宮頸癌腹腔鏡下廣泛子宮切除術后尿潴留的治療進展

黃麗金，朱美蘭

(1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 康復科，江西 贛州 341000；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院 康復科，江西 南昌 330000)

術后尿潴留指術后15天以上仍不能自主排尿或雖能自主排尿, 但殘余尿≥100 mL[1]。宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一, 是我國婦科腫瘤的第一位癌癥[2]。腹腔鏡下廣泛子宮切除術因具有切口小、出血少、有效縮短患者術后各功能恢復時間等優(yōu)點[3-4]，越來越廣泛應用于臨床；但因手術范圍廣等原因，術后膀胱功能紊亂而引起尿潴留，其發(fā)生率為17.6%～47.5%[5]，影響患者的日常活動及情緒，所以如何防治宮頸癌根治術后尿潴留成為臨床 醫(yī)護人員關注的并發(fā)癥之一。本文就宮頸癌根治術后尿潴留治療方法新進展進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 廣泛子宮切除術后尿潴留的原因

1.1手術創(chuàng)傷子宮各韌帶中含有豐富的交感和副交感神經纖維及神經節(jié)。廣泛子宮切除術需要切除較多子宮韌帶及血管，神經及血管的離斷導致膀胱供血減少及生理反射減弱，出現神經源性膀胱功能障礙；手術大范圍的切除了宮體及宮旁組織，膀胱頸因失去支撐而過度后屈,使得膀胱底部與尿道后段夾角變小，尿液流出阻力增加[6]。

1.2麻醉因素腹腔鏡下廣泛子宮切除術需在全麻下進行，麻醉藥對神經突觸有抑制作用，神經遞質不能正常釋放，減弱細胞間的信號傳導。術后鎮(zhèn)痛泵的使用，加強了對中樞神經系統(tǒng)的抑制，進一步降低了神經反射能力，從而增加了尿潴留的發(fā)生率[7]。

1.3年齡因素患者年齡越大，身體各項機能也隨之下降。腹肌及盆底組織松弛，收縮乏力；肝臟對麻醉藥物代謝能力降低，術后神經功能恢復減慢，容易出現尿潴留[8]。年齡≥ 60 歲是導致術后尿潴留發(fā)生的單獨危險因素之一[9]。

1.4心理因素因術后患者短期內不能自主排出小便，故需留置導尿管，對患者的日?；顒釉斐刹槐悖械幕颊邠陌纬蚬芎蟪霈F排尿困難，容易產生焦躁不安的情緒，會使得膀胱括約肌反射性發(fā)生痙攣，從而造成尿潴留[9]。

1.5留置導尿時間過長長時間留置尿管會降低膀胱張力及逼尿肌收縮力，增加尿潴留發(fā)生率，尿路感染的風險也就越高，感染與排尿障礙相互影響，從而形成惡性循環(huán)[10]。

2 廣泛子宮切除術后尿潴留的治療現狀

2.1物理治療

2.1.1神經肌肉電刺激治療杜薇娜等[11]將宮頸癌根治術的患者分為傳統(tǒng)護理組及電腦低頻電刺激治療組，治療組患者的尿潴留發(fā)生率和重置導尿管率分別為11.0%和6.0%，均顯著低于傳統(tǒng)護理組的50.0%和19.0%。趙靜[12]給術后尿潴留患者采用電腦中頻電刺激治療，結果治療組尿潴留發(fā)生率14.3%，導尿管留置時間(7.0±2.5) d，導尿管專項護理組尿潴留發(fā)生率56.8%，導尿管留置時間(14.0±5.7) d，兩組差異明顯。

神經肌肉電刺激通過電刺激膀胱、輸尿管及盆底周圍支配膀胱括約肌收縮的神經、膀胱或尿道括約肌收縮，促使神經功能恢復，從而使排尿功能恢復，該方法是目前唯一可以直接刺激受損神經肌肉的治療方法，臨床療效確切，但治療實際操作過程中，因中低頻電流通過皮膚后，到達組織深度較淺，因而實際需要刺激到相關的受損神經時，需要使用肛門或陰道電極，臨床操作要求較高，過程較為繁瑣。

