床旁超聲評估危重癥病情的應(yīng)用

趙媛 陶曉瑜

摘要：快速識別、評估和搶救危重病人是急診和危重病醫(yī)學(xué)的重要特征之一。特別是在病情發(fā)生變化前，快速判斷潛在的病因和病理生理改變，進行及時干預(yù)至關(guān)重要。目前床旁超聲作為新技術(shù)，已經(jīng)逐步開展，與普通超聲對比，床旁超聲最大的特點是以疾病為導(dǎo)向，動態(tài)評估病情，最終為制定治療方案服務(wù)。在本文中，我們將討論床旁超聲對病情評估的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：床旁超聲;危重癥

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-010-03

Abstract?Rapid identification，assessment and rescue of critically ill patients is one of the critical features of emergency and critical care medicine.In particular，it is important to promptly recognize the underlying cause and pathophysiological changes before the disease progression.At present，emergency bedside ultrasound has been gradually developed as a new technology.Compared with ordinary ultrasound，the strongest advantage of bedside ultrasound is disease-oriented，dynamic assessment of the condition，and ultimately the development of treatment programs.In this article，we will discuss the application of bedside ultrasound to disease assessment.

Key words?bedside ultrasound; critical patients

快速識別、評估和搶救危重病人是急診和危重病醫(yī)學(xué)的重要特征之一。特別是在病情發(fā)生變化前，快速判斷潛在的病因和病理生理改變，進行及時干預(yù)至關(guān)重要。目前床旁超聲作為新技術(shù)，已經(jīng)逐步開展，但對于有呼吸困難、胸痛、腹痛、休克或休克相關(guān)癥狀或體征的患者，要求在短時間內(nèi)做出病情評估，并且做出決策。因此，許多床旁超聲的操作流程應(yīng)運而生，幫助快速并較為全面的發(fā)現(xiàn)臨床問題，如心肺復(fù)蘇時的目標導(dǎo)向超聲生命支持評估（FEEL）流程[1]，呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程和改良BLUE流程[2]，休克的快速超聲休克評估（RUSH）流程[3]，創(chuàng)傷腹腔出血的目標導(dǎo)向超聲評估（ focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）流程[4]，目標導(dǎo)向經(jīng)胸心臟超聲（TTE）評估（FATE）流程和擴展的FATE流程[5，6]。與普通超聲對比，床旁超聲最大的特點是以疾病為導(dǎo)向，動態(tài)評估病情，最終為制定治療方案服務(wù)[7]。在本文中，我們將討論床旁超聲對病情評估的應(yīng)用。

肺部超聲

由Lichtenstein提出的BLUE流程已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，它要求每側(cè)胸部檢查3個點[8]，國內(nèi)經(jīng)改良后產(chǎn)生的改良BLUE流程。根據(jù)肺臟含氣量和含水量的不同，超聲圖像也有相應(yīng)的變化，從而評估病情。

有研究指出，慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘發(fā)作急性加重時，超聲圖像可能正常[8]，并且某些情況下的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的檢查結(jié)果也沒有明顯異常。研究表明，單純的肺部超聲檢測PE的靈敏度和特異度分別為87.0%、81.8%。Lichtenstein等采用肺部超聲聯(lián)合血管彩超檢查，結(jié)果顯示敏感性和特異度分別為81%、99%[8，9]。表明多系統(tǒng)超聲檢查可提高超聲診斷PE的敏感度和特異度，這就為不具備增強CT和肺動脈造影檢查條件的患者，提供了一種安全和便捷的手段。

氣胸患者臨床表現(xiàn)呼吸困難和患側(cè)胸痛，超聲下肺滑動征消失和肺點是特征性表現(xiàn)。但是單純肺滑動征消失往往缺乏特異性，因為嚴重肺氣腫、性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和大面積肺不張等情況下[10，11]也可能出現(xiàn)。而肺點則具有高度的特異性，只有出現(xiàn)大量氣胸時，肺點才有可能消失。因此，當懷疑大量氣胸或者張力性氣胸時，特別是處于休克或者意識不清的患者，不應(yīng)該為了尋找肺點而延誤閉式引流。臨床中對于胸腔積液，常依據(jù)BLUE方案中的PLAPS點和后藍點，通過胸膜間距或面積和聲像圖，檢測和評估胸腔積液[12，13]。

心臟超聲

床旁心超已廣泛應(yīng)用于重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測和急診搶救室中胸痛、呼吸困難、各類休克和心肺復(fù)蘇患者的診斷、評估和輔助治療過程中。

胸痛是常見急癥，主要需鑒別胸痛原因，如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），心包炎或主動脈夾層，同時也需排查肺炎、肺梗塞、胸腔積液或氣胸[14]。在完善的心電圖和心肌損傷標記物之后，就應(yīng)該應(yīng)用心臟超聲評估心包積液、右心功能，以及是否存在與冠狀動脈分布相一致的局限性室壁運動異常（regional wall motion abnormality，RWMA）。超聲胸骨旁長軸切面示主動脈瓣新月征（直接征象）或者主動脈瓣返流、升主動脈擴張或心包積液（間接征象）可診斷主動脈夾層，但目前CT仍作為主動脈夾層評估的金標準。對于持續(xù)存在胸痛的患者如果出現(xiàn)RWMA，無論其有無ACS既往史或者高危因素，建議行急診PCI治療，但如果沒有RWMA則可能為不典型ACS，可動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物和心電圖變化[15]。

