新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配制度改革的實(shí)踐與成效

韋麗美 黎澤明

關(guān)鍵詞：績(jī)效考核? 分配制度? 改革? 實(shí)踐與成效

構(gòu)建科學(xué)、合理的績(jī)效考核與薪酬分配制度，不但可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，還可以推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、精細(xì)化的管理，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，2015年12月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局4部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（試行）》。某公立三甲A醫(yī)院按照指導(dǎo)意見(jiàn)的要求，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，進(jìn)行了一場(chǎng)績(jī)效考核與分配制度的改革，并取得了初步成效，現(xiàn)將具體做法和成效簡(jiǎn)要介紹如下，希望能為其他公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核提供參考意見(jiàn)。

一、改革前A醫(yī)院的基本情況及原有績(jī)效考核實(shí)施狀況及特點(diǎn)

A醫(yī)院是一家三級(jí)甲等公立性綜合醫(yī)院，編制床位數(shù)為1200余張，在崗醫(yī)務(wù)人員近1900人，2016年全年總收入為8.3億元。自2008年，A醫(yī)院開(kāi)始建立院領(lǐng)導(dǎo)及中層領(lǐng)導(dǎo)績(jī)效考核體系，考核周期為一年。在之后的8年間醫(yī)院一直沿用該套績(jī)效考核體系，績(jī)效考核指標(biāo)陳舊而寬泛，不僅與醫(yī)院現(xiàn)今的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)嚴(yán)重脫節(jié)，而且也不再適用于當(dāng)前政策要求。另外A醫(yī)院在績(jī)效分配上，單純地根據(jù)收支結(jié)余計(jì)算獎(jiǎng)金，這種分配模式不能全面反映科室的經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)質(zhì)量以及社會(huì)效益。在醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配上，單純的根據(jù)工齡、職稱、職務(wù)等計(jì)算獎(jiǎng)金，忽視工作量、工作風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量等各因素，在一定程度上挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

二、績(jī)效考核改革

（一）績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)的建立

成立績(jī)效辦，配置專職人員4人，同時(shí)成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的績(jī)效改革領(lǐng)導(dǎo)小組，建章立制，為全面實(shí)施績(jī)效考核改革奠定了基礎(chǔ)。

（二）績(jī)效考核體系的改革

1、重建績(jī)效考核體系

以目標(biāo)管理為基礎(chǔ)工具，結(jié)合關(guān)鍵性指標(biāo)法，建起新的院長(zhǎng)——科室——崗位三個(gè)層級(jí)績(jī)效考核體系，主要分成以下三個(gè)步驟進(jìn)行：

（1）在全院范圍內(nèi)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，多次召開(kāi)績(jī)效考核改革專題會(huì)議，探討改革相關(guān)事宜，最后根據(jù)國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)的《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（試行）》以及其他政策文件要求，參考國(guó)內(nèi)標(biāo)桿醫(yī)院、本院歷年數(shù)據(jù)情況，結(jié)合醫(yī)院工作目標(biāo)及發(fā)展戰(zhàn)略，制定院長(zhǎng)績(jī)效考核目標(biāo)，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)四大方面。

（2）將院長(zhǎng)考核目標(biāo)進(jìn)行分解細(xì)化，將目標(biāo)落實(shí)到各行政職能科室及臨床醫(yī)技科室上，同時(shí)根據(jù)科室工作職責(zé)，每個(gè)科室再制定10條左右的關(guān)鍵性指標(biāo)。按科室類別設(shè)置二類考核單元，分別為行政后勤科室考核單元，該單元以年度責(zé)任制臺(tái)賬完成情況考核為主;另一類為臨床醫(yī)技科室考核單元，該單元在收支結(jié)余的基礎(chǔ)上，以工作效率、效益考核和醫(yī)療質(zhì)量為主。

