18F-FDGPET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合高分辨率CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床觀察

鄭勇 黃佳 莊丁勤 陸海健 周勇

【摘要】目的 分析18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（18F-FDG PET/CT）雙時(shí)相顯像結(jié)合高分辨率CT（HRCT）對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法 對(duì)136例孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，以術(shù)后病理活組織檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，收集2組患者的18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像及HRCT診斷結(jié)果，比較18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像中良性和惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的早期標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV早期）、SUV延期和滯留指數(shù)間的差異，分析單純18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像和18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，對(duì)比2種方法對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)惡性典型征象的檢出結(jié)果。結(jié)果 136例孤立性肺結(jié)節(jié)患者中，良性病變69例、惡性病變67例。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像中，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的SUV早期、SUV延遲和滯留指數(shù)均高于良性孤立性肺結(jié)節(jié)（P均< 0.05）。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的毛刺、分葉、胸膜牽拉、磨玻璃樣、血管集束CT等惡性征象檢出率高于單純PET/CT雙時(shí)相顯像（P均< 0.05）。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96%、93%、99%、98%、93%，單純18F-FDG PET/CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76%、72%、81%、67%、70%。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單純18F-FDG PET-CT雙時(shí)相顯像（P均< 0.05）。結(jié)論 18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值較高，可為臨床治療提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】孤立性肺結(jié)節(jié);高分辨率CT;18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像;體層攝影術(shù)

【Abstract】Objective To evaluate the diagnostic value of dual-phase 18F-FDG PET/CT combined with high-resolution CT （HRCT） in the diagnosis of solitary pulmonary nodules. ?Methods Clinical data of 136 patients diagnosed with isolated pulmonary nodules were retrospectively analyzed. The outcomes of postoperative pathological biopsy were taken as the gold standard. The diagnostic results of dual-phase 18F-FDG PET/CT combined with HRCT were obtained in two groups. The early-stage standard uptake value （SUV）， delayed-stage SUV and retention index between benign and malignant solitary pulmonary nodules in dual-phase 18F-FDG PET/CT were statistically compared. The diagnostic values between dual-phase 18F-FDG PET/CT alone and dual-phase 18F-FDG PET/CT combined with HRCT for benign and malignant solitary pulmonary nodules were analyzed. The detection rates of signs of malignant solitary pulmonary nodules were statistically compared between two imaging methods. ?Results Among 136 patients， 69 cases were diagnosed with benign solitary pulmonary nodules and 69 cases of malignant solitary pulmonary nodules. During dual-phase 18F-FDG PET/CT， the early-stage SUV， delayed-stage SUV and retention index of malignant solitary pulmonary nodules were significantly higher compared with those of benign solitary pulmonary nodules （all P < 0.05）. The detection rate of dual-phase 18F-FDG PET/CT in combination with HRCT for malignant signs including burr， lobulation， pleural traction， ground glass and vascular bundle CT signs was significantly higher than that of dual-phase 18F-FDG PET/CT alone （all P < 0.05）. The diagnostic accuracy， sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of dual-phase 18F-FDG PET/CT in combination with HRCT for solitary pulmonary nodules were 96%， 93%， 99%， 98% and 93%， which were remarkably higher compared with 76%， 72%， 81%， 67% and 70% for dual-phase 18F-FDG PET/CT alone， respectively （all P < 0.05）. ?Conclusion Dual-phase 18F-FDG PET/CT imaging combined with HRCT yields high diagnostic value for benign and malignant solitary pulmonary nodules， which can provide reliable basis for clinical treatment.

【Key words】Solitary pulmonary nodule;High-resolution CT;Dual-phase 18F-FDG PET/CT imaging;Tomography

孤立性肺結(jié)節(jié)為胸外科常見(jiàn)病，為單一孤立的肺部結(jié)節(jié)，通常直徑≤30 mm，多見(jiàn)于長(zhǎng)期大量吸煙者[1]。目前該病病因尚不明確，但認(rèn)為與惡性病變、結(jié)核灶鈣化等因素相關(guān)[2]。孤立性肺結(jié)節(jié)是胸部影像學(xué)診斷中的難點(diǎn)，正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）可通過(guò)解剖形態(tài)、功能代謝等方面對(duì)其病變性質(zhì)進(jìn)行判定，但可出現(xiàn)一定假陽(yáng)性、假陰性，通過(guò)結(jié)合高分辨率CT（HRCT）可更清晰顯示病變，對(duì)疾病進(jìn)行有效判斷[3-4]。本研究將18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT用于孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中，旨在評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年9月至2017年10月我院收治的139例疑似孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床資料。其中男81例、女58例，年齡35 ～ 82歲、中位年齡56歲。經(jīng)術(shù)后病理活組織檢查（活檢）證實(shí)為孤立性肺結(jié)節(jié)136例，其中良性病變82例、惡性病變54例。所有患者均已簽署知情同意書。

