• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布及耐藥性分析

    2020-03-05 09:44:38李文娟周宇麒馮定云張?zhí)焱?/span>
    新醫(yī)學 2020年1期
    關鍵詞:菌血癥耐藥性成人

    李文娟 周宇麒 馮定云 張?zhí)焱?/p>

    【摘要】目的 了解醫(yī)院內(nèi)成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布及耐藥現(xiàn)狀,為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集成人菌血癥患者血培養(yǎng)標本進行病原學鑒定,分析成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布及其對常見抗菌藥物的敏感度,比較產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性與陰性的腸桿菌科病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率。結果 共分離出成人腸桿菌科菌血癥病原菌354株,主要來源于血液科、感染科、急診科、肝膽外科,主要菌種為大腸埃希菌、克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌。其中,對大腸埃希菌耐藥率較低的抗菌藥物有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢西丁鈉,耐藥率均低于15%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉,耐藥率均不低于50%。ESBLs陽性108株,檢出率為31%。ESBLs陽性腸桿菌株對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于ESBLs陰性腸桿菌株(P均< 0.05),但兩者對亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀的耐藥率相近(P均> 0.05)。共檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科菌血癥病原菌13株,其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌各5株,產(chǎn)氣腸桿菌2株,陰溝腸桿菌1株。檢出多耐藥菌株221株,檢出率為62%。結論 成人腸桿菌科菌血癥病原菌耐藥現(xiàn)象普遍存在,應關注耐碳青霉烯類抗菌藥物及多耐藥現(xiàn)象,并加強耐藥性監(jiān)測,從而指導臨床合理用藥。

    【關鍵詞】腸桿菌科;菌血癥;耐藥性;成人

    【Abstract】Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance of hospitalized adult patients with Enterobacteriaceae bacteremia, aiming to provide evidence for rational use of antibiotics in clinical practice. ?Methods The blood samples were collected from adult patients with Enterobacteriaceae bacteremia for pathogenic identification. The clinical distribution and drug sensitivity of the pathogens to common antibiotics were analyzed. The drug resistance rate of pathogenic enterobacteriaceae producing positive and negative extended spectrum β-lactamase (ESBLs) was statistically compared. ?Results A total of 354 enterobacteriaceae strains were isolated from Department of Hematology, Department of Infectious Diseases, Emergency Department and Department of Hepatobiliary Surgery. The strains mainly included Escherichia coli, Klebsiella. Escherichia coli and Enterobacter cloacae. Escherichia coli possessed a low drug resistance rate (< 15%) to imipenem, meropenem, ertapenem, piperacillin/clavulanate potassium, ticarcillin/clavulanate potassium, amoxicillin/clavulanate potassium and cefoxitin. Escherichia coli yielded a high drug resistance rate (≥ 50%) to ampicillin, piperacillin, cefuroxime, cefazolin, ceftriaxone and cefotaxime. ESBLS-positive strains were detected in 108 cases with a detection rate of 31%. The drug resistance rate of ESBLs-positive strains to common antibiotics was significantly higher compared with that of ESBLs-positive strains (all P < 0.05), whereas the drug resistance rates to imipenem, meropenem, ertapenem, piperacillin/clavulanate potassium and ticarcillin/clavulanate potassium did not significantly differ (all P > 0.05). A total of 13 carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains were detected, including 5 strains of Escherichia coli, 5 strains of Klebsiella pneumoniae, 2 strains of Enterobacter aerogenes and 1 strain of Enterobacter cloacae. In total, 221 multi-drug resistant strains were identified with a detection rate of 62%. ?Conclusions Drug resistance is prevalent in adult patients with Enterobacteriaceae bacteremia. Extensive attention should be paid to carbapenem-resistant drugs and multi-drug resistance. The monitoring of drug resistance should be strengthened to provide guidance for rational drug use in clinical settings.

    【Key words】Enterobacteriaceae;Bacteremia;Drug resistance;Adult

    腸桿菌科細菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一,是革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的代表菌種[1]。隨著頭孢菌素類抗菌藥物在臨床的廣泛應用及產(chǎn)ESBLs菌株的增加,加速了耐藥傳播,使腸桿菌科細菌對多種廣譜和超廣譜抗菌藥物的耐藥性增加。本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月住院成年患者的血培養(yǎng)標本中腸桿菌科細菌陽性情況,分析科室分布及腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物的耐藥率,為臨床用藥提供指導,現(xiàn)報告如下。

    材料與方法

    一、材 料

    菌株分離自2014年1月至2017年1月中山大學附屬第三醫(yī)院臨床送檢菌血癥的住院患者血液標本,同一患者的重復分離菌株不予統(tǒng)計。臨床標本的采集符合《赫爾辛基宣言》道德規(guī)范?;颊唧w溫均>38 ℃,均為因病情需要行血培養(yǎng)。送檢標本要求:患者于雙側(cè)上肢靜脈釆血2套,每套配備需氧瓶和厭氧瓶各1個,每瓶釆血量> 10 ml。