（3）由部門負(fù)責(zé)人根據(jù)崗位說(shuō)明書制定員工績(jī)效考核指標(biāo)，包括工作量、服務(wù)質(zhì)量以及員工個(gè)人學(xué)習(xí)成長(zhǎng)等指標(biāo)。

2、績(jī)效考核的實(shí)施

由績(jī)效辦邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)專家多次對(duì)員工進(jìn)行績(jī)效考核專題培訓(xùn)，讓每位員工都熟悉醫(yī)院績(jī)效考核的目標(biāo)以及自身崗位指標(biāo)，主動(dòng)配合績(jī)效考核的實(shí)施?？剖铱己酥芷跒榧径群湍杲K考核，由績(jī)效辦組織，各職能部門具體執(zhí)行;員工考核以平時(shí)考核和年終考核為主，由科室考核小組負(fù)責(zé)考核，將考核結(jié)果向績(jī)效辦報(bào)備，考核結(jié)果與崗位績(jī)效及崗位聘任掛鉤。

3、績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系的改革

（1）在科室績(jī)效分配上，以原有收支結(jié)余法為基礎(chǔ)，將醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和效益考核指標(biāo)如平均住院天數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率、藥占比、各級(jí)手術(shù)例數(shù)、患者滿意度等納入考核分配體系，設(shè)置相應(yīng)權(quán)重計(jì)算科室績(jī)效獎(jiǎng)金金額。

（2）在職工績(jī)效分配上，A醫(yī)院出臺(tái)《科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配指導(dǎo)意見(jiàn)》，建立包括醫(yī)療服務(wù)工作量指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)等績(jī)效指標(biāo)的績(jī)效分配體系。

個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金=個(gè)人工作量績(jī)效獎(jiǎng)金+個(gè)人質(zhì)量績(jī)效獎(jiǎng)金+管理津貼+其他

個(gè)人工作量績(jī)效獎(jiǎng)金=∑（個(gè)人單項(xiàng)工作量績(jī)效得分÷科室該項(xiàng)工作量績(jī)效得分總和×權(quán)重）×職級(jí)系數(shù)×科室工作量績(jī)效分配總額

個(gè)人質(zhì)量績(jī)效獎(jiǎng)金=個(gè)人質(zhì)量績(jī)效得分÷科室質(zhì)量績(jī)效得分總和×科室質(zhì)量績(jī)效分配總額

工作量績(jī)效考核（即計(jì)分項(xiàng)目）根據(jù)行政后勤、臨床、醫(yī)技、護(hù)理等不同崗位采取計(jì)時(shí)、計(jì)件、排班等方法進(jìn)行考核。如：醫(yī)生工作量績(jī)效可按管床病人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、手術(shù)級(jí)別、住院床日數(shù)、新項(xiàng)目或新技術(shù)開(kāi)展例數(shù)、專用設(shè)備使用次數(shù)等項(xiàng)目賦予相應(yīng)權(quán)重后進(jìn)行考核計(jì)分;護(hù)士按護(hù)理級(jí)別、護(hù)理人數(shù)、輸液人數(shù)等項(xiàng)目賦予相應(yīng)權(quán)重后考核計(jì)分。允許科室根據(jù)科室實(shí)際情況植入更多適合自己學(xué)科發(fā)展的項(xiàng)目指標(biāo)，并適當(dāng)調(diào)整項(xiàng)目權(quán)重。引入職級(jí)系數(shù)理念代替原來(lái)的職稱系數(shù) ，職級(jí)系數(shù)由崗位系數(shù)、職稱系數(shù)及院齡系數(shù)組成，各系數(shù)的比例為70：20：10，可見(jiàn)職級(jí)系數(shù)主要由崗位決定。

質(zhì)量績(jī)效考核是對(duì)員工執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)范（規(guī)章制度、操作規(guī)程）情況的考核，主要從工作效能、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面進(jìn)行考核評(píng)分。

