數(shù)字病歷檔案共享研究

陳乃輝

【摘要】隨著醫(yī)療信息化系統(tǒng)的應(yīng)用，數(shù)字病歷即電子病歷逐漸代替紙質(zhì)病歷成為記錄患者信息的載體。本文探討了數(shù)字病歷檔案的概念內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，闡述了數(shù)字病歷檔案共享的重要意義、存在的問題和解決的途徑，提出了數(shù)字病歷的載體、共享、管理、服務(wù)和發(fā)展設(shè)想。

【關(guān)鍵詞】數(shù)字病歷;檔案管理;信息共享;信息服務(wù)

病歷檔案是患者從入院到出院過程中所產(chǎn)生的真實(shí)記錄，客觀、完整地反映了患者的病史、病情以及診療信息等。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和信息化系統(tǒng)的全面普及，紙質(zhì)病歷由于占用空間大、耗費(fèi)資源多、管理成本高、查閱效率低等缺陷，正被現(xiàn)代化的數(shù)字病歷所代替。數(shù)字病歷檔案共享技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)患者信息共享、避免重復(fù)診療、實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理成為可能。

一、數(shù)字病歷概述

（一）概念

數(shù)字病歷是信息化的病案系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備保存、傳輸、管理、重現(xiàn)患者信息的醫(yī)療記錄，具有容量大、信息全、共享快、易保存等優(yōu)點(diǎn)，能統(tǒng)一處理患者的診療信息和相關(guān)操作，是臨床、科研和教學(xué)的重要資源，是醫(yī)療體系信息化的必然產(chǎn)物。數(shù)字病歷不僅包含了紙質(zhì)病歷的內(nèi)容，還加入了醫(yī)學(xué)影像等資料，更為全面完整。數(shù)字病歷的本質(zhì)是信息載體，價(jià)值是共享共用，流動(dòng)是最終目標(biāo)。數(shù)字病歷的建立和共享是醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心和目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改、醫(yī)師和患者多方受益與共贏的途徑和抓手。

（二）管理

數(shù)字病歷是患者就診過程中所有信息的匯總，包括：第一，基本信息，包括個(gè)人信息、日常情況等。第二，病程記錄，包括患者主訴、病癥、生理生化指標(biāo)等。第三，檢查治療情況，包括患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥情況及治療后恢復(fù)情況等。患者入院就診后，其相關(guān)醫(yī)療信息即通過人工錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，然后進(jìn)行病歷信息的存儲(chǔ)、瀏覽、查詢和管理更新?，F(xiàn)階段數(shù)字病歷檔案管理方式包括：邏輯歸檔、物理歸檔、數(shù)字病歷與紙質(zhì)病歷同步歸檔。當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字檔案管理仍處于發(fā)展階段，堅(jiān)持?jǐn)?shù)字病歷與紙質(zhì)病歷同步歸檔非常重要。

二、數(shù)字病歷檔案管理概述

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2011年1月，衛(wèi)生部頒布《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，推進(jìn)了電子病歷快速發(fā)展。但由于信息化費(fèi)用投入頗高，產(chǎn)生的效益又不能及時(shí)貼現(xiàn)，加之一些醫(yī)院對(duì)數(shù)字病歷的應(yīng)用及重要性缺乏認(rèn)識(shí)，因此相當(dāng)部分醫(yī)院投入較少。如今，醫(yī)院數(shù)字病歷的使用價(jià)值還局限在病歷內(nèi)容及病理信息等淺表層次，遠(yuǎn)沒達(dá)到通過改革病歷形式，增進(jìn)信息交流、造福廣大患者的目的。

（二）存在的問題

一是問題意識(shí)薄弱。相關(guān)人員尚未認(rèn)識(shí)到數(shù)字檔案管理的重要性，工作始終停留在傳統(tǒng)層次，難以滿足當(dāng)今社會(huì)發(fā)展需求。二是管理體制落后。人員專業(yè)化低，平臺(tái)利用率低，無法實(shí)現(xiàn)信息共享。三是硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋。資金投入不足，病歷檔案管理信息化建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施差。四是安全建設(shè)滯后。電腦病毒引發(fā)網(wǎng)絡(luò)信息安全問題，造成檔案信息泄露或電子文檔的人為修改。

三、數(shù)字病歷檔案共享概述

（一）重要意義

一是優(yōu)化管理，促進(jìn)各醫(yī)院信息共享，共同進(jìn)步。二是方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者相關(guān)疾病信息的查閱，方便不同醫(yī)師對(duì)患者疾病信息的獲取，提高工作效率。三是避免患者在轉(zhuǎn)院治療中的重復(fù)檢查。四是有利于患者通過有關(guān)網(wǎng)絡(luò)查詢病歷、檢查報(bào)告、用藥及住院消費(fèi)等方面的信息。五是患者可選擇性對(duì)醫(yī)師開放所查病歷，以便通過網(wǎng)絡(luò)了解疾病狀況，給予準(zhǔn)確治療。

（二）存在的問題

一是數(shù)字病歷基礎(chǔ)模板存在一定差異。二是醫(yī)院數(shù)字病歷系統(tǒng)各具特點(diǎn)，難于統(tǒng)籌管理。三是患者隱私可能會(huì)因電子病歷系統(tǒng)防火墻功能不夠強(qiáng)大而泄露，病人因此受到名譽(yù)和利益的損害。四是由于數(shù)字模板的固定性，醫(yī)師可能會(huì)對(duì)病歷進(jìn)行適宜性的更改及簡(jiǎn)化，從而降低病歷的真實(shí)性。

