-II灌流器。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前后采集患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后分離血清，-20 ℃冰箱保存待測(cè)。(1)白介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法檢測(cè)；反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)采用免疫比濁法，使用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；血清淀粉酶(amylase， AMS)及血乳酸(blood lactic acid, BLA)均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。試劑盒均由上海銳聰實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)及說明書執(zhí)行。(2)同時(shí)記錄兩組患者腹脹、腹痛等臨床癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)療效判定。顯效：所有癥狀及體征完全消失，臨床影像學(xué)檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：癥狀及體征基本消失，臨床影像學(xué)檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所改善；無效：癥狀和體征無變化，臨床影像學(xué)檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀消失時(shí)間等指標(biāo)比較 兩組患者的臨床癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 (x±s，d)

2.2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP、AMS及BLA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP、AMS及BLA水平均顯著低于治療前(均P<0.05)，且觀察組的IL-6、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，而治療后兩組的AMS、BLA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (x±s)

續(xù)表2

2.3 治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為90.0%，對(duì)照組為88.0%，兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

3 討 論

SAP起病迅猛、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后極差，早期會(huì)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可引起多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭。SAP是胰腺損傷導(dǎo)致胰蛋白酶大量活化后造成局部組織壞死而引起的一系列嚴(yán)重炎癥反應(yīng)性疾病,所以SAP早期臨床治療策略主要是控制細(xì)胞因子和炎性因子的激活與釋放[3-4]。目前的治療方法主要是CRRT，近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，SLED對(duì)SAP的治療具有理想的效果。林仰東等[5]表示，SLED可顯著縮短重癥胰腺炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿淀粉酶、血淀粉酶等相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，且可降低IL-6、TNF-α等炎性因子水平，有效控制炎癥反應(yīng)。但是CRRT與SLED孰優(yōu)孰劣，仍存爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP、AMS及BLA水平均顯著低于治療前(均P<0.05)，同時(shí)觀察組的IL-6、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，而治療后兩組的AMS、BLA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這些說明兩種治療方法對(duì)SAP患者均具有較顯著療效，且療效差異不大，但在控制炎癥反應(yīng)方面SLED聯(lián)合HP稍具優(yōu)勢(shì)。分析其原因可能是 SLED可有效清除中小分子毒物或代謝產(chǎn)物，例如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素等；并且SLED還可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善并恢復(fù)機(jī)體各重要器官的功能障礙，也可避免后期發(fā)展成多器官功能障礙綜合征[6]。在CRRT濾過過程中，人體會(huì)隨濾過丟失大量抗炎性介質(zhì)及相對(duì)小分子質(zhì)量藥物或蛋白結(jié)合率低的藥物。在CRRT濾過中需要配合連續(xù)的抗凝治療，而抗凝制劑可能會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生一系列不利影響，從而加重炎癥反應(yīng)[7-8]。此外，CRRT對(duì)硬件及操作人員配置要求高，在基層醫(yī)院普及的難度較大。以上原因都會(huì)限制CRRT的應(yīng)用，所以在臨床上可以考慮SLED聯(lián)合HP對(duì)SAP患者進(jìn)行搶救治療。本研究由于樣本量較小，且屬于回顧性研究，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，因此仍需更大規(guī)模樣本更具前瞻性的研究予以進(jìn)一步分析。

綜上所述，SLED聯(lián)合HP與CRRI聯(lián)合HP治療SAP均具有良好療效，但在控制炎癥反應(yīng)方面SLED聯(lián)合HP更具優(yōu)勢(shì)，臨床可優(yōu)先使用該治療方法。