老年缺血性腦卒中患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究

龔晨 馬振凱 李煜珍 楊青敏

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

認(rèn)知(Cognition)是人腦接收外部信息并將其轉(zhuǎn)化為內(nèi)部心理活動(dòng)以獲取或應(yīng)用知識(shí)的過程[1]。卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke cognitive impairment,PSCI) 是腦卒中后常見并發(fā)癥，尤多見于老年患者，發(fā)生率約為57.1%[2]，已成為腦卒中后致殘和致死的主要原因之一[3-6]。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)包括朋友關(guān)系、同學(xué)關(guān)系和親戚關(guān)系等，因退休、子女遠(yuǎn)離、喪偶獨(dú)居或缺少親戚朋友導(dǎo)致的社會(huì)隔離現(xiàn)象在老年人中十分常見[7]。哈佛學(xué)者提出的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)影響健康結(jié)局的理論，解釋了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與健康結(jié)局之間的作用機(jī)制[8]，但目前對(duì)于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究尚少。本研究將社會(huì)學(xué)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，探究社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響效應(yīng)，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)早期干預(yù)措施，延緩患者認(rèn)知障礙進(jìn)展過程。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2018年8月-2019年5月，采用方便抽樣的方法，選取在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)頭顱CT和MRI確診為腦卒中。(2)年齡≥60歲。(3)發(fā)病1個(gè)月內(nèi)。(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性缺血發(fā)作。(2)伴有阿爾茲海默病、帕金森等其他原因造成的既往認(rèn)知功能受損。(3)有精神疾病史、藥物濫用、CO、農(nóng)藥等中毒史。(4)伴有昏迷、失語、嚴(yán)重心肺腎功能不全、嚴(yán)重肢體功能障礙等不能配合者。(5)老年抑郁量表(The geriatric depression scale,GDS)評(píng)分>7分。本研究共納入老年患者141例，其中男95例，女46例；年齡60～90歲，平均年齡(71.11±8.15)歲；有配偶116例，無配偶(含喪偶、離異、未婚)25例；受教育年限(7.90±4.44)年；職業(yè)為工人或農(nóng)民者98例，干部或技術(shù)人員43例。37.6%有吸煙史，14.9%有飲酒史；合并高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、房顫者分別占70.2%、35.5%、9.2%、12.1%、11.3%；59.6%的研究對(duì)象每天進(jìn)行40 min以上有氧運(yùn)動(dòng)；首次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評(píng)分(3.40±2.72)分；GDS:評(píng)分(3.06±1.91)分。

1.2研究工具

1.2.1認(rèn)知功能量表

1.2.1.1簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein等編制[9], Katzman R等[10]將其漢化，是最常用的認(rèn)知障礙評(píng)估量表之一。量表包括定向力、瞬時(shí)記憶、注意和計(jì)算力、回憶能力、語言能力等5個(gè)維度共30個(gè)條目，滿分30分，一般根據(jù)以下條件定義為認(rèn)知障礙：初中或以上文化者≤24分；小學(xué)文化者≤20分；文盲≤17分。量表Chronbach′s α系數(shù)為0.833，重測(cè)信度為0.924[11]。

1.2.1.2蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表北京版(Montreal cognitive assessment beijing version,MoCA-BJ) 由王煒等[12]對(duì)Nasreddine等[13]編制的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表翻譯修訂而來，主要用于篩查輕度認(rèn)知障礙。包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8個(gè)項(xiàng)目。受教育年限≤12年者加1分，以校正文化程度引起的偏倚，總分30分，低于26分為輕度認(rèn)知功能障礙。Cronbach′s α系數(shù)為0.818，各項(xiàng)目得分與總分相關(guān)系數(shù)0.5～0.9[14]。

1.2.1.3記憶與執(zhí)行篩查量表(Memory and execution screening，MES) 由郭啟浩等[15]編制，用于評(píng)估記憶力和執(zhí)行功能。分為記憶部分(MES-M)和執(zhí)行部分(MES-E)，各5個(gè)條目，兩部分各50分。具備良好的敏感性和特異性。