2.1.2生物反饋療法羅毅玲[13]在研究中發(fā)現，對宮頸癌廣泛性子宮切除術后發(fā)生尿潴留的患者進行常規(guī)護理聯合生物反饋訓練，患者臨床治療總有效率達87.88%，明顯高于常規(guī)護理組，殘余尿量、留置尿管時間均明顯少于常規(guī)護理組。生物反饋的運用過程，需要患者在訓練過程中，比較明顯的集中注意力，并有良好的運動控制、運動感覺和配合能力，由于個體不同，患者的神經肌肉功能和對運動感知及控制的能力參差不齊，所以臨床療效會出現較大差異。

2.1.3功能訓練石延芳等[14]為接受根治術的宮頸癌患者進行膀胱功能訓練，觀察組術后尿潴留發(fā)生率為8.7%，對照組為28.26%，觀察組膀胱功能恢復時間(13.84±3.12) d較對照組(20.69±4.83) d短，首次排尿殘余量(67.79±12.13) mL較對照組(83.06±13.24) mL少。代云萍等[15]對宮頸癌根治術患者圍手術期進行盆底肌訓練，觀察組患者尿管留置時間、術后首次殘余尿量、尿管再次置入后留置時間顯著少于對照組。

盆底肌及膀胱功能鍛煉通過收縮和舒張圍繞尿道、陰道和肛門周圍的肌肉，增強盆底肌及腹肌的力量、膀胱括約肌、逼尿肌舒縮力，增大盆底肌力和膀胱壓力的目的，以促進術后膀胱功能的恢復，該方法需要特別警惕膀胱壓力增高的患者，避免返流導致上尿路損害。

2.1.4膀胱管理袁媛等[16]將150例宮頸癌術后尿潴留患者分為對照組常規(guī)留置導尿，觀察組間歇性自我清潔導尿，治療后，觀察組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率、膀胱殘余尿量明顯少于對照組。莊秋英等[17]將96例宮頸癌術后患者隨機分為試驗組進行個體化放尿與定時開放相結合，對照組只進行常規(guī)康復訓練，結果試驗組尿潴留發(fā)生率為12.5%，較對照組減低18.75%。

膀胱管理是較為綜合性的小便功能管理體系，在系統(tǒng)評估的基礎上，使用包括飲水計劃、尿流動力學監(jiān)測、個體化放尿、間歇導尿、排尿訓練、盆底肌恢復等系列方法，促進小便功能恢復，在大量臨床實踐中被證實具有良好的效果。

臨床實際工作中，此類方法主要由護理人員實施，對小便功能的尿流動力學檢測、訓練與治療中，常常存在設備、方法不夠統(tǒng)一，人員操作隨意性較大的情況，因此，全面系統(tǒng)的操作指南和規(guī)范化培訓，特別關鍵。

2.2中醫(yī)療法

2.2.1針灸①頭體針療法：頭部足運感區(qū)是大腦皮層旁中央小葉的頭皮投射部位，針刺該部位可提高腦皮質中樞對排尿的調節(jié)作用。姚文平等[18]采用足運感區(qū)為主穴，配合體針取穴行溫針灸治療宮頸癌術后尿潴留15 例，經治療10次后，治愈率達93.3%。丁曉紅等[19]將80例患者在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎上，給予針刺足運感區(qū)及背腧穴，聯合治脊床調理脊柱治療，觀察組比對照組尿潴留發(fā)生率低12.55%、重置尿管率低10%，觀察組殘余尿量、平均住院日均少于對照組。

