超聲造影評(píng)估乳腺癌周圍血管受侵程度及可切除性的價(jià)值

姜玉霞 苗 欣 耿慧君

乳腺癌是女性罹患的常見惡性疾病之一，存在血管依賴性，癌細(xì)胞的生長、轉(zhuǎn)移、侵犯離不開腫瘤血管的生長[1-2]。有研究指出，周圍血管侵犯是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素，可以作為判斷乳腺癌預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。乳腺癌不易早期診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，既往手術(shù)切除率在20%左右[4]。同時(shí)乳腺癌的惡性程度高，轉(zhuǎn)移率高，對(duì)放化療不敏感，因此患者5年生存率不到10%，為此早期判斷乳腺癌的可切除性具有重要意義[5]。X線、CT等影像學(xué)方法對(duì)乳腺癌的診斷具有重要作用，但對(duì)于病灶的整體估計(jì)不夠準(zhǔn)確。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，運(yùn)用超聲多種成像技術(shù)可綜合了解乳腺癌病灶的多方面情況[6-7]。超聲造影實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察人體各個(gè)臟器的血流灌注情況，不僅能很好地對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，而且還對(duì)周圍血管受侵程度進(jìn)行準(zhǔn)確的判定[8-10]。本文具體探討了超聲造影評(píng)估乳腺癌周圍血管受侵程度及可切除性的價(jià)值，希望為臨床合理選擇治療方法與改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，2015年8月至2018年6月選擇在我院診治的乳腺癌患者98例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病灶經(jīng)穿刺活檢或局部切除病理證實(shí)為乳腺癌；單側(cè)發(fā)病；我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；非妊娠期或非哺乳期乳腺癌；由同一組醫(yī)生進(jìn)行診斷及治療；臨床資料完整；既往對(duì)超聲造影劑不過敏者；患側(cè)腋窩沒有放療史或新輔助化療史；年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；臨床資料缺乏者。98例患者中年齡最小38歲，最大69歲，平均年齡(56.22±5.29)歲；發(fā)病位置：左側(cè)50例，右側(cè)48例；臨床分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期40例，Ⅲ期13例；病理特征：浸潤性導(dǎo)管癌80例，導(dǎo)管原位癌10例，浸潤性小葉癌8例；病灶最小直徑3.51 mm，最大直徑59.02 mm，平均直徑(22.73±8.35)mm；平均體重指數(shù)(22.95±2.18)kg/m2。

1.2 超聲造影方法

采用Philips iU22型超聲診斷儀，配套L12-5寬頻線陣高分辨力探頭。超聲造影劑采用聲諾維(SonoVue)造影劑(意大利Bracco 公司)?；颊呷⊙雠P位，充分暴露患側(cè)乳腺。常規(guī)掃查患側(cè)乳房病灶的位置、大小、性質(zhì)特點(diǎn)等。然后將25 mg聲諾維凍干粉劑用5 ml生理鹽水配制成8 μg/ml濃度的六氟化硫微泡混懸液，搖勻后在乳暈緣皮下3、6、9、12點(diǎn)進(jìn)行注射，動(dòng)態(tài)記錄造影特征。

超聲造影診斷可切除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑分布不均勻，可見充盈缺損區(qū)；造影后病灶周圍穿入或扭曲血管；不規(guī)則形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

乳腺癌周圍血管受侵標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病理檢查確診，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋、切片、染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。血管內(nèi)漂浮有成團(tuán)癌細(xì)胞，周邊有血管內(nèi)皮環(huán)繞確診為周圍血管侵犯。

乳腺癌不可切除標(biāo)準(zhǔn)：局部腫瘤擴(kuò)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵、腹水和胰腺周圍血管受累。最后將影像分析與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。所有切片均由2名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師(中級(jí)及其以上職稱)確認(rèn)，如有異議邀請第3位病理醫(yī)師(副高及其以上職稱)確認(rèn)診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用%、率、構(gòu)成比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對(duì)比分別采用t檢驗(yàn)與卡方χ2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.75，兩者一致性較好；Kappa值介于0.4～0.75，兩者一致性一般；Kappa值<0.4，兩者一致性較差。影響因素分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影結(jié)果

在98例患者中，超聲造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)8例，等增強(qiáng)12例，高增強(qiáng)78例；均勻性增強(qiáng)76例，不均勻性增強(qiáng)22例；達(dá)峰時(shí)間為(16.44±0.65)s，峰值強(qiáng)度為(0.16±0.05)dB。

2.2 周圍血管受侵程度

在98例患者中，超聲造影診斷為周圍血管受侵85例，其中動(dòng)脈血管受侵48例，靜脈血管受侵37例；病理確診為周圍血管受侵88例，動(dòng)脈血管受侵48例，靜脈血管受侵40例，超聲造影判斷周圍血管受侵程度的準(zhǔn)確率為88.8%(87/98)，Kappa值為0.789。見表1。