    二、菌株鑒定和藥物敏感度(藥敏)試驗

    采用MicroScan Walkaway 96 Plus 全自動細菌鑒定藥敏儀及配套的NC50、PC33、Y-ID、HNID和ANID鑒定卡菌(購自德國Siemens公司)鑒定。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922。最小抑菌濃度(MIC)法:采用瓊脂肉湯稀釋法測定MIC,稀釋范圍按文獻進行,并設置不含藥的抗菌生長管,以無菌生長最低的藥物濃度作為該菌的MIC。依據(jù)2014年版美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準將不同菌種藥物的MIC值判定為耐藥、中介及敏感。

    三、統(tǒng)計學處理

    藥敏結果采用WHONET 5.6軟件進行分析,計數(shù)資料以構成比和率表示,組間比較采用χ2檢驗。計量資料以表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    結果

    一、成人腸桿菌科菌血癥的發(fā)生情況

    共納入890例明確病原菌的菌血癥患者(包括成人及兒童),其中大腸埃希菌(197株)、肺炎克雷伯桿菌(107株)、金黃色葡萄球菌(58株)、鮑曼不動桿菌(50株)、表皮葡萄球菌(48株)占我院菌血癥患者血液標本分離的前5位。其中354例成年患者血培養(yǎng)標本中分離出腸桿菌科病原菌,患者年齡(52.4±18.1)歲,男221例、年齡(54.0±18.6)歲 ,女133例、年齡(49.8±17.1)歲。

    二、成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布情況

    1. 成人腸桿菌科菌血癥病原菌的科室分布

    腸桿菌科菌血癥的病原菌主要來源于血液科(54株)、感染科(44株)、急診科(29株)、肝膽外科(24株)、神經(jīng)內(nèi)科(18株)、產(chǎn)科(18株)、介入血管科(18株)、泌尿外科(16株)、內(nèi)分泌科(13株)、ICU(12株)、骨科(12株),見表1。

    2. 成人腸桿菌科菌血癥病原菌的菌種分布

    檢出的354株成人腸桿菌科菌血癥病原菌中,主要有大腸埃希菌180株(50.9%),肺炎克雷伯桿菌95株、產(chǎn)酸克雷伯桿菌2株(共占27.4%),陰溝腸桿菌25株(7.1%),沙門桿菌12株(3.4%),奇異變形菌7株(2.0%),產(chǎn)氣腸桿菌6株(1.7%),黏質(zhì)沙雷菌4株,摩根氏摩根菌4株,弗勞地枸櫞酸桿菌3株,成團腸桿菌3株,科澤枸櫞酸桿菌2株,弗格森埃希菌2株,無丙二酸檸檬酸桿菌2株,液化沙雷菌1株,志賀痢疾桿菌1株,福氏志賀菌1株,格高菲腸桿菌1株,阿氏腸桿菌1株,雷根斯堡約克菌1株,魯氏耶爾森菌1株。

    3. 成人腸桿菌科菌血癥病原菌的年份分布

    2014年分離出腸桿菌科菌種88株,2015年分離出腸桿菌科菌種114株,2016年分離出腸桿菌科菌種152株。

    三、成人腸桿菌科菌血癥病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率分析

    354株腸桿菌科菌血癥病原菌的藥敏試驗中,對大腸埃希菌耐藥率較低的抗菌藥物有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢西丁鈉,耐藥率均低于15%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉,耐藥率均不低于50%。對肺炎克雷伯桿菌耐藥率較低的抗菌藥物有阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、頭孢西丁鈉,均低于6%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、甲氧芐氨嘧啶/磺胺、四環(huán)素、哌拉西林,均高于30%。對陰溝腸桿菌耐藥率較低的抗菌藥物有美羅培南、厄他培南、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/克拉維酸鉀,耐藥率均低于9%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、頭孢唑林鈉、頭孢西丁鈉、頭孢呋辛,均高于70%。對沙門桿菌耐藥率較低的抗菌藥物有美羅培南、厄他培南、亞胺培南、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、四環(huán)素、甲氧芐氨嘧啶/磺胺,均高于30%,見表2。

    四、ESBLs陽性與陰性腸桿菌科菌血癥病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較

    354株腸桿菌科菌血癥病原菌中,ESBLs陽性108例,檢出率為31%,其中2014、2015、2016年分別檢出ESBLs陽性33株(38%)、30株(26%)、45株(30%)。大腸埃希菌中ESBLs陽性84株,檢出率為44%,肺炎克雷伯桿菌和產(chǎn)酸克雷伯桿菌中ESBLs陽性20株,檢出率為21%,見表3。奇異變形桿菌中ESBLs陽性4株,檢出率為4/7。陰溝腸桿菌及沙門桿菌中均未檢出ESBLs陽性菌株。ESBLs陽性腸桿菌株對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于ESBLs陰性腸桿菌株(P均< 0.05),但2者對亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀的耐藥率相近(P均> 0.05)。