（三）解決途徑

一是統(tǒng)一檔案標(biāo)準(zhǔn)。只有統(tǒng)一和規(guī)范數(shù)字病歷模板，才能建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，對(duì)病歷檔案進(jìn)行系統(tǒng)化管理，供醫(yī)護(hù)、患者使用。二是完善檔案平臺(tái)。建立區(qū)域數(shù)字病歷檔案數(shù)據(jù)庫，進(jìn)而建立全國(guó)性數(shù)據(jù)庫，最終實(shí)現(xiàn)數(shù)字病歷信息共享。三是設(shè)立個(gè)人帳號(hào)。通過實(shí)名制確保個(gè)人擁有數(shù)字病歷檔案的獨(dú)立賬號(hào)，以便醫(yī)師和患者隨時(shí)查詢自己的診療信息。

四、數(shù)字病歷檔案發(fā)展設(shè)想

（一）載體

一是身份證。將信息集中于個(gè)人身份證，便于保存與追溯。身份證的獨(dú)一性，可避免病人資料混淆，有利于精確管理與醫(yī)療報(bào)銷。但對(duì)于沒有納入數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的落后地區(qū)醫(yī)院和非本國(guó)公民會(huì)產(chǎn)生一定的就醫(yī)障礙。二是醫(yī)保卡。此卡專項(xiàng)專用，可收集信息并具備共享功能。但是，目前我國(guó)的電子病歷系統(tǒng)還處于起步階段，很難統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（二）共享

通過將傳統(tǒng)病歷檔案信息資源與數(shù)字病歷檔案信息資源整合，構(gòu)建檔案資源數(shù)據(jù)庫，為大數(shù)據(jù)時(shí)代數(shù)字病歷檔案資源的信息挖掘與開發(fā)提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)資源，增強(qiáng)數(shù)字病歷檔案系統(tǒng)的服務(wù)水平和服務(wù)能力。要在數(shù)字病歷檔案資源整合的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)數(shù)字病歷檔案資源的智能檢索、采集、處理、傳播、利用，為用戶提供多樣化和個(gè)性化的檔案服務(wù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字病歷檔案生態(tài)系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，消弭數(shù)字病歷檔案的“信息孤島”。

（三）管理

數(shù)字病歷檔案智能管理是數(shù)字病歷檔案生態(tài)系統(tǒng)管理的落腳點(diǎn)，它綜合運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、存儲(chǔ)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)、多媒體技術(shù)、通信傳播技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理智能化、現(xiàn)代化。可引入人工智能專家系統(tǒng)等方法和技術(shù)，構(gòu)建具有集成化、協(xié)調(diào)化、自動(dòng)化等特征的數(shù)字病歷檔案智能管理信息系統(tǒng)，推動(dòng)病歷檔案科學(xué)發(fā)展。

（四）服務(wù)

作為數(shù)字病歷檔案生態(tài)系統(tǒng)服務(wù)載體的檔案利用服務(wù)，不僅需要繼承傳統(tǒng)病歷檔案利用服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，而且還要進(jìn)一步拓展病歷檔案服務(wù)路徑，創(chuàng)新病歷檔案服務(wù)手段、服務(wù)方式、服務(wù)模式以及服務(wù)制度，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息傳播途徑多元化、利用服務(wù)在線化、互動(dòng)交流及時(shí)化等智能化服務(wù)，滿足泛在信息、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下用戶檔案?jìng)€(gè)性化、多元化、便捷化、在線化、可視化等病歷檔案智能服務(wù)需求。

（五）發(fā)展

智慧病歷檔案作為數(shù)字病歷檔案生態(tài)系統(tǒng)智慧化發(fā)展的載體，通過充分利用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等智能技術(shù)，加強(qiáng)數(shù)字病歷檔案中人與人、人與物以及物與物的互通互聯(lián)，與外界環(huán)境之間保持開放交流，實(shí)現(xiàn)病歷檔案數(shù)據(jù)的自動(dòng)識(shí)別與管理、檔案實(shí)體管理的智能化、檔案服務(wù)的智慧化，既可以為廣大患者提供智慧服務(wù)，也可以支持廣大患者參與智慧病歷檔案的建設(shè)與發(fā)展，從而最大程度、最大范圍地實(shí)現(xiàn)病歷檔案資源的社會(huì)共享。

筆者認(rèn)為，智慧病歷檔案既是數(shù)字檔案的高級(jí)形態(tài)，也是病歷檔案管理思維創(chuàng)新與檔案服務(wù)內(nèi)涵提升的反映，是數(shù)字檔案生態(tài)系統(tǒng)智慧化發(fā)展的重要標(biāo)志與實(shí)踐載體，體現(xiàn)了新形勢(shì)下病歷檔案事業(yè)發(fā)展的新要求與新趨勢(shì)。把病歷檔案信息化做好，進(jìn)而構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)全國(guó)性醫(yī)療信息共享共用，應(yīng)該成為建設(shè)醫(yī)療強(qiáng)國(guó)的重要途徑。

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（作者單位：信陽市精神病醫(yī)院）