基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)對2型糖尿病患者效果的Meta分析

張丹丹 雷曉慶 周惠娟 蔣青 汪小華 侯云英

(蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 蘇州 215006)

中國有11.6%的成年人患糖尿病，占全世界患病人口的1/4，且血糖控制狀況不佳[1]。糖尿病引起的一系列并發(fā)癥使醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重[2]。該病不僅增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)[3]，亦顯著增加心血管疾病和非心血管疾病死亡率[4]。所以自我管理對血糖控制至關(guān)重要。通過個體化行為目標(biāo)制定，自我血糖監(jiān)測，生活方式調(diào)整(健康飲食、體力活動、戒煙、體質(zhì)量管理和壓力應(yīng)對)，藥物服用和管理，并發(fā)癥預(yù)防等積極的自我管理，可顯著改善糖尿病患者的長期預(yù)后[5]。然而，當(dāng)患者獨(dú)自進(jìn)行自我管理時(shí)，卻難以使其行為持續(xù)改變，疾病護(hù)理效果的改善也不甚理想[6]。因而，糖尿病患者需從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得持續(xù)自我管理支持。而信息技術(shù)可將疾病監(jiān)測和患者個體化反饋整合在一起，可作為自我管理支持的重要手段。我國有5億多智能手機(jī)和App用戶[7]，基于信息技術(shù)的自我管理支持具有廣闊的應(yīng)用前景。然而，目前基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)對糖尿病患者的效果仍存在爭議。鑒此，本研究通過Meta分析的方法系統(tǒng)評價(jià)其對糖尿病患者效果的影響，旨在為糖尿病患者的健康管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMBase、萬方數(shù)據(jù)庫(WangFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)數(shù)據(jù)庫，搜集基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)對2型糖尿病患者效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限均從建庫至2018年5月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：糖尿病、2型糖尿病、互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動設(shè)備、隨機(jī)對照試驗(yàn)；英文檢索詞包括：Type 2 diabetes mellitus、smartphone、cellphone、telemedicine、internet、telephone、mhealth、ehealth、RCT。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)對2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)，文種僅限中、英文。(2)年齡≥18周歲，確診為T2DM患者。(3)干預(yù)措施：1)基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)，包括移動手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，對照組為常規(guī)護(hù)理；信息技術(shù)作為綜合自我管理方案的一部分，對照組除信息技術(shù)外，其他措施與干預(yù)組一致。2)基于信息技術(shù)的干預(yù)必須要至少解決美國教育工作者由會(The American association of diabetes educators，AADE)自我管理行為[8]中的一個。AADE自我管理行為包括健康飲食、積極參與、監(jiān)測、服用藥物、降低風(fēng)險(xiǎn)、健康應(yīng)對、解決問題。3)干預(yù)措施的具體形式：信息系統(tǒng)自行分析數(shù)據(jù)反饋給患者，或醫(yī)護(hù)人分析數(shù)據(jù)，與患者遠(yuǎn)程互動，及時(shí)反饋?zhàn)晕夜芾砬闆r，進(jìn)行個體化指導(dǎo)。4)結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)至少包括以下1項(xiàng)：糖化血紅蛋白(HbA1c)、自我效能、生活質(zhì)量。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為1型或同時(shí)包含1型和2型糖尿病患者。(2)干預(yù)措施僅為短信息或電話服務(wù)。(3)隨訪時(shí)間<6個月。(4)重復(fù)發(fā)表的研究。(5)無法獲取全文。(6)無法提取數(shù)據(jù)。(7)非核心期刊。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第3名研究者協(xié)助判斷。對缺乏資料的文獻(xiàn)，盡量與原作者取得聯(lián)系并予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。資料提取的內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究實(shí)施國家等。(2)研究對象的基本特征：年齡、樣本量等。(3)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、結(jié)局指標(biāo)。當(dāng)研究涉及多個干預(yù)組時(shí)，依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊進(jìn)行分組合并，將多臂試驗(yàn)轉(zhuǎn)換成雙臂試驗(yàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究人員依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[9]，對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。其內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生。(2)分配隱藏。(3)對參與者和實(shí)施者的盲法。(4)對結(jié)局評價(jià)實(shí)施盲法。(5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整。(6)選擇性發(fā)表。(7)其他偏倚。評價(jià)者需對每個方面作出低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不清楚的判斷。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)分為A、B、C三個等級，A為完全滿足標(biāo)準(zhǔn)；B為部分滿足標(biāo)準(zhǔn)；C為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)分歧時(shí)討論解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對于連續(xù)性變量資料，當(dāng)測量單位一致時(shí)，使用加權(quán)均數(shù)差(Weight mean difference,WMD)；當(dāng)測量單位不一致時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized mean difference,SMD)。HbA1c為連續(xù)性變量，使用加權(quán)均數(shù)差值作為效應(yīng)指標(biāo)，對其干預(yù)前后的改變值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對未提供改變值的文獻(xiàn)[10-14]，使用公式推算。根據(jù)Quinn等[15]、 Wayne等[16]的研究結(jié)果，計(jì)算出干預(yù)組的相關(guān)系數(shù)為0.52和0.65，取其平均數(shù)為0.58。所有效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。納入研究的異質(zhì)性通過χ2檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn))分析，若I2≤50%，P>0.1，則各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。剔除偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的文獻(xiàn)[16-17]進(jìn)行敏感性分析，評估Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。發(fā)表偏倚通過漏斗圖表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢得文獻(xiàn)1 613篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)543篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后去除932篇，進(jìn)一步閱讀全文后去除文獻(xiàn)115篇，最終納入文獻(xiàn)23篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1。