改革后的績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配體系，既注重經(jīng)濟(jì)效益的可持續(xù)增長(zhǎng)，又考慮了醫(yī)務(wù)人員工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)含金量與風(fēng)險(xiǎn)性，更為公平合理，對(duì)提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力有著積極的作用。特別是職級(jí)系數(shù)理念的引進(jìn)，改變過(guò)去完全由職稱決定分配系數(shù)的狀況，鼓勵(lì)職工競(jìng)聘技術(shù)水平要求高，工作難度高的崗位，在很大程度上提升了職工的工作積極性，推動(dòng)了醫(yī)院崗位聘任工作的開(kāi)展。

三、改革后的管理數(shù)據(jù)跟蹤與對(duì)比

A醫(yī)院自2017年開(kāi)始實(shí)施績(jī)效考核與分配制度改革，經(jīng)過(guò)2年的實(shí)踐，在醫(yī)療服務(wù)能力、資源利用率、患者費(fèi)用控制、患者和職工滿意率等方面都得到了較大的改善。

（一）醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升

績(jī)效考核改革實(shí)施后，A醫(yī)院總診療人次數(shù)（門診、急診量）、出院人數(shù)、開(kāi)展各種手術(shù)例數(shù)逐年上升，具體見(jiàn)表1：

（二）科室周轉(zhuǎn)效率、床位資源利用率持續(xù)改善

A醫(yī)院平均住院日指標(biāo)得到有效壓縮，周轉(zhuǎn)效率不斷提升，床位資源持續(xù)保持高效利用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年醫(yī)院平均住院日8.9天，相對(duì)2016年降幅0.5天;床位資源利用率持續(xù)保持97.5%，相對(duì)2016年提高3.9%。

（三）全院藥占比持續(xù)下降

A醫(yī)院藥比明顯持續(xù)下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全院藥占比為30.3%，相對(duì)2016年降幅8.6%，有效的改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，緩解老百姓看病貴的問(wèn)題。

（四）患者費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭初步得到改善

A醫(yī)院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者次均費(fèi)用相對(duì)2016年下降2.53%，新農(nóng)合患者次均費(fèi)用逐年溫和增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭得到控制。

（五）患者和職工滿意率持續(xù)提高

2018年A醫(yī)院住院病人滿意率為96.8%，相對(duì)2016年增幅2.7%;門診病人滿意率93.3%，相對(duì)2016年增幅2.1%;2018職工滿意率87.3%，相對(duì)2016年增幅2.64%。

（六）一線職工收入不斷增加

截取臨床一線科室績(jī)效獎(jiǎng)金收入數(shù)據(jù)（2016年12月），科室績(jī)效獎(jiǎng)金水平增幅均在40%以上，一線職工獎(jiǎng)金福利待遇得到明顯改善。

（七）臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)

病種數(shù)量從2016年的52個(gè)調(diào)整到133個(gè)，有效的縮短平均住院時(shí)間，控制費(fèi)用合理。

四、討論與總結(jié)

（一）存在問(wèn)題

1、缺乏完善的信息系統(tǒng)支撐

績(jī)效考核實(shí)施的有效性、完整性、準(zhǔn)確性在很大程度上依賴完善的信息系統(tǒng)。但是目前醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)信息子系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性、準(zhǔn)確性差，更新速度慢，數(shù)據(jù)不能及時(shí)提取，嚴(yán)重影響績(jī)效考核與分配制度改革的開(kāi)展。

2、領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)績(jī)效考核認(rèn)識(shí)不足

部分院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)績(jī)效管理予以足夠的重視。部分科室甚至把績(jī)效管理當(dāng)成是額外的工作負(fù)擔(dān)應(yīng)付了事，沒(méi)有建立起常態(tài)化的工作意識(shí)，致使一些管理工作不能夠發(fā)揮實(shí)效，流于形式。