1.2.1.4語言篩查量表(Language screening test,LAST) 用于評(píng)估腦卒中患者的語言功能，包括表達(dá)和理解2個(gè)維度共5個(gè)條目，總分15分。在急性腦卒中患者中Cronbach′s α系數(shù)為0.88，外部驗(yàn)證靈敏度為0.98[16]。

1.2.1.5老年抑郁量表(The geriatric depression scale-15,GDS-15) 基于老年人特點(diǎn)在原版基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來，用于評(píng)估老年人近1周抑郁狀況[17-18]。量表共有15個(gè)條目，被試者回答“是”或“否”分別計(jì)1分或0分，滿分15分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越明顯，8分以上為存在抑郁。Cronbach′s α系數(shù)為0.793，1周重測(cè)信度為0.728[19]。

1.2.2簡(jiǎn)版Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben social network scale-6，LSNS-6) 由Lubben等[20]開發(fā)和修訂，以評(píng)估老年患者與其親友之間的交往強(qiáng)度和頻率，共6個(gè)項(xiàng)目，包括親戚和朋友2個(gè)分量表，≤12分定義為社交網(wǎng)絡(luò)不足?？偭勘砑坝H戚、朋友分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.83、0.90和0.95[21]。

1.3資料收集方法 首先與神經(jīng)內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系，征得同意后，在入院患者中選取符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，向患者及家屬解釋研究目的，獲得知情同意后納入本研究。2名研究組成員參加上海市心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)舉辦的專業(yè)認(rèn)知評(píng)估培訓(xùn)并考核合格，選擇神經(jīng)內(nèi)科一個(gè)明亮安靜的專用房間，一對(duì)一訪談的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，每次訪談時(shí)間約45 min。數(shù)據(jù)收集后經(jīng)雙人核對(duì)錄入。共對(duì)149例患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，其中8例因疲勞中途退出，最終有效數(shù)據(jù)141例。

2 結(jié)果

2.1老年腦卒中患者認(rèn)知功能和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)得分均分情況 腦卒中后認(rèn)知障礙和輕度認(rèn)知障礙發(fā)生率分別為33.3%和94.3%。見表1。

表1 老年腦卒中患者認(rèn)知功能情況

2.2老年腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素的單因素分析 年齡、文化程度、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與所有認(rèn)知功能得分顯著相關(guān)(P<0.01)。性別、婚姻、吸煙、糖尿病、有氧運(yùn)動(dòng)、首次NIHSS評(píng)分、抑郁等與部分認(rèn)知功能得分相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 老年腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素的單因素分析結(jié)果

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3141例患者認(rèn)知功能影響因素的路徑分析結(jié)果 根據(jù)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)影響健康結(jié)局的理論[8]和相關(guān)性分析結(jié)果做出假設(shè)，以5個(gè)認(rèn)知功能相關(guān)量表為內(nèi)生變量，年齡、文化程度、婚姻狀況、抑郁狀態(tài)、有氧運(yùn)動(dòng)、首次NIHSS評(píng)分、短暫性腦缺血發(fā)作史和吸煙為外生變量，進(jìn)入路徑分析，采用最大似然法檢驗(yàn)假設(shè)模型, 并基于修正指數(shù)對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行調(diào)整，最終保留路徑中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量，得到的模型見圖1。模型的擬合指數(shù)見表3。路徑內(nèi)各變量的總效應(yīng)(直接和/或間接效應(yīng))結(jié)果見表4。文化程度以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為中介，對(duì)MMSE、MoCA、MES-M有間接效應(yīng)；抑郁狀態(tài)對(duì)MMSE有間接效應(yīng)，并以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為中介發(fā)揮間接效應(yīng)，具體效應(yīng)結(jié)果見表5。

圖1 141例患者認(rèn)知功能影響因素的路徑分析(n=141)

表3 老年腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素預(yù)設(shè)模型擬合指數(shù)

注：χ2：卡方值；GFI：適配度指數(shù)；RMSEA：漸進(jìn)殘差均方和平方根；NFI：規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)；RFI：相對(duì)適配指數(shù)；IFI：增值適配指數(shù)；CFI：比較適配指數(shù)；NC：卡方自由度比(χ2/df)；PNFI：簡(jiǎn)約規(guī)范適配度指數(shù)。

