探討裂隙燈下剔除角膜殘留異物的方法和治療效果

摘要：目的 探究裂隙燈下剔除角膜殘留異物的方法及療效。方法 選取江陰市婦幼保健院2016年2月至2019年12月江陰市婦幼保健院收治的85例角膜殘留異物的患者，采用裂隙燈下精細、準確地進行角膜殘留異物剔除。分析治療后臨床療效、并發(fā)癥及不良反應情況。結(jié)果 所有85例進行手術患者均未出現(xiàn)角膜穿孔以及嚴重感染現(xiàn)象，其中52例異物位于淺層者，術后24h內(nèi)角膜上皮恢復狀況良好，角膜恢復透明，預后良好;26例異物位于中層的患者中22例術后72h內(nèi)，角膜損傷修復，預后良好，4例鐵質(zhì)殘留患者，因就診時間超過24小時，異物周圍發(fā)生了不同程度的炎性反應，角膜遺留了云翳;7例異物位于角膜深層的患者，在168h之內(nèi)角膜的損傷恢復，但大部分角膜留下薄翳或斑翳，有3例斑翳位于角膜瞳孔區(qū)造成視力下降。結(jié)論 采用裂隙燈下精細、準確地進行角膜殘留異物剔除能夠取得非常良好的治療效果，并且患者術后的并發(fā)癥以及不良反應均較少。同時發(fā)現(xiàn)角膜異物后應及時去有條件的醫(yī)院得到有效的診治，避免和減少不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)。

關鍵詞：裂隙燈;角膜;殘留異物;方法

【中圖分類號】R271 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-004-02

Abstract：Objective To explore the method and effect of removing corneal residual foreign bodies under slit lamp.Methods A total of 85 patients with corneal residual foreign bodies admitted to Jiangyin Maternal and Child Health Hospital from February 2016 to December 2019 were selected，and the corneal residual foreign bodies were carefully and accurately removed by slit lamp.The clinical efficacy，complications and adverse reactions after treatment were analyzed.Results None of the 85 patients had corneal perforation or serious infection.Among them，52 patients with superficial foreign bodies recovered well within 24 hours after surgery，and the cornea recovered to be transparent and had a good prognosis.Among the 26 patients with foreign bodies in the middle layer，22 patients had corneal injury and good prognosis within 72 hours after surgery.4 patients with iron residue were treated for more than 24 hours，The results showed that there were different degrees of inflammatory reaction around the foreign body，and the cornea was left with cloud; in 7 cases of patients with foreign body located in the deep layer of cornea，the corneal injury recovered within 168 hours，but most of the cornea remained thin or patchy，and 3 cases were located in the pupil area of cornea，resulting in visual loss.Conclusion The precise and accurate removal of corneal residual foreign bodies under slit lamp can achieve very good therapeutic effect，and the postoperative complications and adverse reactions of patients are less.At the same time，after the discovery of corneal foreign body，we should go to the conditional hospital for effective diagnosis and treatment，to avoid and reduce unnecessary complications.

Keywords：slit lamp; cornea; residual foreign body; method

角膜異物是眼科的常見病，多發(fā)病，通常是指灰沫、金屬碎塊或者木屑等異物，意外濺入角膜所致的一種眼科急癥，臨床表現(xiàn)可見患者自覺眼部有異物感、畏光流淚，并且如果異物位于角膜瞳孔區(qū)還可能引起視力障礙[1]。眼睛敏感度較高，大部分患者能及時就診，一般病情不是很嚴重，但有小部分患者出于各方面原因常自行刮拭，導致角膜異物殘留及感染，特別是金屬性異物常殘留銹斑，銹環(huán)。一般檢查可見患眼睫狀充血，角膜水腫，異物周圍出現(xiàn)灰白色的浸潤灶等。一般若有異物進眼，不能著急用手去揉搓眼睛，有流淚畏光感覺的患者可戴墨鏡遮蓋，并且可立即去醫(yī)院眼科清除異物以免異物長期滯留等引起感染或者出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。角膜異物剔除術對眼科醫(yī)生的操作技巧具有較高要求，若未能處理得當，則不僅不能緩解癥狀，甚至會造成角膜感染等并發(fā)癥。本文將討論裂隙燈下角膜異物剔除術治療角膜殘留異物的方法，及對術后治療效果進行研究與分析，并對比異物殘留時間長短對操作的影響及術后用藥恢復的效果，目的在于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高臨床療效。情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江陰市婦幼保健院2016年2月至2019年12月江陰市婦幼保健院收治的85例角膜殘留異物的患者，對所有患者均進行登記，并結(jié)合其主訴進行一般檢查與裂隙燈顯微鏡檢查，觀察患者結(jié)膜充血情況，殘留異物的性質(zhì)、大小、位置、深度等，異物周圍角膜是否出現(xiàn)灰白色的浸潤灶，后彈力層是否出現(xiàn)皺折、內(nèi)皮是否出現(xiàn)KP，房水是否出現(xiàn)Tyndall現(xiàn)象等?；颊吣挲g20～65歲，男性73，女性12，異物分類：殘留金屬性異物68例，灰渣10例，昆蟲翅膀2例，木屑4例，玻璃碎片1例。就診時間：在異物入眼6小時之內(nèi)就診的患者有41例，在6～24小時內(nèi)就診的患者有27例，24～72小時內(nèi)就診的患者7例，72小時以上的患者10例。異物位置：大多數(shù)位于瞼裂間角膜近瞳孔區(qū)18例，旁中央?yún)^(qū)43例，角膜緣24例。異物嵌入角膜的深度：淺層（角膜上1/3）52例，中層（1/3--2/3）26例，深層（2/3以上未穿透角膜）7例，其中有些患者有多個異物在角膜的位置深淺不一。就診時眼部情況：殘留銹斑形成33例，銹環(huán)形成41例，異物周圍有浸潤及彈力層皺折7例，并發(fā)虹膜炎2例，合并結(jié)膜炎2例.

