異常子宮出血診治指南

李小燕

作為婦科臨床一種十分常見的病癥，異常子宮出血對育齡期女性的生活質(zhì)量、心理健康等具有非常嚴(yán)重的影響。目前，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼對“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”進(jìn)行了用詞統(tǒng)一，以便能更好地指導(dǎo)臨床診治。

一、異常子宮出血定義

異常子宮出血（AUB）與月經(jīng)過多、子宮不規(guī)則出血具有一定區(qū)別，主要是指源自子宮腔的異常出血，與正常月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度以及經(jīng)期出血量其中任意一項(xiàng)不符。本文所提出的異常子宮出血并不包含青春期和絕經(jīng)后出血，同時(shí)排除妊娠、產(chǎn)褥等相關(guān)出血。

1、正常月經(jīng)周期頻率。月經(jīng)周期頻率<21d，稱之為月經(jīng)頻發(fā);月經(jīng)周期頻率>35d，稱之為月經(jīng)稀發(fā)。

2、周期規(guī)律性。月經(jīng)周期規(guī)律<7d為規(guī)律月經(jīng)，周期規(guī)律≥7d為不規(guī)律月經(jīng);≥6月無月經(jīng)則為閉經(jīng)。

3、經(jīng)期長度。經(jīng)期長度>7d為經(jīng)期延長;經(jīng)期長度<3d為經(jīng)期過短。

4、出血量。經(jīng)期出血量>80ml為月經(jīng)過多;經(jīng)期出血量小于5ml為月經(jīng)過少。

二、AUB分類及診斷流程

（一）AUB分類

1、按照發(fā)病因素AUB分類可以分為器質(zhì)性改變AUB和影像學(xué)及病理學(xué)無法確診的AUB兩種，其中器質(zhì)性改變AUB包括子宮內(nèi)膜息肉所致（AUB-P）、子宮腺肌病所致（AUB-A）、子宮肌瘤所致（AUB-L）以及子宮內(nèi)膜惡變所致（AUB-M）。無子宮結(jié)構(gòu)性病變AUB又包括全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB-C）、排卵障礙所致（AUB-O）、子宮內(nèi)膜局部異常障礙所致（AUB-E）、醫(yī)源性AUB（AUB-I）、未分類AUB（AUB-N）。

2、按照發(fā)病進(jìn)程可以分為慢性AUB和急性AUB。近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次及以上AUB，且不需要進(jìn)行緊急處理，但需要進(jìn)行規(guī)范化的臨床治療，則稱之為慢性AUB。若出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，需要進(jìn)行緊急處理來進(jìn)一步控制出血量，則為急性AUB，可發(fā)于有慢性AUB或無慢性AUB患者。

（二）AUB病因診斷流程

能否準(zhǔn)確獲取患者病史在很大程度上決定了診斷的精確性，通常AUB病因診斷多采用排除法。采用規(guī)范法詢問患者的月經(jīng)史，以此來排除妊娠、產(chǎn)褥等相關(guān)出血，從而確定異常子宮出血的模式。接著應(yīng)做詳細(xì)的身體檢查，包括盆腔、血常規(guī)、血HCG、性激素、子宮內(nèi)膜活檢等，通過影像學(xué)及病理學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病、醫(yī)源性出血、宮頸炎、衣原體感染等。最后確定有無排卵及無排卵的病因。

三、AUB幾類常見病因的臨床表現(xiàn)與治療

（一）AUB-P

1、AUB-P臨床表現(xiàn)。單發(fā)或多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉，在AUB婦女中約有21%-39%為子宮內(nèi)膜息肉。其臨床表現(xiàn)為正常有規(guī)律的月經(jīng)前發(fā)生出血、月經(jīng)量過多、不規(guī)則出血等。少數(shù)婦女會(huì)發(fā)生腺體不典型增生或惡變。

2、AUB-P診斷。月經(jīng)干凈后3-7天是檢查的最佳時(shí)期，通常經(jīng)過B超可以發(fā)現(xiàn)息肉存在，若需要確診則需要行宮腔鏡摘除術(shù)進(jìn)行病理檢查。

3、AUB-P治療。臨床上AUB-P治療需視患者情況而定，若子宮內(nèi)膜息肉直徑小于1cm，且患者身體無明顯不適癥狀，1年內(nèi)自然消失率為27%，惡化概率不高，可采取隨診觀察的方式。若患者子宮內(nèi)膜息肉直徑較大且表現(xiàn)出癥狀，可以行宮腔鏡息肉摘除術(shù)或刮宮術(shù)，但是這類手術(shù)有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于手術(shù)后多次復(fù)發(fā)且無生育要求的，建議采取子宮內(nèi)膜切除術(shù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對于惡性病變風(fēng)險(xiǎn)較高的可考慮行子宮切除術(shù)。

（二）AUB-A

1、AUB-A臨床表現(xiàn)。AUB-A又稱之為子宮腺肌病，主要分為彌漫性和局限型兩類，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量較多、月經(jīng)周期延長，部分患者在有規(guī)律月經(jīng)前發(fā)生出血及不孕等病癥，多數(shù)患者還伴有痛經(jīng)等癥狀。

2、AUB-A診斷。根據(jù)患者典型病癥、體征以及血CA125水平進(jìn)行初步診斷，同時(shí)結(jié)合超聲進(jìn)行輔助檢查，若需要確診還是需經(jīng)由病理檢查方可確診。

