加速康復外科與手術相關差異的研究進展

崔宏力, 魏金平, 清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院普外科 北京市 100022

0 引言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年率先提出, 它通過整個圍手術期間系統(tǒng)地提供15-20個特定護理流程來實現(xiàn)術后早期康復. 這些特定的流程包括患者宣教、多模式鎮(zhèn)痛、優(yōu)化補液、早期營養(yǎng)支持及早期活動等[1,2]. 在過去的20年, ERAS一直被認為可以縮短術后住院時間,減少術后并發(fā)癥, 且不會增加再入院率或死亡率[3-5]. 然而, 對于某些特定的接受手術的人群來說, 其益處則并不確定.

1 手術相關差異所涵蓋的范圍

全球高達30%的疾病需要外科手術干預, 隨著各式各樣的外科手術增加, 術后相關的并發(fā)癥及死亡發(fā)生風險也隨之增加[6,7]. 而有趣的是, 在美國的手術患者中, 非洲裔美國人等少數(shù)種族, 與其他種族相比, 術后效果更差[3].并且這種現(xiàn)象基本存在于所有的外科學科中, 包括結(jié)直腸外科[8], 心臟外科[9], 腫瘤外科[10,11], 泌尿外科[12], 創(chuàng)傷外科[13]以及骨科[14]. 盡管手術相關差異所造成的社會負擔尚未確切統(tǒng)計, 但美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心估計, 如果消除醫(yī)療保健相關差異, 可以避免每年至少83000例患者的死亡[15], 而手術差異所導致的死亡患者無疑占有其中大部分. 甚至有學者認為, 如果不努力消除手術相關差異, 健康差異的消除將是紙上談兵.

結(jié)直腸外科是ERAS最早開展的外科領域之一, 同時也存在較為明顯的手術相關差異. 在結(jié)直腸手術中,黑人患者相比于其他種族人群患者而言手術愈后更差,這其中包括更長的平均住院時間, 更高的再入院率和更高的死亡率[8,16-18]. 在一項包含122631名結(jié)直腸癌患者的大型臨床研究中, 黑人患者比白人患者具有更高的住院死亡率及更長的平均住院時間[19]. 在另一項包含82474名結(jié)直腸手術患者的臨床研究顯示, 與病情類似的白人患者相比, 黑人患者更容易接受開放手術而非微創(chuàng)手術, 其死亡率和再入院率也更高[20]. 即使是在炎癥性腸病等疾病中也存在同樣的趨勢, 黑人患者相比白人患者再入院率更高(20%vs15%), 平均住院時間更長(8 dvs6 d)[18]. 令人驚訝的是, 即使未出現(xiàn)術后并發(fā)癥, 黑人患者在結(jié)直腸手術后的平均住院時間仍然更長[21].

除了結(jié)直腸外科, 其他外科同樣存在種族差異,Lucas等[22]發(fā)現(xiàn), 在很多手術中, 黑人患者比白人患者死亡風險高出8%-57%. 這些手術包括根治性膀胱切除術,胰腺切除術, 腹主動脈瘤修補術, 冠狀動脈搭橋手術,主動脈瓣膜置換術以及食管切除術等(圖1). 在對4725例肝癌患者進行的另一項研究中, 研究人員發(fā)現(xiàn)黑人患者在肝移植后死亡率更高[23]. 在腎移植中, 黑人患者的移植物存活率更低[24]. 同樣, 黑人患者心臟移植術后早期死亡的風險也更高[25]. 而黑人患兒在心臟移植術后移植物的存活率比其他種族患兒移植物存活率低50%[26]. 這些研究絕大多數(shù)表明手術相關差異的的確確存在.