二、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺內(nèi)單一、孤立結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑≤30 mm;②結(jié)節(jié)長(zhǎng)短徑之比不超過(guò)1.5;③結(jié)節(jié)周邊無(wú)炎癥、肺不張、局部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者;②近1個(gè)月曾接受CT引導(dǎo)下穿刺活檢者;③近1個(gè)月曾接受胸腔鏡活檢者;④近3個(gè)月曾接受放射或化學(xué)治療者;⑤存在認(rèn)知、溝通障礙等不能配合檢查者;⑥依從性較差等導(dǎo)致臨床資料不全者;⑦行降糖治療后空腹血糖仍高于11.1 mmol/L者。

三、方 法

1. 主要儀器和顯像劑

使用美國(guó)CE公司PET/CT儀，18F顯像劑由美國(guó)CTI公司Mintrace回旋加速器產(chǎn)生，F(xiàn)DG由全自動(dòng)計(jì)算機(jī)化學(xué)處理控制模板合成，采用高效液相層析對(duì)所得18F-FDG進(jìn)行測(cè)定，顯像劑pH值為6 ～ 7，其放化純度> 95%。HRCT掃描儀為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的16PET/CT同機(jī)CT。

2. 顯像方法

PET/CT檢查前，囑患者禁食> 4 h，末梢血糖控制于3.1 ～ 6.7 mmol/L之間。靜注18F-FDG 4.81 MBq/kg，注射50 ～ 60 min后行早期顯像，同時(shí)行HRCT，注射2.0 ～ 2.5 h后行延遲顯像。全身顯像范圍為頭至股骨上段，先對(duì)患者進(jìn)行CT透射掃描，電流、電壓分別設(shè)為80 mA、120 kV，隨后行PET采集，每個(gè)體位3.5 min，對(duì)圖像進(jìn)行重建后使用MSV軟件進(jìn)行圖像融合。肺HRCT參數(shù)設(shè)置：電流、電壓分別為240 ～ 260 mA、120 ～ 140 kV，層厚為1 ～ 3 mm。延遲掃描每床位6 min，通過(guò)自行融合CT、PET圖像，獲取橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像。

3. 結(jié)果評(píng)價(jià)

綜合CT、PET、臨床癥狀、病史等進(jìn)行PET/CT診斷，診斷與圖像分析由CT影像閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的1名放射科主任醫(yī)師及1名核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師進(jìn)行共同閱片，分別分析PET/CT圖像、多期增強(qiáng)CT圖像、18F-FDG雙時(shí)相顯像代謝狀態(tài)，并觀察多期增強(qiáng)CT圖像強(qiáng)化方式、峰值出現(xiàn)及下降時(shí)間、強(qiáng)化特征等。記錄經(jīng)延遲掃描后其橫斷面與矢狀面、冠狀面的三維圖像，分析胸部HRCT顯示是否與病理診斷結(jié)果類似，根據(jù)受檢者體質(zhì)量，計(jì)算出其病灶早期標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV），隨后將感興趣區(qū)域（ROI）置于延遲現(xiàn)象的相應(yīng)層面，得出滯留指數(shù)，結(jié)合HRCT觀察其結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。

4. 觀察內(nèi)容

對(duì)18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像、PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT兩種不同診斷方法的結(jié)果進(jìn)行比較。分析18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷情況。比較18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT與單純18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)征象檢查情況差異。所有患者均先行18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像，詳細(xì)記錄診斷結(jié)果，隨后行18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT診斷，對(duì)不同診斷方法結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算早期現(xiàn)象SUV，將同大小ROI置于延遲顯像，計(jì)算滯留指數(shù)，滯留指數(shù)=（SUV延遲-SUV早期）/SUV早期×100%。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/ （真陽(yáng)性例數(shù) + 假陽(yáng)性例數(shù)），陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù) + 假陰性例數(shù)）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，2種方法對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)惡性典型征象的檢出率采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，2種方法診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏率、特異度比較采用三維配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像中良性與惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的SUV早期、SUV延遲和滯留指數(shù)比較

136例孤立性肺結(jié)節(jié)患者中，良性病變69例、惡性病變67例。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像中，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的SUV早期、SUV延遲和滯留指數(shù)均高于良性孤立性肺結(jié)節(jié)（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