3、缺乏績(jī)效考核的良好溝通與反饋機(jī)制

醫(yī)院管理者沒(méi)有遵循PDCA法則，形成完整的績(jī)效考核循環(huán)，即績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效輔導(dǎo)、績(jī)效考核、績(jī)效反饋、績(jī)效改進(jìn)五個(gè)部分?？?jī)效管理只重視考核結(jié)果，缺乏與員工之間的溝通反饋，不能及時(shí)糾正偏倚，導(dǎo)致績(jī)效管理成為單純的績(jī)效考核，醫(yī)院無(wú)法及時(shí)的根據(jù)存在的問(wèn)題進(jìn)行管理上的改進(jìn)和有效的調(diào)整。

4、績(jī)效分配體系的設(shè)計(jì)不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)

在績(jī)效分配體系中，職級(jí)系數(shù)及各項(xiàng)工作量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計(jì)，均是根據(jù)管理人員傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)予以確定，缺乏科學(xué)依據(jù)以及其他標(biāo)桿醫(yī)院的參照。另外科室有較大的自主權(quán)，有可能會(huì)造成科主任為了平衡各崗位的差距，而簡(jiǎn)單的調(diào)整分配系數(shù)和權(quán)重的情況。

（二）建議與對(duì)策

1、強(qiáng)化績(jī)效考核信息化支撐

績(jī)效考核實(shí)施的有效性、完整性、準(zhǔn)確性在很大程度上依賴完善的信息系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)該盡快建立和完善大數(shù)據(jù)信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，解決信息孤島問(wèn)題，保證在績(jī)效考核過(guò)程中能夠快速、準(zhǔn)確地提取醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、藥品、耗材等相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步提升績(jī)效考核的科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。

2、加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳，提高全體員工績(jī)效管理意識(shí)

要在醫(yī)院各范圍內(nèi)加大績(jī)效管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳，如邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)專家進(jìn)行培訓(xùn)，舉辦座談會(huì)、創(chuàng)辦績(jī)效考核簡(jiǎn)報(bào)，在OA系統(tǒng)和醫(yī)院網(wǎng)站上開(kāi)辟績(jī)效考核專欄等，多管齊下提高全體員工績(jī)效管理意識(shí)，為醫(yī)院有效實(shí)施績(jī)效管理創(chuàng)造良好的氛圍。

3、建立持續(xù)的績(jī)效談話溝通機(jī)制

績(jī)效管理目標(biāo)最終由員工來(lái)落實(shí)，因此員工是績(jī)效管理體系的基礎(chǔ)。所以有效的績(jī)效管理，必須保持良好的自上而下的溝通。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常下科室，與員工進(jìn)行績(jī)效溝通，對(duì)績(jī)效目標(biāo)完成情況進(jìn)行全程的追蹤，及時(shí)讓被考評(píng)者認(rèn)識(shí)到自身的問(wèn)題所在，糾正偏倚，促進(jìn)員工的成長(zhǎng)與進(jìn)步，為實(shí)施績(jī)效改革提供有力的保障。

4、引入基于RBRVS的集成績(jī)效評(píng)價(jià)體系，建立更為科學(xué)的績(jī)效考評(píng)和分配體系

以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系（Resource

based relative value scale，RBRVS），通過(guò)比較醫(yī)師服務(wù)中投入的各類資源要素、成本高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。目前RBRVS在許多國(guó)外醫(yī)院被采用，成為了多個(gè)國(guó)家抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要方式。在我國(guó)自1993年先后被長(zhǎng)庚醫(yī)院、華西醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、千佛山醫(yī)院等知名醫(yī)院采用，歷經(jīng)近10年的發(fā)展，該評(píng)價(jià)體系已經(jīng)發(fā)展較為成熟。因此A醫(yī)院下一步計(jì)劃是引入基于RBRVS的集成績(jī)效評(píng)價(jià)體系，建立更為科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)和激勵(lì)體系，真正實(shí)現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。

（通訊作者：廖作莊）