1.2 方法

詳細詢問病史，裂隙燈下檢查，確定異物的性質(zhì)、位置、深度。外眼常規(guī)消毒，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，然后用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）滴眼3次行表面麻醉，淺層殘留角膜異物用消毒的5號針頭，取60°斜面將異物一次性剔除.對于殘留較深的異物盡量在裂隙燈下一次性剔除，但對于特別是金屬異物產(chǎn)生較深的銹環(huán)一時難以刮除的，可涂上抗生素眼膏，第二天徹底刮除干凈。

手術過程中要嚴格按照無菌要求進行操作，操作時應當輕巧穩(wěn)準，在手術過程中隨時觀察患者的配合程度及狀態(tài)，避免造成醫(yī)源性角膜穿孔，并且進行手術時創(chuàng)面不宜過大，避免對眼部正常組織造成傷害。對于已經(jīng)發(fā)生污染或者有鐵銹出現(xiàn)的組織按照范圍仔細刮除，盡量沒有殘留。

同時在異物去除之后采用潤舒眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20013024）、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字S20050100）或氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H10940177）等治療，對于深層殘留異物或存留時間比較長局部有角膜反應時，可在球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U，并發(fā)虹膜反應者再加復方托比卡胺眼液散瞳。一般在手術后次日進行復查，如果未發(fā)生感染以及角膜殘留異物以及鐵銹清除狀況良好，即表明手術成功。

2 結(jié)果

角膜殘留異物采用裂隙燈下角膜異物剔除術治療85例患者，整個治療過程中，患者均配合治療，且在術后一個月進行隨訪，所有進行手術患者均未出現(xiàn)角膜穿孔以及嚴重感染現(xiàn)象。其中52例異物位于淺層者，術后24h內(nèi)角膜上皮恢復狀況良好，角膜恢復透明，預后良好;26例異物位于中層的患者中22例術后72h內(nèi)，角膜損傷修復，預后良好，4例鐵質(zhì)殘留患者，因就診時間超過24小時，異物周圍發(fā)生了不同程度的炎性反應，角膜遺留了云翳;7例異物位于角膜深層的患者，在168h之內(nèi)角膜的損傷恢復，但大部分角膜留下薄翳或斑翳，有3例斑翳位于角膜瞳孔區(qū)造成視力下降。

3 討論

眼睛作為人體特殊器官，其敏感度極高。角膜位于眼球壁的透明部分，由無血管的結(jié)締組織構(gòu)成，正常的角膜高度透明，表面光滑，前凸后凹，由于角膜的外周無骨質(zhì)保護，因此角膜非常容易遭受損傷，并且還有可能導致不同程度的視力下降[3]。角膜異物通常存在于眼外傷患者中，且近年來由于職業(yè)因素引發(fā)的角膜異物發(fā)病率也明顯提升。在機械性眼外傷中角膜異物是臨床工作中最常見的眼表外傷癥之一，占眼外傷門診人次的56.9%[4]。我院附近有多家機械制造廠，每天有較多的角膜異物患者就診。結(jié)合此次所有病例觀察，從角膜異物易傷地點，人群特點來看，大部分是男性機械工人，缺少專業(yè)的安全防護知識和眼部保護意識，異物進入眼內(nèi)后不及時就診，或自行剔除，或不在正規(guī)醫(yī)院治療，待視力出現(xiàn)損害后才正規(guī)治療。

從異物的性質(zhì)、大小以及入侵的深度、入侵后的就診時間和有效的治療是決定角膜異物預后的關鍵。機械工人易發(fā)生金屬角膜異物，以鐵屑常見，金屬異物在組織內(nèi)易發(fā)生化學反應，鐵屑在角膜上容易形成銹環(huán)，引起角膜局部浸潤、混濁[5-6]。如果異物留存的時間越長，也更加容易導致繼發(fā)感染的出現(xiàn)，同時對患者的角膜以及視力程度的損傷也會更大[7]。裂隙燈顯微鏡是一種眼科檢查必不可少的儀器，一般對于眼部組織的表淺病變觀察以及較深部組織的病變組織都具有非常明顯的觀察效果。特別對于角膜金屬異物，在裂隙燈顯微鏡下剔除，其視野清晰，定位準確，可以讓術者盡可能減少對角膜的損傷，以利于后期愈合，減少瘢痕形成[8]。本文所有病例的角膜殘留異物治療時，均選用了裂隙燈下角膜異物剔除法，在手術過程中，一定要嚴格按照無菌操作，并且要求進行手術的醫(yī)生必須具有豐富的臨床經(jīng)驗，結(jié)合裂隙燈顯微鏡的輔助觀察下對患者的治療區(qū)域進行具體分析，同時手術操作時嚴謹細心，避免醫(yī)源性角膜穿孔等危險狀況的出現(xiàn)。