    五、腸桿菌科病原菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥及多耐藥分析

    354株腸桿菌科病原菌中,對碳青霉烯類抗菌藥物(厄他培南、亞胺培南、美羅培南)耐藥13株,其中大腸埃希菌5株,肺炎克雷伯桿菌5株,產(chǎn)氣腸桿菌2株,陰溝腸桿菌1株。共檢出多耐藥菌株221株(檢出率為62%),其中大腸埃希菌多耐藥134株(多耐藥檢出率為74%),多耐藥肺炎克雷伯桿菌35株(多耐藥檢出率為37%),多耐藥產(chǎn)酸克雷伯桿菌1株(多耐藥檢出率為1/3),多耐藥陰溝腸桿菌20株(多耐藥檢出率為80%),多耐藥沙門桿菌3株(多耐藥檢出率為25%),多耐藥奇異變形桿菌6株(多耐藥檢出率為6/7),多耐藥弗勞地枸櫞酸桿菌3株(多耐藥檢出率為3/3),多耐藥黏質(zhì)沙雷菌4株(多耐藥檢出率為4/4),多耐藥摩根氏摩根菌4株(多耐藥檢出率為4/4),多耐藥產(chǎn)氣腸桿菌6株(多耐藥檢出率為6/6),多耐藥弗格森埃希菌2株(多耐藥檢出率為2/2),多耐藥雷根斯堡約克菌1株(多耐藥檢出率為1/1)。

    討論

    腸桿菌科細菌是住院患者感染常見的革蘭陰性菌之一,其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌居我院菌血癥患者血液標本分離的前2位。我院2014年至2017年腸桿菌科分離菌株數(shù)呈逐年上升趨勢,腸桿菌檢出率高的科室包括血液科、感染科、急診科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科等。同時,在器官移植及血液科等顯著免疫抑制群體中,腸桿菌科的菌血癥患者所檢出的菌種更為多樣化,提示該類患者更為需要廣譜抗菌素的治療,這與該類群體抗感染的臨床實踐指導建議相符[2]。臨床醫(yī)師應當關注本地區(qū)患者特點及病原菌分布情況,并熟悉抗菌藥物耐藥監(jiān)測情況,以便于經(jīng)驗性評估感染病原菌及經(jīng)驗性選擇抗感染的治療藥物。

    腸桿菌科菌血癥病原菌的多耐藥情況十分普遍,本研究中高達62%。攜帶ESBLs菌株可引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行,是感染患者病死率升高的危險因素。本研究顯示,我院2014年至2017年成人腸桿菌科菌血癥患者分離出的354株細菌,對亞胺培南、美羅培南 、厄他培南 、哌拉西林/克拉維酸鉀、阿米卡星等藥物較為敏感,耐藥率均低于10%;對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林鈉、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢吡肟、氨曲南、甲氧芐氨嘧啶/磺胺的耐藥率高達80%以上。按2008年CLSI M100-S18標準,ESBLs菌株對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均應判定耐藥,2010年CLSI提出不必常規(guī)行ESBLs檢驗,2012年CLSI M100-S22指出,不必將頭孢菌素類、青霉素類、氨曲南的藥敏結果從敏感修正為耐藥[3]。ESBLs是抗菌藥物選擇的重要限制性因素,由于ESBLs陽性的菌株對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物檢測仍有可能為敏感,僅根據(jù)藥敏結果選擇β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療ESBLs陽性腸桿菌科細菌,可能要承擔治療失敗的風險。

    本研究中,喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星對ESBLs陽性腸桿菌科細菌耐藥率高達69%和64%。氨基糖苷類的妥布霉素和慶大霉素對ESBLs腸桿菌科細菌耐藥率達到50%和58%,氨基糖苷類的肝腎毒性作用限制了該類藥物的臨床應用。因此,這兩類藥物在治療我院的腸桿菌科菌血癥患者的失敗風險很高2001年Yigit等在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-1(KPC-1),KPC-1為非金屬碳青霉烯酶,我國自2007年起陸續(xù)有腸桿菌科細菌檢出碳青霉烯酶的報道[4]。本研究在腸桿菌科菌血癥患者中共檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌13株,檢出率4%,其中大腸埃希菌碳青霉烯類耐藥5株,肺炎克雷伯桿菌耐藥5株,產(chǎn)氣腸桿菌碳青霉烯類耐藥2株,陰溝腸桿菌碳青霉烯類耐藥1株。這些菌株對厄他培南的耐藥情況多于美羅培南及亞胺培南,厄他培南的使用更有可能是潛在碳青霉烯類耐藥誘導因素。臨床應盡量采用耐藥率低的碳青霉烯類藥物,從而盡量避免碳青霉烯耐藥篩選及擴散的可能。本研究的碳青霉烯耐藥率低于大部分地區(qū)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)的報道數(shù)據(jù)(2015年5.5% ~ 8.0%,2016年5.5% ~ 7.2%,2017年7.0% ~ 9.8%),考慮可能與耐藥菌流行區(qū)域、院際間差異及我院規(guī)范使用抗菌藥物有關[5-7]。碳青霉烯耐藥的毒力因子與多種耐藥基因及機制有關,如何安全經(jīng)濟地治療耐碳青霉烯類細菌感染是目前臨床的一大挑戰(zhàn),多黏菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類、磷霉素是可考慮的選擇[8-9]。