二 、2種方法對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)惡性典型征象的檢出情況分析

18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的毛刺、分葉、胸膜牽拉、磨玻璃樣、血管集束等惡性典型征象檢出率高于單純PET/CT（P均<0.05），見(jiàn)表2。

三、2種方法對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能分析

2種方法對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果見(jiàn)表3。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96%（130/136）、93%（62/67）、99%（68/69）、98%（62/63）、93%（68/73），單純18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76%（104/136）、72%（48/67）、81%（56/69）、67%（48/72）、70%（45/64）。18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單純18F-FDG PET-CT（χ2分別為4.971、8.450、21.043、8.450、15.752，P均< 0.05）。

討論

CT為診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的有效手段，具有較高靈敏度，但對(duì)多數(shù)病變難以有效確定性質(zhì)，需行活檢或診斷性切除，存在一定局限。劉曉飛等[5]研究顯示，18F-FDG PET/CT可通過(guò)對(duì)組織內(nèi)18F-FDG攝取量對(duì)其占位性病變性質(zhì)進(jìn)行判定，對(duì)鑒別診斷孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定價(jià)值。惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較高，因其葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)處于高表達(dá)、已糖激酶水平較高，可使得18F-FDG聚集滯留于細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而得以顯像[5]。受腫瘤細(xì)胞生物化學(xué)特性影響，注射18F-FDG后，大部分惡性腫瘤SUV相對(duì)較高，因此其對(duì)肺部惡性病變具有一定診斷價(jià)值[6-7]。

鄭凱等[8]報(bào)道，SUV僅為18F-FDG攝取相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，血糖濃度、細(xì)胞內(nèi)葡萄糖6-磷酸酶水平、病變位置、病變的大小、組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞密度等因素均為對(duì)SUV造成影響。此外顯像劑注射、儀器質(zhì)控、注射顯像劑后采集時(shí)間等均會(huì)對(duì)SUV造成一定影響。因此僅行單時(shí)相顯像的SUV存在一定局限性，可造成良惡性病灶出現(xiàn)交叉現(xiàn)象[9]。趙建等[10]研究顯示，使用延遲顯像對(duì)鑒別良惡性病灶有重要意義，可有效提升SUV值在2.5左右的結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷準(zhǔn)確率。本研究對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)患者行18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像后，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的SUV早期、SUV延遲和滯留指數(shù)均高于良性孤立性肺結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)通常為增殖性病變的結(jié)核結(jié)節(jié)，其類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等含量較多，可高攝取18F-FDG，導(dǎo)致誤診[11-12]。惡性結(jié)節(jié)延遲顯像SUV升高幅度高于良性結(jié)節(jié)，提示對(duì)結(jié)果行雙時(shí)相顯像具有一定臨床意義，若SUV延遲無(wú)變化或降低，則考慮為良性病變[13]。

18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像判斷惡性結(jié)節(jié)依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：①結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)分葉、毛刺、胸膜牽拉等惡性典型征象;②SUV超過(guò)2.5;③顯像劑濃聚呈團(tuán)塊、結(jié)節(jié)狀，高代謝病灶邊界清楚。雖然18F-FDG PET/CT在孤立性結(jié)節(jié)診斷中靈敏度較高，但容易出現(xiàn)診斷假陰性。對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)而言，不能單純以常規(guī)CT顯像、延遲顯像所獲取SUV作為其病變性質(zhì)判斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合病灶部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、放射性分布情況等進(jìn)行綜合判斷[14-15]。對(duì)直徑< 0.7 cm的病灶，部分儀器分辨率存在局限，加上容積效應(yīng)影響，可導(dǎo)致診斷出現(xiàn)漏診[16]。CT在PET/CT主要作用為定位，可精準(zhǔn)定位，但在平靜呼吸或低劑量狀態(tài)下，獲取圖像難以清晰顯示病灶及周邊結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)。HRCT重建層厚為1.25 mm，可對(duì)病灶細(xì)節(jié)進(jìn)行多層面重建、多角度顯示，可有效顯示病灶及周邊結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，降低容積效應(yīng)，提升空間分辨率，使醫(yī)師可更加客觀地對(duì)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及界面進(jìn)行評(píng)價(jià)[17-18]。結(jié)合HRCT可增加PET/CT雙時(shí)相顯像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)診斷信息，便于鑒別良惡性結(jié)節(jié)。本研究中，18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單純18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像。提示18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別價(jià)值較高，可提升診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

參 ?考 ?文 ?獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-07-24）

（本文編輯：林燕薇）