自制關(guān)節(jié)屈伸裝置對腦梗死后上肢及手功能的作用

焦睿，陳尚杰，劉恒，余淑芳

腦梗死是一種嚴(yán)重的致死致殘疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。按照Brunnstrom理論，腦梗死患者病理過程為軟癱期-硬癱期-恢復(fù)正常。其中大多數(shù)患者會出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙，包括上肢和手的功能障礙[1]。如果治療方法不得當(dāng)，往往會遺留后遺癥。目前針對上肢和手的治療方法很多，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練[2]、作業(yè)療法[3]、手功能訓(xùn)練[4]等康復(fù)方法，但是效果往往不理想，因此我們自制了一種關(guān)節(jié)屈伸裝置，包括腕關(guān)節(jié)屈伸裝置(發(fā)明專利號：ZL 2015 2 0651102.X)和肘關(guān)節(jié)屈伸裝置(發(fā)明專利號：ZL 2015 2 0652628.X)，在原有康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用自制關(guān)節(jié)屈伸裝置，該裝置可持續(xù)牽拉軟組織，且可能存在外周-中樞機(jī)制，可能會減輕患者痙攣，改善神經(jīng)重塑。本研究假設(shè)關(guān)節(jié)屈伸裝置可以改善上肢和手的功能，特別是減輕其痙攣，通過研究也證明了此假設(shè)，希望能為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年12月我科腦梗死患者60例。將患者按電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表分為屈伸裝置組和常規(guī)康復(fù)組，每組30例?；颊吆炇鹬橥鈺?bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)診斷；年齡40～80歲；發(fā)病1年內(nèi)，患者患肢肘、腕關(guān)節(jié)屈伸肌力1級以上，Brunnstrom分期2～3期；生命體征平穩(wěn)；同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響評估和治療的重大疾病或并發(fā)癥；研究期間出現(xiàn)各種新發(fā)癥狀影響研究進(jìn)程。

1.2 方法 患者入院后經(jīng)過綜合康復(fù)評估，予以康復(fù)治療單，轉(zhuǎn)介給治療部，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、生物反饋療法、針灸、推拿等，每日治療1次，時(shí)間按每個項(xiàng)目的常規(guī)治療時(shí)間，每周治療6d，總共治療3周。每個治療項(xiàng)目保持同一個治療師進(jìn)行治療。屈伸裝置組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用自制腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈伸裝置和肘關(guān)節(jié)屈伸裝置，每天佩戴2次，上下午各一次，每次佩戴30min，隨著患者關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，慢慢調(diào)高活動期的度數(shù)，每天調(diào)節(jié)的度數(shù)以患者感到肌肉緊張而沒有明顯疼痛為準(zhǔn)，每周治療6d，總共治療3周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動評分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，F(xiàn)MA-UE)進(jìn)行評估上肢運(yùn)動功能，各項(xiàng)評分充分完成為2分，部分完成為1分，不能完成為0分；上肢總分為66分，患者得分越高，說明患者功能越好。②采用手功能評分量表評定手功能，分對指(10分)、對掌(10分)、手指內(nèi)收/外展(10分)、手指屈伸總活動度(20分)、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)(5分)、腕關(guān)節(jié)屈伸(5分)、日常活動(20分)、感覺功能(10分)、外觀(10分)9項(xiàng)，共100分，得分越高，手功能越好。③采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評定生活質(zhì)量，SF-36包括36個問題，8個維度，總分100分，分?jǐn)?shù)也高，說明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

常規(guī)康復(fù)組有1例提前出院退出研究、1例因并發(fā)肺部感染退出研究；屈伸裝置組有1例因提前出院而退出研究，1例因尿路感染退出研究，因此2組分別有28例完成研究。2組治療前FMA-UE評分、手功能評分、SF-36評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組各項(xiàng)評分均較治療前升高(均P<0.05)，而且屈伸裝置組各項(xiàng)評分均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后各項(xiàng)評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)康復(fù)組比較，bP<0.05

3 討論

本研究顯示結(jié)合自制關(guān)節(jié)屈伸裝置的康復(fù)效果較常規(guī)康復(fù)治療效果更好。經(jīng)過為期3周的綜合康復(fù)治療，2組患者上肢運(yùn)動關(guān)節(jié)評分、手功能評分、生活質(zhì)量評分均較治療前提高，但是結(jié)合自制關(guān)節(jié)屈伸裝置的康復(fù)治療患者的較常規(guī)康復(fù)組提高明顯。