手術相關差異的范疇很大, 研究它需要先構建一個系統(tǒng)的框架. 研究表明, 健康差異的影響因素很多,與患者本人, 醫(yī)護人員和醫(yī)療保健系統(tǒng)關系密切[22,27,28].Torain等[27]認為手術相關差異的研究應該主要集中在以下五個方面, 包括患者因素, 術者因素, 醫(yī)療保障系統(tǒng)因素, 臨床護理質(zhì)量因素, 術后護理及康復因素. 為了消除手術相關差異, 需要做的事情很多, 包括加強以患者為中心的醫(yī)患溝通方式, 促進醫(yī)療保障系統(tǒng)進一步發(fā)展, 提高護理質(zhì)量及術后康復支持, 并能及時評估急診干預措施的效果. 在理想狀態(tài)下, 消除手術相關差異需要醫(yī)護人員、患者及醫(yī)療保健系統(tǒng)相互協(xié)作. 在此框架下, ERAS必須要滿足以上所有要求.

2 ERAS: 一種解決手術相關差異的標準化模式

ERAS途徑是通過標準化圍手術期的治療及護理流程來實現(xiàn)的. 這種模式功能強大、有效且全面. 例如, 大手術后患者渴望減少甚至避免惡心、嘔吐癥狀[29], ERAS通過術前和術中藥物應用、術后早期下地活動、早期進食及避免留置胃管等措施, 減少了患者術后惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生. ERAS強調(diào)術前的醫(yī)患溝通, 讓患者對手術及愈后有初步的認知[29]. 而這些措施與Torain等[27]所描述的干預措施有許多相同的地方, 包括醫(yī)患的溝通, 共同參與及術后支持.

圖1 黑人與白人8種心血管及腫瘤手術死亡率.

最近的一些研究已經(jīng)著手于探究ERAS在減少弱勢群體術后差異. 而這些研究的研究對象大多數(shù)集中于同一種族患者, 或者研究對象是不同種族的患者, 但是最后研究結(jié)果卻顯示ERAS未能減少不同種族患者術后相關差異. 而真正意義上的第一項表明ERAS能減少不同種族患者相關差異的研究主要體現(xiàn)在ERAS能減少不同種族患者術后平均住院時間差異[30]. 這項研究顯示, 在ERAS實施之前, 黑人患者和白人患者的術后平均住院時間存在顯著差異(10.1 dvs7.1 d); 而在ERAS實施之后, 在不增加術后并發(fā)癥及死亡率的情況下, 黑人患者和白人患者的術后平均住院時間無明顯統(tǒng)計學差異(5.4 dvs5.8 d). Wahl等[30]發(fā)現(xiàn), 在標準化圍手術期措施實施后, 種族差異并不會成為影響術后平均住院時間的因素. 而這同時也印證了ERAS在減少術后相關差異的巨大潛力.

最近還有一些關于不同種族患者對于ERAS依從性的研究也在進行. Wahl等[30]的同一項研究中發(fā)現(xiàn), 與白人患者相比, 黑人患者明顯更難遵從術前禁食的醫(yī)囑(32%vs47%). 在另一項研究中, Leeds等[31]發(fā)現(xiàn), ERAS實施前后白人患者和非白人患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著差異, 而兩組患者術后平均住院時間卻都有減少. 在ERAS實施之前, 白人患者的術后平均住院時間為5.5 d, 非白人患者的術后平均住院時間為5.0 d; 在ERAS實施后, 兩組患者的術后平均住院時間都是4.0 d. 更為重要的是, 這個研究機構研究顯示在實施ERAS之前, 不同種族患者術后平均住院時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯差異. 而這也充分說明了ERAS對于所有患者的愈后都有益處.

ERAS對手術相關差異的影響是非常顯著的. 首先, ERAS是一種能真正意義上減少手術相關差異的標準化模式, 這在很多研究中都能得到印證; 其次, ERAS作為一種模式, 從中可以優(yōu)化出其他的干預措施; 第三,ERAS的應用正不斷擴展至其他專業(yè)領域, 它將對全世界弱勢群體患者帶來福音.