②電針療法：董艷[20]給宮頸癌根治術患者于術后第5 d開始使用電針治療，負極接膀胱俞、中極、關元、曲骨等穴位，正極接三陰交、足三里等穴，結果治療組的導尿管滯留時間、殘余尿量、尿路感染率和尿潴留發(fā)生率均低于對照組。孫思凡等[21]給宮頸癌術后尿潴留的患者電療八髎穴，結果電針組治療有效率達92.86%，較對照組治療有效率高16.67%。

③灸法：陳坤支等[22]將38例婦科手術患者采取麥粒灸的方法進行治療，治療組總有效率達94.74%，明顯高于常規(guī)導尿組總有效率85%。劉麗秀等[23]將97例進行宮頸癌根治術的患者隨機分為觀察組41例，對照組51例。觀察組在對照組的基礎上選取氣海、關元、中極穴位給予艾箱灸治療，兩組患者拔除尿管后，觀察組尿潴留情況低于對照組，觀察組滿意率(91.3%) 明顯優(yōu)于對照組(58.8%)。

④其它穴位刺激法：王慧芳[24]給宮頸癌根治術后的患者進行不同的穴位按壓。陰性穴位組選取用于調節(jié)胃腸道功能的穴位進行按壓，陽性穴位組主要取利尿穴、氣海穴，同時輔以辨證選穴點按。結果表明，陽性穴位組留尿管的時間、殘余尿路均比其它兩組明顯減少。梁凱雯[25]于患者術后24 h取腎俞、膀胱俞、陰陵泉、足三里和三陰交進行穴位埋線治療。試驗組術后尿潴留發(fā)生率為20.0%，明顯低于術后常規(guī)治療組的50.0%；留置尿管天數、泌尿系感染發(fā)生率、膀胱殘余尿量均明顯少于對照組。楊治等[26]將300例進行婦科腹腔鏡手術的患者，隨機分為對照組(足三里穴位注射新斯的明)及觀察組(子午流注擇時穴位注射新斯的明)。結果觀察組患者首次排尿時間(0.68±0.40) d短于對照組(0.80±0.56) d；觀察組術后尿潴留的發(fā)生率4%明顯低于對照組12%。

近年來，中醫(yī)針灸治療宮頸癌術后尿潴留臨床報道較多，臨床上采用了普通針刺、電針、灸法、穴位埋線、穴位注射等各項針灸治療技術，來激發(fā)腧穴的治療作用，均可顯著改善患者臨床體征，縮短留置尿管時間。針灸治療操作簡便，安全性強，成本低廉，患者依從性較高，是值得特別關注的技術。

2.2.2中藥治法①中藥外治法：林振原[27]將79例行宮頸癌根治術的患者采用生物陶瓷隔藥灸治療。自擬活血溫經方,將藥物研粉，以溫水調成糊狀，外敷于關元、中極、雙側水道共4個穴，用敷貼粘牢固定，然后用加熱好的生物陶瓷溫灸球置于各穴敷貼上，每日1次。對照組采用低頻脈沖電治療。結果治療組殘余尿量、治愈率、有效率效優(yōu)于對照組。陳杏[28]將30例神經源性尿潴留患者采用無菌間歇導尿配合中藥熱奄包治療，對照組采用常規(guī)尿路護理。結果治療組尿路感染發(fā)生率顯著低于對照組，治療組總有效率高于對照組。

②中藥內服治療：術后尿潴留屬于中醫(yī)學癃閉病癥，黃健玲[29]認為，癃閉的形成與腎、脾、肺相關，以補氣益腎、利尿通淋為治法，擬成經驗方益氣解窿湯，處方：黃芪、茯苓各30 g，白術、炒黨參、桑寄生、山藥、牡丹皮、澤瀉、黃柏、烏藥各10 g，車前草、熟地黃、大腹皮各15 g，桑白皮、半枝蓮各20 g。上述諸藥寒溫并用，攻補兼施，標本兼顧，正氣充實則膀胱氣化順利，故小便自通。周小芹[30]認為癃閉的形成主要是因為脾腎陽虛，血瘀血虛所致，以金匱腎氣丸合通關丸加活血化瘀藥組成益腎通癃湯，有補腎氣、除濕熱、化瘀血、通利水道之功。其研究發(fā)現服用益腎通癃湯組患者的治療總有效率94.1%明顯高于對照組79.4%，平均殘余尿量明顯低于對照組。