    腸桿菌科細菌是目前臨床最常見血液分離菌之一,高齡、低免疫力、長期住院、長期激素、放射及化學治療和介入治療等是ESBLs菌感染的高危因素,合理使用抗菌藥物、少用免疫抑制藥,并加強醫(yī)務人員無菌觀念和嚴格執(zhí)行消毒隔離措施,及時更換或拔除各類導管和合理使用呼吸機等,均有利于預防和減少產(chǎn)ESBLs的腸桿菌感染和傳播[10]。實時掌握腸桿菌科細菌耐藥情況及菌群分布情況,對提高臨床感染治愈率及減少醫(yī)療負擔、住院時間等有著極為重要的意義。

    由于本研究使用的是MicroScan Walkaway 96 plus全自動細菌鑒定藥敏儀進行病原學鑒定及藥敏分析,極少數(shù)個別菌種存在識別困難[11]。因此,研究尚存在局限性,相信未來隨著微生物數(shù)據(jù)庫的進一步完善,臨床醫(yī)師對菌血癥病原菌種分布的認識,對少見菌種的研究將更為完善。

    參 考 文 獻

    [1] 王喜仁, 王笑峰, 趙淑堂. 某院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs基因檢測及分型. 中國感染控制雜志, 2013, 12(5):339-343.

    [2] Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, Livermore DM, Mikulska M, Viscoli C, Gyssens IC, Kern WV, Klyasova G, Marchetti O, Engelhard D, Akova M; ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neut-ropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica,2013,98(12):1826-1835.

    [3] 熊杰, 楊繼勇, 鄒自英, 朱冰,汪璐,曾平. 臨床血液分離大腸埃希菌株耐藥性及生物被膜形成分析. 重慶醫(yī)學, 2012, 41(35):3699-3701.

    [4] 劉萍, 閆雪苗, 張堅磊, 穆紅. 23株耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌耐藥基因分析. 山東醫(yī)藥, 2016, 56(24):91-93.

    [5] 胡付品, 朱德妹, 汪復, 蔣曉飛,徐英春,張小江,張朝霞,季萍,謝軼,康梅,王傳清,王愛敏,徐元宏,沈繼錄,孫自鏞,陳中舉,倪語星,孫景勇,褚云卓,田素飛,胡志東,李金,俞云松,林潔,單斌,杜艷,郭素芳,魏蓮花,吳玲,張泓,王春,胡云建,艾效曼,卓超,蘇丹虹,汪瑞忠,房華,俞碧霞,趙勇,龔萍. 2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2016, 16(6):685-694.

    [6] 胡付品, 郭燕, 朱德妹, 汪復, 蔣曉飛, 徐英春, 張小江, 張朝霞, 季萍, 謝軼, 康梅, 王傳清, 王愛敏, 徐元宏, 沈繼錄, 孫自鏞, 陳中舉, 倪語星, 孫景勇, 褚云卓, 田素飛, 胡志東, 李金, 俞云松, 林潔, 單斌, 杜艷, 郭素芳, 魏蓮花, 鄒鳳梅, 張泓, 王春, 胡云建, 艾效曼, 卓超, 蘇丹虹, 汪瑞忠, 房華, 俞碧霞, 趙勇, 龔萍, 郭大文, 趙金英, 劉文恩, 李艷明, 金炎, 邵春紅, 溫開鎮(zhèn), 張貽榮, 徐雪松, 鄢超, 喻華, 黃湘寧, 王山梅, 楚亞菲, 張利俠, 馬娟, 周樹平, 周艷, 朱鐳, 孟晉華, 董芳, 鄭紅艷, 沈瀚, 周萬青, 賈偉, 李剛, 吳勁松, 盧月梅. 2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2018,18(3):241-251.