3 ERAS減少手術相關差異的可能機制

雖然ERAS減少手術相關差異的潛在機制尚不完全清楚, 但圍手術期的決策及標準化護理流程可能是其中重要的機制. Lau等[32]通過研究靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)預防中的差異問題證實了這一觀點. 他們的研究顯示, 在任何干預措施實施之前, 對于創(chuàng)傷后接受VTE預防治療的黑人和白人患者, 他們所需要得到的護理時間占比存在明顯差異, 分別為56.6%和70.1%. 所得到的醫(yī)療服務占比也存在同樣的差異, 分別為61.7%與69.5%. 而在ERAS實施之后, 以上種族間的差異消失了. ERAS通過其有據(jù)可循的標準化流程, 幫助醫(yī)生更好的進行臨床管理. 毫無疑問, 當同樣的醫(yī)療手段和護理流程應用于所有患者時, 其愈后也是大致相同的.

術者本身的偏見可能是ERAS能發(fā)揮其作用的另一個原因. 術者的偏見已被證實對于患者愈后發(fā)揮著重要作用. 具體而言, 術者不經(jīng)意的偏見會對醫(yī)患間溝通、治療決策及患者的依從性產(chǎn)生很大的負面影響[33].約翰霍普金斯醫(yī)院通過采訪本院的外科醫(yī)生, 發(fā)現(xiàn)他們當中的大多數(shù)人或多或少的存在種族和社會偏見[34]. 而ERAS通過提供一整套標準化的管理途徑, 可以消除外科醫(yī)生無意識或潛意識的偏見.

4 未來方向

外科醫(yī)護人員應該認識到手術相關差異是一個可預防的問題. 美國一項針對普通外科醫(yī)生的全國性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn), 只有不到四分之一的外科醫(yī)生試圖在探究其手術患者出現(xiàn)術后差異原因[35]. 而在那些關注到手術差異的外科醫(yī)生中, 大多數(shù)人認為這種差異是由于患者因素造成的, 包括患者的依從性和信仰(即指責患者). 盡管美國國立衛(wèi)生研究院和美國外科醫(yī)師學會大力倡導外科醫(yī)生正確認識并研究手術相關差異原因, 但絕大多數(shù)外科醫(yī)生仍不以為然[36]. 而隨著ERAS逐漸被推廣, 它已成為解決外科手術相關差異潛在的重要途徑.

充分了解ERAS減少手術相關差異的機制將有助于我們尋找和制定更為有效的干預措施, 我們未來的工作應側(cè)重于提高不同患者對于ERAS的依從性. 有研究表明, 患者對于ERAS依從性與預后差異密切相關[37]. Wahl等[30]按種族不同進行分組研究, 結(jié)果表明其依從性存在較大區(qū)別, 白人患者依從性為86.4%, 黑人患者依從性為76.2%. 其他研究顯示, 具有較高社會經(jīng)濟地位的患者具有更好的依從性[31]. 這些差異的原因尚不完全明確. 然而, 我們從慢性病患者服用藥物依從性研究中吸取的經(jīng)驗表明, 健康素養(yǎng)(即個人獲取, 處理和理解健康信息的能力)可能是ERAS依從性存在差異的一個潛在原因[38].

5 總結(jié)

手術相關差異是確確實實存在的, 某些特定的手術人群至今仍在經(jīng)歷不合理的入院護理及治療, 以至出現(xiàn)手術相關差異. 而ERAS通過運用標準化的圍手術期管理及多學科協(xié)作理念, 為所有患者提供科學合理的外科治療,使我們能更好的認識、理解并減少這些手術相關差異.ERAS提供了一個獨特且實用的模型, 改善并減少了弱勢手術人群術后差異. 在人類實現(xiàn)健康平等的不懈努力過程中, ERAS的出現(xiàn)使其向前邁出了巨大的一步, 因此,ERAS應該成為外科圍手術期管理的金標準.