3、AUB-A治療。根據(jù)患者年齡、病情實(shí)際以及生育需求，有藥物治療和手術(shù)治療兩種治療方式。對于病癥不明顯、病情較輕且不愿意手術(shù)的患者，可以采取藥物治療，服用COC、LNG-IUS以及GnRH-a等。若患者病情較重，但年齡偏大，藥物治療不明顯且無生育需求的，可采用子宮全切術(shù)。若患者有生育需求，可采取局部病灶切除術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療方案，同時(shí)根據(jù)患者術(shù)后情況酌情予以輔助生殖技術(shù)治療。

（三）AUB-L

1、AUB-L臨床表現(xiàn)。子宮平滑肌瘤根據(jù)生長部位的不同，可以分為黏膜下肌瘤和其他肌瘤兩種類型，其中又以黏膜下肌瘤最易引發(fā)AUB。子宮肌瘤無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)檢出，但也多伴有經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多等臨床表現(xiàn)。

2、AUB-L診斷。經(jīng)盆腔B超及宮腔鏡可檢出，確診需要經(jīng)病理檢查而定。

3、AUB-L治療。根據(jù)肌瘤生長部位、病情嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)量以及是否具有生育需求等因素，對癥制定相應(yīng)的治療方案。若黏膜下肌瘤合并發(fā)生AUB患者，可行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù);若目前無生育需求、月經(jīng)量過多的患者，可以服用避孕藥和LNG-IUS來控制病癥。而對于尚未完成生育或是還有生育需求的患者，可以采取GnRH-a、米非司酮進(jìn)行治療，治療周期視患者病情而定，通常為3-6個(gè)月，待患者肌瘤變小且子宮出血癥狀得到控制后，輔以輔助生殖技術(shù)進(jìn)行后

續(xù)治療。若患者子宮肌瘤已經(jīng)對宮腔形態(tài)造成嚴(yán)重的影響，對于無生育需求的可以通過宮腔鏡、腹腔鏡行剖腹剔除肌瘤術(shù)，而對于有生育需求的可以采取海扶治療。

（四）AUB-M

1、AUB-M臨床表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌變的前期征兆，有研究數(shù)據(jù)顯示，存在子宮內(nèi)膜不典型增生的患者癌變的幾率達(dá)到8%-29%。該病癥常見于肥胖、多囊卵巢綜合征患者，其臨床多表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，并常與月經(jīng)稀發(fā)交替出現(xiàn)，同時(shí)部分患者伴有不孕。

2、AUB-M診斷。B超顯示子宮內(nèi)膜過度增厚且伴有不均勻回聲，若藥物治療療效不佳，則需要經(jīng)診刮進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，對于經(jīng)濟(jì)條件許可的患者，可通過宮腔鏡直接進(jìn)行活檢。

3、AUB-M治療。AUB-M治療方案需要根據(jù)患者病情、年齡、內(nèi)膜病變程度以及生育需求而定。若年齡超過40歲且無生育需求的，可行子宮全摘術(shù);若年紀(jì)小，有生育需求的，在充分評估患者實(shí)際病情后，可以選用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮術(shù)治療，待用藥3-6月后再行刮診吸宮術(shù)。若用藥3-6月后，子宮內(nèi)膜病變情況味得到明顯控制，且沒有發(fā)生逆轉(zhuǎn)，則需要繼續(xù)加大劑量，待3-6月后再次進(jìn)行復(fù)查，直至子宮內(nèi)膜不典型增生消失，則停止孕激素，改為輔助生殖技術(shù)進(jìn)行配合治療。在使用孕激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對肥胖、胰島素抵抗等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的病因進(jìn)行治療。

（五）AUB-C

1、AUB-C臨床表現(xiàn)。AUB-C主要是指全身性凝血功能異常所導(dǎo)致的子宮異常出血，包括各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少等。相關(guān)報(bào)道顯示，在月經(jīng)過多婦女中，存在全身性凝血異常的占比約13%。當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異常時(shí)，不僅表現(xiàn)為月經(jīng)過多，同時(shí)還會(huì)伴有經(jīng)期延長、在有規(guī)律月經(jīng)期前出現(xiàn)子宮出血等表現(xiàn)。

2、AUB-C診斷。對于表現(xiàn)為月經(jīng)過多的患者，必須要排查是否存在凝血異常情況，可以通過詢問病史來進(jìn)行確診，若患者滿足以下三個(gè)問題中的其中一個(gè)，則可能存在凝血異常，包括：①月經(jīng)初潮時(shí)過多;②滿足產(chǎn)后、外科術(shù)后以及牙科操作后出血等病史中的1條;③滿足每月1-2次瘀傷、每月1-2次流鼻血、經(jīng)常性牙齦出血2條或以上。

3、AUB-C治療。AUB-C治療應(yīng)以血液科治療為主，婦科治療為輔。婦科治療主要以藥物治療為主，主要是通過大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮術(shù)對月經(jīng)量進(jìn)行有效控制。若患者出現(xiàn)盆腔器官充血可以適量添加丙酸睪酮來緩解病癥。若藥物治療療效不佳時(shí)，在血液科有效控制患者病情的基礎(chǔ)上，可以行婦科手術(shù)，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇行子宮內(nèi)膜切除術(shù)還是子宮全切術(shù)。

總之，子宮異常出血治療有藥物治療和手術(shù)治療過程兩種方式。年齡、生育需求以及AUB病情程度等是治療方案選擇的主要考慮因素。其中藥物治療以補(bǔ)鐵、激素和非激素療法為主，手術(shù)治療則多以子宮內(nèi)膜切除、子宮全切以及病灶摘除為主。檢查手段則包括超聲、宮腔鏡、病理活檢等。在臨床上應(yīng)高度重視病因的確定，要區(qū)分好器質(zhì)性和功能性AUB，科學(xué)合理的對癥治療。