    [7] 胡付品, 郭燕, 朱德妹, 汪復, 蔣曉飛, 徐英春, 張小江, 張朝霞, 季萍, 謝軼, 康梅, 王傳清, 王愛敏, 徐元宏, 沈繼錄, 孫自鏞, 陳中舉, 倪語星, 孫景勇, 褚云卓, 田素飛, 胡志東, 李金, 俞云松, 林潔, 單斌, 杜艷, 郭素芳, 魏蓮花, 鄒鳳梅, 張泓, 王春, 胡云建, 艾效曼, 卓超, 蘇丹虹, 汪瑞忠, 房華, 俞碧霞, 趙勇, 龔萍, 郭大文, 趙金英, 劉文恩, 李艷明, 金炎, 邵春紅, 溫開鎮(zhèn), 張貽榮, 徐雪松, 鄢超, 喻華, 黃湘寧, 王山梅, 楚亞菲, 張利俠, 馬娟, 周樹平, 周艷, 朱鐳, 孟晉華. 2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2017,17(5):481-491.

    [8] 徐英春, 肖永紅, 卓超, 鄭波, 王輝, ?楊啟文. 中國碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的流行病學和防控策略. 中國執(zhí)業(yè)藥師, 2013,10(4):3-8.

    [9] 宋真, 金炎, 楊蕾, 路超, 白媛媛, 郝瑩瑩. 碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌毒力因子與耐藥基因相關性研究. 新醫(yī)學, 2019,50(3):161-165.

    [10] 周華, 李光輝, 陳佰義, 卓超, 曹彬, 楊毅, 張菁, 王輝, 何禮賢. 中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識. 中華醫(yī)學雜志, 2014,94(24):1847-1856.

    [11] 陳蓉, 居颺, 劉戰(zhàn)民. 3種鑒定系統(tǒng)在微生物室間質(zhì)量評價中的應用和比較. 檢驗醫(yī)學, 2017,32(5):415-420.

    (收稿日期:2019-08-02)

    (本文編輯:林燕薇)