結(jié)合此次病例，角膜殘留異物剔除術的治療效果與患者的就診時間聯(lián)系相當密切，尤其一些金屬碎屑在患者的眼部若留存6小時以上，就會導致出現(xiàn)異物周圍組織出現(xiàn)銹斑或銹環(huán)，并且在手術中，一定要將銹斑、銹環(huán)去除干凈。本文觀察的27例角膜金屬異物患者均在傷后12h就診的可見明顯的鐵環(huán)，鐵質(zhì)異物最佳取出時間為傷后30min，這時鐵銹還沒有擴散到角膜組織中。若等到銹斑形成，甚至角膜感染出現(xiàn)再就診，預后就不會理想[9-10]。銹斑形成后，在取出過程中會損傷周圍較大范圍的角膜組織，銹環(huán)位置偏深時需要分次剔除，銹環(huán)剔除后，次日創(chuàng)面會有壞死組織覆蓋，需要及時清理趕緊，否則會延長角膜上皮的愈合，增加感染機會，角膜易形成薄翳或斑翳[11]。因此在異物進入眼睛及時正規(guī)治療非常有必要。在對本次患者進行手術之前，醫(yī)師一般會結(jié)合患者的檢查結(jié)果等與患者進行詳細的溝通，消除患者的緊張與恐懼心理，以獲得患者的積極配合。同時在術后要使用抗生素滴眼液，涂用抗生素眼膏。例如病例當中采用的潤舒滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠與氧氟沙星眼膏等對癥治療，病人均在短時間內(nèi)康復，臨床效果滿意[12]。

綜上所述，采用裂隙燈下精細、準確地進行角膜殘留異物剔除能夠取得非常良好的治療效果，并且患者術后的并發(fā)癥以及不良反應均較少。同時發(fā)現(xiàn)角膜異物后應及時去有條件的醫(yī)院得到有效的診治，避免和減少不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)。

參考文獻

[1]郝曉鳳，謝立科，張京，等.角膜基質(zhì)透鏡在角膜潰瘍或穿孔修復中的應用[J].國際眼科雜志，2018，18（1）：150-152.

[2]張秀麗，李咪咪，張明，等.翼狀胬肉切除術聯(lián)合不同方式球結(jié)膜移植術治療原發(fā)性翼狀胬肉的效果比較[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（34）：104-107.

[3]宋旭東，郝燕生，鮑永珍，等.Toric人工晶狀體植入術有效性和安全性的多中心研究[J].中華眼科雜志，2018，54（5）：349-356.

[4]Lin Li，Hai Lu，Kai Ma，et al.Intraocular Foreign Bodies：Retrospective Analysis of 1340 Cases over Ten Years[J].J Ophthalmol，2018，2018（6）：6309638.

[5]吳敬明，王帥南，趙周婷，等.Toric人工晶狀體矯正中低度角膜規(guī)則散光的短期療效[J].眼科，2018，27（6）：40-44.

[6]沈磊，秦書艷.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠在角膜異物剔除術后的應用[J].國際眼科雜志，2016，16（9）：1723-1725.

[7]劉莛，朱小敏，張國偉，等.激光原位角膜磨鑲術后輕微外傷致重度前房炎癥反應一例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（7）：670-672.

[8]Resch M D，Lmre L，Tapaszto，B Confocal microscopic evidence of increased Langerhans cell activity after corneal metal foreign body removal[J].Eur J Ophthalmol，2019，18（5）：703-707.

[9]王愛月，楊康，黃景銀.角膜異物剔除術后聯(lián)合可樂必妥滴眼液治療角膜異物的臨床療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（7）：200-201.

[10]Alberto T，Giulia B，Lorenzo D，et al.New endoscopic technique for retrieval of large colonic foreign bodies and an endoscopy-oriented review of the literature[J].Bmj Case Reports，2018，10（11）：313-316.

[11]吳曉玉，李成茂，王燦林.軟性接觸鏡和rb-bFGF滴眼液對角膜深層異物剔除術后促修復的療效比較[J].國際眼科雜志，2020，20（2）：332-335.

[12]車敬斌，田甜，張加賓，等.自體血清聯(lián)合重組人表皮生長因子對角膜創(chuàng)面的修復作用[J].國際眼科雜志，2019，19（4）：619-622.

作者簡介：張莉亞，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童眼保健。

江蘇省江陰市婦幼保健院?江蘇無錫?214431