表4 老年腦卒中患者認(rèn)知功能影響因素路徑分析的效應(yīng)結(jié)果

注：*直接效應(yīng)；△直接效應(yīng)+間接效應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)。

表5 中介效應(yīng)結(jié)果

3 討論

3.1老年腦卒中患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，記憶功能尤為顯著 認(rèn)知障礙程度作為腦卒中的一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量[22]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后認(rèn)知障礙和輕度認(rèn)知障礙發(fā)生率分別為33.3%和94.3%，MES-M得分顯著低于MES-E，說明研究對(duì)象記憶功能明顯比執(zhí)行功能差，且個(gè)體間差異較大，原因可能與多數(shù)患者尚處于認(rèn)知功能下降前期，即輕度認(rèn)知障礙階段有關(guān)。根據(jù)Hample的認(rèn)知損害進(jìn)展階段理論模型[23]，記憶缺陷在認(rèn)知障礙進(jìn)展的前驅(qū)期就已存在。此外，老年患者中普遍存在不同程度的腦組織萎縮、神經(jīng)元退行性變等病理改變，導(dǎo)致記憶力下降更易發(fā)生[24]，但也有學(xué)者認(rèn)為執(zhí)行功能障礙是PSCI的最常見表現(xiàn)[25]，有待進(jìn)一步研究加以探索。

3.2文化程度和抑郁狀態(tài)通過雙重效應(yīng)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響 本研究結(jié)果顯示，文化程度對(duì)認(rèn)知功能相關(guān)的5個(gè)量表得分均有顯著直接效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)分別為0.468、0.673、1.406、0.501、0.162，說明文化程度是PSCI的危險(xiǎn)因素，這表明與文化程度和職業(yè)成就較高的人相比，文化程度和職業(yè)成就較低的人發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[26-28]。認(rèn)知儲(chǔ)備已成為教育與癡呆之間的主要解釋框架，而受教育水平被廣泛用作認(rèn)知儲(chǔ)備的外顯指標(biāo)[29]。抑郁狀態(tài)對(duì)MMSE得分的總效應(yīng)為-0.455，是認(rèn)知障礙的重要預(yù)測(cè)因素，也與多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[30-32]，可能與卒中后抑郁和認(rèn)知障礙之間的雙向作用以及兩者共同具有的危險(xiǎn)因素有關(guān)。

3.3社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是文化程度、抑郁狀態(tài)與認(rèn)知功能之間的中介變量 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度對(duì)MMSE、MoCA、MES-M的影響通過社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的部分中介作用實(shí)現(xiàn)，間接效應(yīng)分別占10.04%、9.65%和6.54%。老年群體因退休、子女遠(yuǎn)離、喪偶易造成社會(huì)孤立、獨(dú)居或缺少親戚朋友，導(dǎo)致橋接性社會(huì)資本減弱，這在多數(shù)老年患者中較為相似，但文化程度高的老年人擁有相對(duì)高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，粘結(jié)性社會(huì)資本相應(yīng)增加[7]。同時(shí)，現(xiàn)代社會(huì)多依賴社交軟件參與或輔助完成社交活動(dòng)，文化程度高的老年人更容易學(xué)會(huì)使用這類社交工具，擁有更多的機(jī)會(huì)和途徑拓展自己的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。本研究中社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能中的中介作用最為顯著，表明抑郁情緒等社會(huì)心理學(xué)改變，易導(dǎo)致社交活動(dòng)減少，加速認(rèn)知水平下降，增加PSCI風(fēng)險(xiǎn)。抑郁對(duì)社交網(wǎng)絡(luò)的影響是由人格決定的，一但個(gè)體對(duì)痛苦和情緒不穩(wěn)定的易感性(神經(jīng)質(zhì)水平)超過一定程度，抑郁和活動(dòng)水平之間即呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[33]。因此，心態(tài)樂觀的老年患者更傾向獲得更多的陪伴和鼓勵(lì)，進(jìn)而更有能力參與和維持關(guān)系，改善社會(huì)融合。本研究結(jié)果顯示，社會(huì)交往對(duì)認(rèn)知功能起保護(hù)性作用。有研究[34]將社會(huì)關(guān)系因素分為社交網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、社會(huì)參與度和社交頻率，并發(fā)現(xiàn)社交接觸頻率較高的個(gè)體發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較低。這可能與“用進(jìn)廢退”理論有關(guān)，即參與知識(shí)交流、社會(huì)交往和身體活動(dòng)可刺激大腦并更有效地利用大腦網(wǎng)絡(luò)，延緩神經(jīng)病理改變對(duì)認(rèn)知的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在文化程度和記憶功能中的中介作用較為顯著，可能與社會(huì)交往缺乏影響短期邏輯記憶功能有關(guān)[35]。另有研究[36-37]也發(fā)現(xiàn)，社交活動(dòng)、情感孤獨(dú)與認(rèn)知功能之間具有雙向關(guān)系，癡呆或輕度認(rèn)知障礙均可能抑制社交和情感活動(dòng)，造成“惡性循環(huán)”。 因此，對(duì)于文化程度較低的老年患者或腦卒中高危人群，可通過調(diào)節(jié)心理情緒狀態(tài)，參加親朋聚會(huì)聊天、團(tuán)隊(duì)合唱及志愿服務(wù)等社交活動(dòng)，保持活躍積極的社交活動(dòng)，延緩認(rèn)知下降進(jìn)展。