    猜你喜歡
    菌血癥耐藥性成人
    長絲鱸潰爛癥病原分離鑒定和耐藥性分析
    嬰幼兒感染中的耐藥菌分布及耐藥性分析
    成人不自在
    WHO:HIV耐藥性危機升級,普及耐藥性檢測意義重大
    新生兒腹部術后并發(fā)念珠菌血癥的臨床特征及危險因素分析
    內(nèi)鏡下黏膜剝離術后菌血癥及內(nèi)毒素血癥的臨床研究
    Un rite de passage
    血清降鈣素原水平預示革蘭陰性菌血癥的價值評估
    成人正畸治療新進展
    成人:道德教育的使命
    欧美性感艳星| 午夜激情欧美在线| 爱豆传媒免费全集在线观看| 中文资源天堂在线| 午夜久久久久精精品| 性欧美人与动物交配| 国产精品嫩草影院av在线观看| 中国国产av一级| 高清日韩中文字幕在线| 久久久午夜欧美精品| 亚洲电影在线观看av| 天天一区二区日本电影三级| 欧美潮喷喷水| 亚洲天堂国产精品一区在线| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 97热精品久久久久久| 久久精品综合一区二区三区| 久久这里只有精品中国| 99国产极品粉嫩在线观看| 在线观看免费视频日本深夜| 91精品国产九色| 亚洲五月天丁香| 国产 一区精品| 国产精品福利在线免费观看| 两个人的视频大全免费| 网址你懂的国产日韩在线| 国产精品99久久久久久久久| 国产精品电影一区二区三区| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 97热精品久久久久久| 欧美性感艳星| 最近视频中文字幕2019在线8| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 国产精品一区www在线观看| 超碰av人人做人人爽久久| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 男的添女的下面高潮视频| 不卡视频在线观看欧美| 国产色爽女视频免费观看| 特大巨黑吊av在线直播| 91久久精品电影网| 色综合色国产| 亚洲欧美日韩东京热| 在线国产一区二区在线| 亚洲三级黄色毛片| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 久久草成人影院| 青春草国产在线视频 | 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 高清毛片免费观看视频网站| 美女内射精品一级片tv| 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲七黄色美女视频| 听说在线观看完整版免费高清| 国产高清视频在线观看网站| 日韩制服骚丝袜av| 久久亚洲精品不卡| 精品国产三级普通话版| www日本黄色视频网| 国产一区二区在线观看日韩| 亚洲自拍偷在线| 日韩中字成人| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲成人久久性| 免费观看在线日韩| 精品一区二区三区人妻视频| 波野结衣二区三区在线| 婷婷精品国产亚洲av| 久久鲁丝午夜福利片| 国产伦在线观看视频一区| 最近最新中文字幕大全电影3| 成人亚洲精品av一区二区| 久久精品久久久久久久性| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产亚洲av嫩草精品影院| 亚洲国产精品成人综合色| а√天堂www在线а√下载| 日韩欧美三级三区| 亚洲精品色激情综合| 亚洲av.av天堂| 婷婷色综合大香蕉| 日日撸夜夜添| АⅤ资源中文在线天堂| 久久精品综合一区二区三区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 麻豆国产97在线/欧美| 中国国产av一级| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产精品三级大全| 日韩强制内射视频| 免费观看人在逋| 亚洲高清免费不卡视频| 久久久久九九精品影院| 毛片女人毛片| 精品一区二区三区视频在线| 日本一二三区视频观看| 国内精品宾馆在线| 干丝袜人妻中文字幕| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲欧美精品综合久久99| 成人鲁丝片一二三区免费| 久久人人爽人人片av| 久久久国产成人精品二区| 最近2019中文字幕mv第一页| 一级av片app| 国产精品野战在线观看| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产欧美日韩精品一区二区| 亚洲三级黄色毛片| 日韩在线高清观看一区二区三区| 中文字幕av在线有码专区| 美女被艹到高潮喷水动态| 国产伦在线观看视频一区| 欧美激情国产日韩精品一区| 欧美激情国产日韩精品一区| 欧美高清成人免费视频www| 97超碰精品成人国产| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 午夜视频国产福利| 久久久久国产网址| 亚洲av二区三区四区| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 小说图片视频综合网站| 国产一级毛片七仙女欲春2| 中文字幕av成人在线电影| 波多野结衣高清无吗| 久久久午夜欧美精品| 亚洲成人精品中文字幕电影| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 在线观看一区二区三区| 2021天堂中文幕一二区在线观| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲精品亚洲一区二区| 久久这里只有精品中国| 免费av观看视频| 国产精品野战在线观看| 中文字幕av在线有码专区| 18+在线观看网站| 国内精品一区二区在线观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 18+在线观看网站| 亚洲欧美日韩东京热| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 全区人妻精品视频| 只有这里有精品99| 久久久久久久久大av| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 色综合站精品国产| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 日韩欧美精品免费久久| 欧美色视频一区免费| 色视频www国产| 国产在线精品亚洲第一网站| 午夜视频国产福利| 女同久久另类99精品国产91| 天堂中文最新版在线下载 | 国产精品.