宮頸癌術后尿潴留，屬中醫(yī)學癃閉范疇，病位在腎與膀胱，與脾、肺功能，血虛血瘀有關，通過中醫(yī)辨證論治，選用中藥配伍，內服通經活絡、溫通腎陽，補腎利水，或局部外用，通過灸、熱等方法，加強藥物對穴位的通透和刺激作用，達到調理氣血、疏通經絡、通利下焦之功效。

2.3西藥療法

2.3.1西藥內服法蘇坤華[31]采用溴吡斯的明片聯合甲磺酸多沙唑嗪片，史黎麗[32]采用溴吡斯的明片聯合鹽酸坦索羅膠囊治療宮頸癌術后尿潴留。結果，均可明顯改善尿流動力學指標，提高治療有效率。

溴吡斯的明屬于M膽堿阻斷劑，可促進膀胱平滑肌的收縮，甲磺酸多沙唑嗪及鹽酸坦索羅辛屬于α1受體阻滯劑,可松弛尿道括約肌，兩類藥物聯合使用，可促使尿液排出。

2.3.2西藥外治法侯保梅[33]將宮頸癌根治術患者34例隨機分為對照組與治療組，對照組給予常規(guī)護理，治療組給予常規(guī)護理聯合卡前列甲酯栓經直腸納入治療。治療組在患者留置尿管時間、殘余尿量及發(fā)生尿潴留情況明顯優(yōu)于對照組。

卡前列甲酯是前列腺素F2а衍生物，其主要作用是興奮子宮平滑肌，用于防止產后出血、終止妊娠的治療，其治療術后尿潴留的機理尚未明確。有的學者認為是其能興奮膀胱肌肉和血管平滑肌，使逼尿肌和膀胱黏膜充血的血管收縮, 減輕膀胱粘膜充血水腫，促使尿液的排出[33]；有的學者認為是卡前列甲酯直腸置入吸收后，收縮胃腸的平滑肌，促進肛門排氣，并引起排便排尿反射，從而排出小便[34]。

3 小 結

綜上所述，目前臨床上治療宮頸癌術后尿潴留的方法繁多，各種方法都取得了一定的療效，但缺乏公認的、統(tǒng)一的臨床相關指南，臨床如何選用不同的治療方法，快速有效改善患者尿潴留癥狀，是非常重要的問題。

筆者分析各類治療方案，發(fā)現中藥、西藥內服外用，圍手術期即可常規(guī)在婦科執(zhí)行，各地醫(yī)院均不存在實施困難，因而建議作為基層臨床的首選方案；具備條件的地方，建議使用針灸類方法作為床邊治療，可以為第二類臨床處理方案；具備康復醫(yī)學科的醫(yī)院，建議由康復科專業(yè)治療師采用物理治療類方法，如神經肌肉電刺激、生物反饋治療、盆底肌功能訓練等，更有針對性地提高臨床處置能力，可以作為第三類臨床處置方案；康復專科護理能力較強的醫(yī)院，建議配合全面使用膀胱管理技術，系統(tǒng)性的解決患者問題，可以作為全面處置的第四類方案。

國內有關宮頸癌術后尿潴留治療的文獻報道分析發(fā)現，大多數是臨床經驗、病例報道與對照研究，隊列研究和嚴格的隨機對照試驗較少，系統(tǒng)性綜述和Meta分析幾乎沒有，難以形成一級證據，而且大多數研究樣本較少，缺乏統(tǒng)一的客觀評價標準，因此，目前特別需要相關專業(yè)人員進一步進行深入的臨床科研，以便能夠在足夠證據支持的條件下，制定宮頸癌術后尿潴留的國內治療規(guī)范，以及對治療效果進行統(tǒng)一客觀評價。