2.2納入研究的基本特征 納入的23項(xiàng)研究[10-32]中，共有3 902例參與者，其中干預(yù)組2 142例，對照組1 706例。干預(yù)組年齡42.5～69.6歲，對照組年齡42.3～68.1歲。干預(yù)措施：22項(xiàng)研究為基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)，1項(xiàng)研究為包含信息技術(shù)的綜合自我管理干預(yù)。納入研究的基本特征，見表1。

注：*所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed(n=315)、EMbase(n=315)、The Cochrane Library(n=399)、WanFang Data(n=371)、CNKI(n=33)、CBM(n=36)、VIP(n=144)。圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

注：T為試驗(yàn)組；C為對照組。結(jié)局指標(biāo)：①HbA1c；②生活質(zhì)量；③自我效能。解決自我管理的問題：①健康飲食；②積極參與；③監(jiān)測；④服用藥物；⑤降低風(fēng)險(xiǎn)；⑥健康應(yīng)對；⑦解決問題。

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 納入的14項(xiàng)研究[13,15-16,18-28]詳細(xì)介紹了隨機(jī)分組方案；8項(xiàng)研究[13,16,19-21,28-29]采取了正確的分配隱藏方法；3項(xiàng)研究[11,13,25]對參與者和實(shí)施者實(shí)行了盲法；4項(xiàng)研究[17-18,24-25]對結(jié)局測量者實(shí)施了盲法；所有納入研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告研究結(jié)果的證據(jù)；1項(xiàng)研究[17]結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整；1項(xiàng)研究[16]有明顯的其他偏倚來源。納入的23項(xiàng)研究，質(zhì)量評價(jià)等級均為B。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1HbA1c 有23項(xiàng)研究[10-32]將HbA1c作為結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)可使T2DM患者的HbA1c下降0.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [95%CI(-0.51，-0.27)，P<0.000 01]。

2.4.1.1不同種類的信息技術(shù)干預(yù)對T2DM患者HbA1c影響亞組分析 分別有9項(xiàng)[12,15-16,21-22,24-25,30-31]、11項(xiàng)[10-11,13-14,18-20,23,26-27,32]和3項(xiàng)[17,28-29]研究使用移動手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，Meta分析結(jié)果顯示，基于移動手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的自我管理干預(yù)分別使T2DM患者的HbA1c下降0.40% [95%CI(-0.65，-0.16)，P=0.001]、0.43% [95%CI(-0.64，-0.22)，P<0.000 01]和0.33% [95%CI(-0.45，-0.20)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 不同信息技術(shù)干預(yù)對T2DM患者HbA1c的影響

2.4.1.2信息技術(shù)干預(yù)對不同年齡T2DM患者HbA1c影響的亞組分析 本研究按照年齡≥55歲和小于<55歲進(jìn)行亞組分析。年齡≥55歲者共納入12項(xiàng)研究[13,17,20-21,24,26-32]，Meta分析結(jié)果顯示，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)可使T2DM患者的HbA1c下降0.32%[95%CI(-0.47，-0.17)，P<0.000 1]；年齡<55歲者共納入11項(xiàng)研究[10-12,14-16,18-19,22-23,25]，Meta分析結(jié)果顯示，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)可使T2DM患者的HbA1c下將0.53% [95%CI(-0.77，-0.29)，P<0.000 01]。見圖3。

2.4.2生活質(zhì)量 6項(xiàng)研究[10,13,16,20-21,29]將生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，但其中3項(xiàng)研究[10,13,20]未提供具體數(shù)據(jù)，因此納入3項(xiàng)研究[16,21,29]進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)未能改善T2DM患者的軀體功能 [MD=0.24，95%CI(-1.39，1.88)，P=0.77]和心理功能[MD=0.62，95%CI(-1.98，3.22)，P=0.64]。