久久久| 精品熟女少妇av免费看| 熟女电影av网| 最好的美女福利视频网| 精品国产三级普通话版| 又粗又硬又长又爽又黄的视频 | 久久精品夜色国产| 99热这里只有精品一区| 99久久成人亚洲精品观看| 老女人水多毛片| 日韩国内少妇激情av| 亚洲中文字幕日韩| 日韩欧美精品v在线| 国产一区二区在线观看日韩| 爱豆传媒免费全集在线观看| 97在线视频观看| 久久午夜福利片| 少妇熟女欧美另类| 久久人妻av系列| 日本熟妇午夜| 亚洲一区二区三区色噜噜| 久久精品人妻少妇| 国产不卡一卡二| 国产视频首页在线观看| 最后的刺客免费高清国语| 免费看av在线观看网站| 99久国产av精品| 赤兔流量卡办理| 国语自产精品视频在线第100页| 亚洲一区二区三区色噜噜| 欧美日本亚洲视频在线播放| 在线观看一区二区三区| 美女黄网站色视频| 免费观看人在逋| 国产淫片久久久久久久久| 嘟嘟电影网在线观看| 国产色婷婷99| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 两个人的视频大全免费| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产私拍福利视频在线观看| 国产精品日韩av在线免费观看| 一区二区三区四区激情视频 | 国产探花极品一区二区| 女同久久另类99精品国产91| 国产极品天堂在线| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 国产成人精品婷婷| 国产精华一区二区三区| 欧美极品一区二区三区四区| 99久久精品一区二区三区| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 成人毛片60女人毛片免费| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产成人精品婷婷| 亚洲高清免费不卡视频| 午夜激情欧美在线| 天堂网av新在线| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲综合色惰| 最近中文字幕高清免费大全6| 精品欧美国产一区二区三| 一级av片app| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 精品一区二区三区人妻视频| av国产免费在线观看| 黑人高潮一二区| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产精华一区二区三区| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 免费观看精品视频网站| 欧美不卡视频在线免费观看| 欧美精品一区二区大全| 国内揄拍国产精品人妻在线| 久久久久久国产a免费观看| 男女视频在线观看网站免费| 久久久久性生活片| 99精品在免费线老司机午夜| 伦理电影大哥的女人| 国产高潮美女av| 五月玫瑰六月丁香| 卡戴珊不雅视频在线播放| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 国产精品久久久久久久电影| 91aial.com中文字幕在线观看| 97在线视频观看| 能在线免费观看的黄片| 精品人妻一区二区三区麻豆| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 男人舔女人下体高潮全视频| 两个人视频免费观看高清| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 中文字幕av在线有码专区| 日本免费一区二区三区高清不卡| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 麻豆国产97在线/欧美| av女优亚洲男人天堂| 亚洲三级黄色毛片| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| or卡值多少钱| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 只有这里有精品99| 午夜激情欧美在线| 久久精品91蜜桃| 岛国在线免费视频观看| 午夜视频国产福利| 亚洲国产欧美在线一区| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产伦理片在线播放av一区 | 精品无人区乱码1区二区| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 一夜夜www| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产精品,欧美在线| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 日本成人三级电影网站| av在线播放精品| 中文字幕av在线有码专区| 丰满的人妻完整版| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产精品一区二区性色av| 一区二区三区四区激情视频 | 嫩草影院新地址| 美女被艹到高潮喷水动态| 精品国产三级普通话版| 女人被狂操c到高潮| 身体一侧抽搐| 一本久久中文字幕| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产高清有码在线观看视频| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产一区亚洲一区在线观看| 午夜精品国产一区二区电影 | 国产精品久久视频播放| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久久久久久大精品| 亚洲av成人精品一区久久| 五月伊人婷婷丁香| 国产精品久久久久久久久免| 欧美又色又爽又黄视频| 一级毛片我不卡| 少妇高潮的动态图| 久久6这里有精品| 91狼人影院| 国产一区二区在线av高清观看| 国产精品永久免费网站| 深夜a级毛片| 51国产日韩欧美| 国产成人精品久久久久久| 欧美性感艳星| 色5月婷婷丁香| 亚洲欧洲日产国产| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲av男天堂| 国产大屁股一区二区在线视频| 国产极品天堂在线| 国产成人aa在线观看| 九九在线视频观看精品| 日日摸夜夜添夜夜爱| 少妇的逼水好多| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 亚洲美女搞黄在线观看| av国产免费在线观看| 少妇人妻精品综合一区二区 | 最近中文字幕高清免费大全6| 99久久精品一区二区三区| 高清日韩中文字幕在线| 国产久久久一区二区三区| 只有这里有精品99| 美女高潮的动态| 午夜福利在线在线| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 人妻夜夜爽99麻豆av| 午夜福利在线观看吧| 欧美+日韩+精品| 97在线视频观看| 欧美潮喷喷水| 丰满乱子伦码专区| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 观看免费一级毛片| 亚洲av免费在线观看| 内地一区二区视频在线| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 性色avwww在线观看| 国产毛片a区久久久久| 中文字幕熟女人妻在线| a级一级毛片免费在线观看| 99久久中文字幕三级久久日本| 一级av片app| 国产精品无大码| 欧美丝袜亚洲另类| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 日本欧美国产在线视频| av.