3.4年齡和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知障礙有直接影響 本研究結(jié)果顯示，年齡對(duì)記憶功能和語言功能的直接影響效應(yīng)分別為-0.275和-0.057，是發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，可能與年齡老化引起腦組織萎縮、腦血管硬化及腦血流減慢、神經(jīng)元缺失等導(dǎo)致神經(jīng)功能發(fā)生不可逆性衰退有關(guān)[38]，這與Corrani等[39]的研究結(jié)果一致。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)語言功能的直接效應(yīng)為0.271，說明軀體運(yùn)動(dòng)和語言功能相關(guān)，這與Abdin等[40]的研究結(jié)果相似。Boyle等[41]認(rèn)為，身體活動(dòng)影響大腦結(jié)構(gòu)并降低認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，包括抗淀粉樣蛋白作用等病理學(xué)因素，提高神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)遞質(zhì)的水平以優(yōu)化神經(jīng)元功能，降低血管性危險(xiǎn)因素等3方面。醫(yī)務(wù)人員可鼓勵(lì)老年患者在身體耐受的前提下，積極進(jìn)行步行、騎車、太極、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，控制體質(zhì)量，提高平衡功能，改善認(rèn)知水平。但有氧運(yùn)動(dòng)與語言功能之間的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

3.5婚姻狀況與NIHSS評(píng)分對(duì)認(rèn)知障礙有直接影響 本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況僅對(duì)MoCA得分有直接影響，效應(yīng)值為2.881，是輕度認(rèn)知障礙的重要獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，這與既往研究[42]結(jié)果基本一致?；閮?nèi)狀態(tài)可為老年人提供更多的情感支持和物質(zhì)資源，增強(qiáng)自尊感和自信心，減輕孤獨(dú)抑郁情緒，增加積極的社會(huì)互動(dòng)，改善其自我效能水平。但本研究中社交網(wǎng)絡(luò)和抑郁狀態(tài)并未在婚姻狀況和認(rèn)知功能之間發(fā)揮明顯的中介作用，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，可在今后擴(kuò)大研究人群加以探索。NIHSS評(píng)分用以評(píng)判神經(jīng)功能缺失程度，本研究納入首次NIHSS評(píng)分作為患者卒中嚴(yán)重程度指標(biāo)，結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分僅對(duì)MMSE得分有直接影響，效應(yīng)值為-1.059，說明疾病嚴(yán)重程度是PSCI的重要影響因素，在卒中后癡呆中的預(yù)測(cè)作用強(qiáng)于卒中后輕度認(rèn)知障礙。

綜上所述，老年腦卒中患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，認(rèn)知功能受年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁狀態(tài)、有氧運(yùn)動(dòng)和NIHSS評(píng)分等多因素影響，老年患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)普遍缺乏，特別是獨(dú)居或文化程度較低者。我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重視情緒調(diào)節(jié)，增加社交頻率和規(guī)模，提高社會(huì)活動(dòng)參與度，并在身體耐受和保證安全的前提下，積極進(jìn)行步行、騎車、太極、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于延緩認(rèn)知障礙進(jìn)展過程。