2.3 可切除性評(píng)價(jià)對(duì)比

在98例患者中，超聲造影判斷為乳腺癌可切除76例，實(shí)際進(jìn)行手術(shù)切除78例，超聲造影判斷乳腺癌可切除性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為96.2%(75/78)、95.0%(19/20)和95.9%(94/98)。見表2。

表2 超聲造影評(píng)估乳腺癌可切除性的價(jià)值/例

2.4 影響因素分析

以乳腺癌實(shí)際手術(shù)切除作為因變量，以患者的周圍血管受侵程度、臨床特征、超聲特征作為自變量，COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果顯示臨床分期、年齡、周圍血管受侵、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度都為影響手術(shù)切除的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響乳腺癌患者手術(shù)切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(n=98)

3 討論

乳腺癌是臨床上常見的疾病，已占女性人口死亡原因的首位。該病的病因尚不十分明確，可能與吸煙、飲食、環(huán)境、飲酒、糖尿病和遺傳等多種因素有關(guān)[11]。乳腺癌的治療至今仍是以手術(shù)為主，手術(shù)切除是目前唯一可以治愈的手段。不過乳腺癌采用常規(guī)手段檢查不易早期發(fā)現(xiàn)，往往產(chǎn)生癥狀時(shí)已發(fā)展為中晚期，導(dǎo)致手術(shù)切除率低，使得術(shù)后5年生存率很難超過10%[12-13]。

正常的乳腺主要由腋動(dòng)脈分支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支供血，血供相對(duì)不豐富。而當(dāng)乳腺組織發(fā)生癌變時(shí)，癌組織存在較多的供血血管，也有較豐富的血供，也容易侵犯周圍血管[14]。周圍血管侵犯是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素，合并有周圍血管侵犯的患者3年的無瘤生存率為30%左右，顯著低于不合并周圍血管侵犯患者的67%左右[15]。隨著超聲造影成像技術(shù)的發(fā)展，超聲造影為乳腺癌的診斷提供了新的途徑，其能把反向脈沖諧頻與低聲能發(fā)射聲波這兩種技術(shù)結(jié)合在一起，有利于顯示腫瘤新生血管[16]。特別是晚期乳腺癌的血管管壁薄，數(shù)目多，動(dòng)靜脈之間發(fā)生異常吻合，形成血管環(huán)，超聲造影可進(jìn)行很好的鑒別。本研究顯示超聲造影判斷周圍血管受侵程度的準(zhǔn)確率為88.8%，具有很好的一致性[17]。從機(jī)制上分析，乳腺癌細(xì)胞生長旺盛，微小血管來不及供應(yīng)腫瘤細(xì)胞所需要的足夠營養(yǎng)而發(fā)生腫瘤內(nèi)部的缺血壞死，從而侵犯周圍血管，可表現(xiàn)為造影劑在乳腺癌病灶內(nèi)部分布不均勻或是出現(xiàn)充盈缺損[18]。

本研究顯示超聲造影判斷乳腺癌可切除性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為96.2%、95.0%和95.9%。外科手術(shù)是對(duì)乳腺癌治療的唯一有效方法，不過乳腺癌手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥發(fā)生率的復(fù)雜手術(shù)，為此在術(shù)前評(píng)價(jià)乳腺癌的可切除性意義重大。當(dāng)前乳腺癌外科治療正處于理性階段，既不主張追求切除率或者擴(kuò)大切除率，也反對(duì)輕易放棄手術(shù)[19]。超聲造影不僅能很好地對(duì)病灶部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，也能夠反映病灶的組織密度、偽影程度、纖生理運(yùn)動(dòng)、血供等，也能在微觀水平反映組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，從而指導(dǎo)患者的治療選擇[20]。

本研究顯示COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果顯示臨床分期、年齡、周圍血管受侵、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度都為影響手術(shù)切除的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血管侵犯不論是靜脈血管侵犯還是動(dòng)脈血管侵犯，都是腫瘤惡性生物學(xué)行為的一種表現(xiàn)[21]。超聲顯示周圍血管侵犯包括包膜破壞、多灶性腫瘤、腫瘤邊緣不規(guī)則、腫瘤周圍強(qiáng)化等；超聲造影可顯示基底膜滲透性增加、達(dá)峰時(shí)間與峰值強(qiáng)度增加、新生血管管壁薄、缺乏肌層等[22-23]。當(dāng)前也有研究顯示周圍血管侵犯和腫瘤直徑大小是影響乳腺癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是血管侵犯不影響肝癌與胃癌患者長期生存[24-25]。本研究也有一定的不足，超聲造影與周圍血管侵犯的直接關(guān)系探討還不夠深入，且影響患者手術(shù)切除的因素很多，因此本研究可能存在一定的偏倚性，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，超聲造影可準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌周圍血管受侵程度及可切除性，有助于病情判斷與手術(shù)治療，具有很好的應(yīng)用價(jià)值。