在线天堂| 一本久久中文字幕| 三级国产精品欧美在线观看| 一边摸一边抽搐一进一小说| 欧美最新免费一区二区三区| 亚洲国产精品成人综合色| 欧美+日韩+精品| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产伦精品一区二区三区四那| 丰满人妻一区二区三区视频av| 成年av动漫网址| 亚洲欧洲国产日韩| av黄色大香蕉| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产色爽女视频免费观看| 热99在线观看视频| 国产综合懂色| 天堂√8在线中文| 国产探花在线观看一区二区| 丰满人妻一区二区三区视频av| 亚洲不卡免费看| 婷婷六月久久综合丁香| 成人亚洲精品av一区二区| 日韩欧美精品v在线| 99热全是精品| 久久人人精品亚洲av| 精品无人区乱码1区二区| 久久久久久九九精品二区国产| 亚洲av免费高清在线观看| 在线天堂最新版资源| 夜夜爽天天搞| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 在线播放国产精品三级| 久久久成人免费电影| 成年av动漫网址| 精品国产三级普通话版| 日本三级黄在线观看| 男人舔女人下体高潮全视频| 99热这里只有精品一区| 精品国产三级普通话版| 午夜精品国产一区二区电影 | 国产成人aa在线观看| av在线蜜桃| 亚洲国产精品成人久久小说 | 国产精品一二三区在线看| 国产爱豆传媒在线观看| 99久久中文字幕三级久久日本| 日本三级黄在线观看| 日韩精品有码人妻一区| 内地一区二区视频在线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 亚洲人成网站在线播| 少妇被粗大猛烈的视频| 成熟少妇高潮喷水视频| 日韩精品有码人妻一区| 亚洲美女搞黄在线观看| 精品一区二区免费观看| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | av天堂中文字幕网| 男人和女人高潮做爰伦理| 中文亚洲av片在线观看爽| 插阴视频在线观看视频| 高清午夜精品一区二区三区 | 亚洲av中文av极速乱| 熟女人妻精品中文字幕| 国产三级中文精品| 99久国产av精品| 亚洲美女视频黄频| 精品久久久噜噜| 成年女人永久免费观看视频| 在线国产一区二区在线| 偷拍熟女少妇极品色| 色5月婷婷丁香| 岛国在线免费视频观看| 亚洲av二区三区四区| 好男人视频免费观看在线| 熟女电影av网| 国产精华一区二区三区| 免费观看在线日韩| 国产精品嫩草影院av在线观看| 身体一侧抽搐| 麻豆乱淫一区二区| 欧美日本亚洲视频在线播放| 91精品国产九色| 久久99热这里只有精品18| 日本三级黄在线观看| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 久久久久久久久久久丰满| 免费av毛片视频| 99热这里只有是精品50| 又粗又硬又长又爽又黄的视频 | 日日撸夜夜添| 国产精品野战在线观看| 色综合站精品国产| 搞女人的毛片| 夜夜爽天天搞| 亚洲一区二区三区色噜噜| 国产淫片久久久久久久久| 午夜福利高清视频| 欧美3d第一页| 久久99热这里只有精品18| 一本精品99久久精品77| 黑人高潮一二区| 午夜视频国产福利| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产毛片a区久久久久| av卡一久久| 天堂中文最新版在线下载 | 中文亚洲av片在线观看爽| 99久国产av精品国产电影| av在线蜜桃| 亚洲成a人片在线一区二区| 国产精品福利在线免费观看| 极品教师在线视频| av免费在线看不卡| 麻豆一二三区av精品| 黄色视频,在线免费观看| 国产免费男女视频| videossex国产| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 午夜激情欧美在线| 国产不卡一卡二| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产黄a三级三级三级人| 中文字幕av在线有码专区| 欧美性感艳星| 国产老妇女一区| 国产麻豆成人av免费视频| av天堂在线播放| 精品日产1卡2卡| 亚州av有码| 国产在线男女| 搡老妇女老女人老熟妇| 一个人看的www免费观看视频| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国内精品美女久久久久久| 久久久久网色| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 高清毛片免费观看视频网站| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 日韩中字成人| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 亚洲最大成人av| 亚洲经典国产精华液单| 六月丁香七月| 日韩av不卡免费在线播放| 欧美3d第一页| 97超视频在线观看视频| 免费一级毛片在线播放高清视频| 成人漫画全彩无遮挡| 岛国毛片在线播放| 亚洲欧美日韩高清专用| 日韩av不卡免费在线播放| 干丝袜人妻中文字幕| 热99在线观看视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 免费观看人在逋| 插逼视频在线观看| 人妻系列 视频| 精品一区二区免费观看| 国产探花在线观看一区二区| 欧美性感艳星| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 中文欧美无线码| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲国产欧美人成| 亚洲色图av天堂| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 欧美日韩精品成人综合77777| 午夜久久久久精精品| 亚洲欧洲日产国产| 白带黄色成豆腐渣| 日韩 亚洲 欧美在线| 日本色播在线视频| 成人美女网站在线观看视频| 久久久久久国产a免费观看| 欧美人与善性xxx| 免费观看的影片在线观看| 男人舔奶头视频| 直男gayav资源| 日韩强制内射视频| 人体艺术视频欧美日本| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| www日本黄色视频网| 丝袜喷水一区| 校园人妻丝袜中文字幕| 女同久久另类99精品国产91| 最近的中文字幕免费完整| 日韩中字成人| a级一级毛片免费在线观看| 最近中文字幕高清免费大全6| 美女脱内裤让男人舔精品视频 | av.在线天堂| 国产单亲对白刺激| 又粗又硬又长又爽又黄的视频 | 国产一区二区激情短视频| 国产探花极品一区二区| 最近手机中文字幕大全| 欧美+亚洲+日韩+国产| 成人亚洲精品av一区二区| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲欧美日韩东京热| 久久国内精品自在自线图片| 久久欧美精品欧美久久欧美| 免费黄网站久久成人精品| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 欧美激情国产日韩精品一区| 久久久久九九精品影院| 蜜臀久久99精品久久宅男| 直男gayav资源| 成人漫画全彩无遮挡| 在线观看66精品国产| 最近2019中文字幕mv第一页| 男人舔女人下体高潮全视频| 欧美最黄视频在线播放免费| 日日干狠狠操夜夜爽| 国内精品美女久久久久久| 久久久国产成人精品二区| 在线免费观看的www视频| 日韩成人伦理影院| 一本久久精品| 哪个播放器可以免费观看大片| 老女人水多毛片| 日本av手机在线免费观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 成年免费大片在线观看| 免费av毛片视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 国产精华一区二区三区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 日韩视频在线欧美| 国产精品久久久久久av不卡| 精品人妻偷拍中文字幕| 成人亚洲精品av一区二区| 国产成人福利小说| 日本成人三级电影网站| 久久久久性生活片| 亚洲国产欧美在线一区| av在线蜜桃| 日本在线视频免费播放| a级毛片a级免费在线| 国产黄片美女视频| 国产视频内射| 99在线人妻在线中文字幕| 国产精品国产高清国产av| 简卡轻食公司| 日日撸夜夜添| 少妇熟女aⅴ在线视频| 欧美另类亚洲清纯唯美| 精品久久久久久久久av| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 熟女人妻精品中文字幕| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国产午夜精品一二区理论片| 中国美女看黄片|