2.5敏感性分析和發(fā)表偏倚評估 剔除2項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的研究[16-17]，重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果未發(fā)生改變[MD=-0.41，95%CI(-0.54，-0.28)，P<0.000 01]，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。漏斗圖頂部較窄，底部較寬，形似倒扣的漏斗，且各研究基本均勻地分布于綜合效應(yīng)兩側(cè)，未發(fā)現(xiàn)明確的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見圖4。

圖3 信息技術(shù)干預(yù)對不同年齡T2DM患者HbA1c的影響

圖4 信息技術(shù)干預(yù)對T2DM患者HbA1c影響的漏斗圖

3 討論

持續(xù)的自我管理干預(yù)對糖尿病患者至關(guān)重要 自我管理能力是有效控制糖尿病病情的關(guān)鍵，良好的自我管理可延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[5]。然而,當(dāng)患者獨(dú)自進(jìn)行自我管理，缺乏醫(yī)護(hù)人員長期、有效的指導(dǎo)和干預(yù)時(shí)，患者自我管理水平未見提高，血糖控制不佳，生活質(zhì)量較差[33]。我們的前期研究結(jié)果也表明，單純教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，而未及時(shí)指導(dǎo)患者根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整糖尿病管理方案，不僅不會改善血糖，反而會造成醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)[6]。醫(yī)護(hù)人員需對糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)的自我管理指導(dǎo)和支持。

3.1基于信息化技術(shù)的自我管理干預(yù)對糖尿病患者血糖控制的影響 本文通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)可使2型糖尿病患者HbA1c下降0.39%。T2DM患者HbA1c每下降1%意味著患心、腦血管疾病的危險(xiǎn)分別降低25%和11%，患糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管病變的危險(xiǎn)降低29%[34]。因此，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)可明顯改善糖尿病患者的預(yù)后。Alharbi 等[35]的Meta分析結(jié)果也表明，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)可使HbA1c下降0.50%，而電子病案和決策支持系統(tǒng)僅分別使HbA1c下降0.17%和0.15%。然而，Alharbi的研究納入了非隨機(jī)對照試驗(yàn)、自身前后試驗(yàn)以及包含信息技術(shù)的綜合干預(yù)措施，有可能會夸大信息技術(shù)的干預(yù)效果。本研究對信息技術(shù)進(jìn)行分類，并進(jìn)行了亞組分析，Meta分析的結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)對降低HbA1c水平最為有效, 其次是移動手機(jī)，最后是遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，這與Heitkemper[36]的研究結(jié)果是一致的。對不同年齡的T2DM患者而言，信息技術(shù)的干預(yù)可使年齡<55歲的糖尿病患者HbA1c下降53%，年齡≥55歲的患者HbA1c下降32%，這說明信息技術(shù)的干預(yù)不僅適用于年紀(jì)較輕的人群，同樣也適用于年齡較大的糖尿病患者，只是對年紀(jì)較輕的人群更為有效，與Tao[37]的研究結(jié)果一致。

3.2基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)對糖尿病患者生活質(zhì)量和自我效能的影響 本文的Meta分析結(jié)果顯示，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)未能改善患者的自我效能，可能由于患者的自我效能改變是一個相對漫長的過程，而本研究納入的文獻(xiàn)隨訪時(shí)間較短，均在12個月以內(nèi)；其次，納入的3項(xiàng)研究中，包含了偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的一項(xiàng)研究，可能會影響試驗(yàn)效能。另外，基于信息技術(shù)的自我管理未能改善患者的生活質(zhì)量，與Cartwright等[38]研究結(jié)果一致，可能由于患者的自我效能會影響生活質(zhì)量，雖然提高患者的生活質(zhì)量已逐漸成為糖尿病管理的目標(biāo)，但鮮有研究將其作為干預(yù)措施的重點(diǎn)，今后應(yīng)加強(qiáng)此方面的干預(yù)方案制定及效果評價(jià)；其次，信息技術(shù)的使用會增加患者自我監(jiān)測的負(fù)擔(dān)，缺乏用戶友好型的性能，破環(huán)了傳統(tǒng)的(面對面)交流方式，可能會降低患者的生活質(zhì)量。由于納入文獻(xiàn)較少，且部分研究無法提取數(shù)據(jù)，基于信息技術(shù)的自我管理干預(yù)對生活質(zhì)量和自我效能的影響尚有待進(jìn)一步研究。

3.3局限性 (1)本研究僅納入了已發(fā)表的文獻(xiàn)，未檢索灰色文獻(xiàn)。(2)只納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚。(3)部分研究的相關(guān)數(shù)據(jù)是通過二次轉(zhuǎn)化而得。

綜上所述，使用信息技術(shù)手段對T2DM患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，可改善其血糖控制，但對生活質(zhì)量和自我效能的影響尚需更多研究驗(yàn)證。