腦梗死后上肢及手功能問題是影響患者生活能力的主要原因，如果治療不及時(shí)或不準(zhǔn)確，經(jīng)常會導(dǎo)致患者遺留后遺癥，影響患者回歸家庭和生活。自制關(guān)節(jié)屈伸裝置屬于矯形器的一種，這和之前很多的研究結(jié)果相符合。我們的自制矯形器包括支架、橢圓形可調(diào)節(jié)齒輪、護(hù)墊、綁帶、固定螺絲等組件，主要是通過調(diào)節(jié)齒輪的角度來調(diào)節(jié)牽拉角度，達(dá)到牽拉軟組織的效果。Ramos-Murguialday等[5]對32例重度手無力的慢性腦卒中患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明將伴有手和手臂矯形器在線運(yùn)動的同側(cè)振蕩感覺運(yùn)動訓(xùn)練與行為導(dǎo)向的物理治療相結(jié)合，可促進(jìn)慢性腦卒中患者運(yùn)動功能的改善。Wang等[6]設(shè)計(jì)了一種3D打印指板，應(yīng)用于腦卒中患者肢體康復(fù)及手指痙攣的防治，患者握力、手部功能和活動范圍均有不同程度的提高，肌肉張力也有不同程度的下降。Stein等[7]利用輔助裝置對6名受試者每人進(jìn)行了為期6周18h的運(yùn)動訓(xùn)練。治療后上肢FMA-UE和改良的Ashworth肌張力量表評分均有所提高。國內(nèi)也有相關(guān)研究，周劍英等[8]的研究也表明手功能支具結(jié)合作業(yè)治療能改善腦卒中偏癱患者上肢及手的運(yùn)動功能以及日常生活能力。張晶晶等[9]對30例中風(fēng)患者進(jìn)行了4周研究，研究結(jié)果顯示對腦卒中偏癱患者使用休息位支具輔助常規(guī)康復(fù)治療，可以有效幫助患者手功能的恢復(fù)。彈簧裝置的引入可能會增加這種效果。這和我們的研究結(jié)果基本一致，只是我們的治療周期更短一些。Butler等[10]設(shè)計(jì)了一種彈簧輔助手張開的矯形器，結(jié)果表明，這種矯形器能夠有效地幫助中風(fēng)后的病人從運(yùn)動障礙中恢復(fù)過來，特別是手。該裝置作用于手，對手功能的改善和我們腕關(guān)節(jié)屈伸裝置的效果一致。Woo等[11]使用彈簧輔助矯形器對5名中風(fēng)患者進(jìn)行了為期4周的訓(xùn)練，每天1h，每周5次，干預(yù)后患者評分均有顯著提高。Jeon等[12]也認(rèn)為彈簧輔助動力手矯形器訓(xùn)練在恢復(fù)偏癱上肢運(yùn)動方面的初步臨床研究是可行的。Fischer等[13]開發(fā)了一種便攜式驅(qū)動的手套矯正器，除手指伸展力外，包括Wolf運(yùn)動功能分級測試、握力在訓(xùn)練后的整體得分均有提高。痙攣未見明顯變化，即使是手部嚴(yán)重受損的中風(fēng)幸存者也可以提高上肢功能。本研究矯形器每天使用2次，每次持續(xù)30min，基本可以達(dá)到牽拉軟組織的效果，患者無需24h佩戴，不會產(chǎn)生明顯不適感，也不會影響患者正常使用患手和上肢，對于其是否能夠產(chǎn)生中樞效應(yīng)，通過中樞神經(jīng)的調(diào)控減輕痙攣需要我們進(jìn)一步研究。

另外有研究表明動態(tài)矯形器效果可能優(yōu)于靜態(tài)矯形器，Araújo 等[14]研究表明與功能任務(wù)表現(xiàn)相關(guān)的動態(tài)矯形器對改善上肢功能能力具有積極作用。Hoffman等[15]認(rèn)為動態(tài)矯形器具有生物力學(xué)上的優(yōu)勢，可用于中度至重度偏癱患者的前伸/抓握和釋放活動。這些矯形器的設(shè)計(jì)目的是將神經(jīng)手腕和手指伸展，以進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練。他們認(rèn)為重復(fù)的特定任務(wù)訓(xùn)練似乎可以改善神經(jīng)損傷患者的上肢功能。Andringa等[16]的研究顯示動態(tài)矯形器與靜態(tài)矯形器相比，自我報(bào)告的痙攣和疼痛明顯減輕，最大被動腕關(guān)節(jié)伸度增加，在6個月內(nèi)使用矯形器顯著減少了腕關(guān)節(jié)攣縮。我們的矯形器就當(dāng)次治療來看為靜態(tài)矯形器，因?yàn)楫?dāng)次治療中角度保持不變，而從連續(xù)性來看，又可視其為動態(tài)矯形器，因?yàn)榛颊呙刻炫宕鞯慕嵌染兴黾印?/p>