對于休克患者，心臟超聲可評估包括心包、雙腔室大小和功能以及瓣膜活動等在內(nèi)的多種功能。利用床邊心超，可以較為準確的識別心包壓塞、PE和主動脈夾層引起的梗阻性休克。心包壓塞的超聲征象包括舒張末期右心房和右心室塌陷、IVC擴張以及M型超聲下二尖瓣血流速度吸氣變異超過25%[16，17]。PE可能導(dǎo)致RV壓力迅速升高，而引起右心功能不全。超聲心動圖顯示右心室舒張末期內(nèi)徑比> 0.9時，如果合并胸痛、呼吸困難癥狀和D-二聚體明顯升高，應(yīng)高度懷疑PE[18]。對于疑似血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，如果不能立即行肺血管造影[19]，可通過心超評估右心功能后，決定是否行急診再灌注治療。

心肌梗死后的急性左心衰仍然是心源性休克的最常見原因。 SHOCK試驗表明，78.5%心源性休克患者由左心衰竭引起。此外，心肌炎、心尖球囊樣綜合征和肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)可能類似于ACS，甚至也出現(xiàn)心源性休克。瓣膜病變也是心源性休克的潛在原因，及時的床旁超聲檢查，有助于鑒別感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死或主動脈夾層患者，如發(fā)現(xiàn)明顯瓣膜返流，可能需要緊急手術(shù)[20，21]。

心肺復(fù)蘇患者中應(yīng)用FEEL流程，觀察心肺復(fù)蘇患者心臟運動和解剖結(jié)構(gòu);同時鑒別假性無脈電活動的病因（嚴重收縮障礙、嚴重低血容量、嚴重急性右心衰竭、心包填塞），并及時準確判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)。

液體管理

床旁超聲通過測量下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）來評估重癥患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，測量部位包括劍突下和右側(cè)經(jīng)腹腋后線，不同部位的下腔靜脈內(nèi)徑和變異度存在差異。評估IVC可間接預(yù)測前負荷或液體容量：分別測量機械通氣患者IVC的擴張性和自主呼吸患者的IVC最大直徑或變異度。然而這種方法也存在爭議，比如先前證實機械通氣膿毒癥患者的IVC擴張性可預(yù)測膿毒癥或膿毒性休克患者的容量反應(yīng)[22]。然而，最近納入自主呼吸患者的研究，未能重復(fù)出相似結(jié)論。因此，仍主張將肺部超聲檢查結(jié)果與IVC評估相結(jié)合，可以更好地管理液體平衡[23]。例如：如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺臟彌漫性間質(zhì)改變加IVC直徑減小和IVC塌陷率升高表明可能存在液體耐受狀態(tài)[24，25]。此外，研究證實感染性休克和ARDS患者的LV射血分數(shù)大于50%合并肺毛細血管楔壓低于18 mmHg的患者中，床邊超聲可監(jiān)測通氣改變同時，也可防止過度液體復(fù)蘇[26]。

在臨床實踐中，往往還需要注意分析固定型IVC是否由于心功能不全所致，這時床旁心臟超聲往往必不可少，重癥患者通過評估心功能后，再結(jié)合肺部和IVC結(jié)果，最終做出決策[24]。

腹部超聲

床旁超聲主要用于創(chuàng)傷患者腹腔出血的評估，運用FAST流程，通過8個區(qū)域的檢查，可初步判斷有無腹腔出血、氣胸，以及器官損傷狀況。FAST檢測腹腔出血的敏感性和特異性分別為64-98%和86-100%[27]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的敏感性更高，并且評估所需的時間更短。Wherrett等人研究結(jié)果顯示，在69例低血壓性鈍性創(chuàng)傷患者中，F(xiàn)AST腹部評估陽性組需要19±5 s，陰性組需要154±13 s（p <0.001），并且準確率高[28]。在評估非創(chuàng)傷患者的腹腔積液時，也可使用FAST方案，但是腹腔積液的病因診斷還需結(jié)合患者病史和其他輔助檢查。

其他

重癥超聲不僅僅在診斷疾病和評估病情中有重要意義，同時在指導(dǎo)重癥操作時也有重要作用。如：超聲指導(dǎo)下神經(jīng)阻滯[29]、中心靜脈置管、胃腸道評估輔助腸內(nèi)營養(yǎng)、膈肌功能評估后指導(dǎo)呼吸機撤機[30]和協(xié)助氣管插管等等。

總的來說，床旁超聲對于危重癥醫(yī)學(xué)來說，是一門嶄新的技術(shù)，擁有廣闊的應(yīng)用空間，亟待更加規(guī)范的操作流程，指導(dǎo)臨床實踐。

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