另有一些使用矯形器結(jié)合其他設(shè)備，比如肌電圖或者機(jī)器人等，也獲得不錯的效果。結(jié)合基于肌電圖的直觀控制，可提高治療效果。Meeker等[17]報(bào)道一個帶8個傳感器前臂肌電裝置，探討了利用EMG信號來控制可穿戴外腱裝置的可行性，他們的研究結(jié)果支持開發(fā)具有直觀控制的可穿戴設(shè)備的可行性，為康復(fù)提供了一個功能環(huán)境。Dunaway等[18]報(bào)道了肌電肘腕矯形器治療慢性腦卒中患者上肢麻痹和功能喪失的病例，經(jīng)過使用矯形器左上肢活動范圍和力量顯著增加，參與者將其患肢應(yīng)用到日常生活中的能力有所提高。Peters等[19]對門診中風(fēng)患者進(jìn)行的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)肌電肘-腕矯形器的使用顯著提高了總的手工靈巧性和某些功能任務(wù)的性能。也有的研究者結(jié)合了遠(yuǎn)程監(jiān)控等技術(shù)，甚至目前熱門的腦機(jī)接口也可以應(yīng)用子矯形器上，King等[20]也認(rèn)為腦機(jī)接口控制的電動手矯形器可能為中風(fēng)后手部神經(jīng)功能的康復(fù)提供一種新的方法。本矯形器結(jié)合這些先進(jìn)設(shè)備進(jìn)行上肢和手功能訓(xùn)練能否提高其治療效果使我們下一步研究的方向，希望能給患者帶來福音。

但也不是所以的研究結(jié)果一致支持矯形器的使用，王妍等[21]的研究顯示矯形器可以減輕偏癱患者痙攣、改善運(yùn)動功能，但病例較少，沒有長期觀察，需要進(jìn)行長期研究。Lannin等[22]對9名住院病人進(jìn)行的研究提示輔助技術(shù)的使用在手部功能方面有一些積極的趨勢，特別是靈巧性。但是由于時(shí)間較短等原因沒有顯示組與組之間的差異性。Hartwig 等[23]研究了肩關(guān)節(jié)功能矯形器在中風(fēng)患者的應(yīng)用，他們認(rèn)為該矯形器可以減少和防止肩手綜合征。但是矯形器的使用時(shí)機(jī)、使用時(shí)間以及與其他治療措施的結(jié)合應(yīng)在今后的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行研究。Aoyagi等[24]認(rèn)為關(guān)于手夾板和肩帶的證據(jù)是有限的，需要進(jìn)一步的研究與精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以準(zhǔn)確調(diào)查他們的短期和長期療效。中性功能重組矯形器對卒中后手部疼痛有預(yù)防作用，但對亞急性恢復(fù)期的活動度和水腫無預(yù)防作用。另外如何使患者能夠長期接受矯形器的佩戴仍然考驗(yàn)著醫(yī)務(wù)人員的智慧，Andringa等[25]建議11名中風(fēng)患者至少1年內(nèi)使用靜態(tài)矯形器，至少1年后，仍有7名患者每天按規(guī)定時(shí)間佩戴矯形器。2名患者由于不舒服，無法每天8h佩戴矯形器。2名患者因痙攣或疼痛加劇而停止使用矯形器。由于不適許多中風(fēng)患者無法長期忍受靜態(tài)矯形器，或許娛樂化是一種可以考慮的途徑，但目前的研究結(jié)果并不樂觀。Nijenhuis等[26]讓受試者接受被動的動態(tài)腕關(guān)節(jié)和手部矯形器結(jié)合電腦游戲練習(xí)，結(jié)果顯示Fugl-Meyer評估、握力在實(shí)驗(yàn)組合對照組沒有明顯差異。由于矯形器目前種類繁多，設(shè)計(jì)原理不一，使用方法多樣，因此作用效果不一樣。另外受研究方法、患者依從性等的影響，目前并不是所有的研究均支持矯形器的使用，但總的來看支持多余否定。

綜上所述，矯形器對腦梗死后上肢和手功能的作用目前仍有一定的爭議，雖然多數(shù)研究支持矯形器的使用，但是也有部分研究不支持。有些問題需要我們?nèi)タ紤]，比如如何結(jié)合其他手段使佩戴矯形器更舒適方便，更易于接受，患者耐受時(shí)間更長，3D打印等是否能介入。如何結(jié)合其他先進(jìn)技術(shù)增進(jìn)矯形器的效果，比如VR、腦機(jī)接口等，需要我們進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果證明自制關(guān)節(jié)屈伸裝置更能促進(jìn)腦梗死患者的上肢和手功能的恢復(fù)，但是我們選擇的患者病情相對較輕，發(fā)病時(shí)間相對較短。我們只進(jìn)行了3周左右的研究隨訪，對于自制關(guān)節(jié)屈伸裝置長期效果也是我們未來研究的方向。