“濕勝則陽(yáng)微”臨證探析

李鐵云

濕邪是臨床常見(jiàn)的致病因素，濕邪為患可從寒化，可從熱化，導(dǎo)致疾病復(fù)雜難治。清代醫(yī)家葉天士是溫病學(xué)派的主要代表，在其著作中多處論述了濕邪特點(diǎn)和治療，對(duì)現(xiàn)代臨床具有較高的指導(dǎo)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。本文根據(jù)葉氏提出的“濕勝則陽(yáng)微”的論點(diǎn)探討濕邪的致病特點(diǎn)，濕邪與陽(yáng)氣的密切關(guān)系，以及溫陽(yáng)和通陽(yáng)治法在臨床中的辨證應(yīng)用。

1 “濕勝則陽(yáng)微”理論溯源

“濕勝則陽(yáng)微”出自清代醫(yī)家葉天士《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊贰拔釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄，何以故也? 濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也……又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽(yáng)不在溫，而在利小便。[1]”從全文觀(guān)之，“濕勝則陽(yáng)微”的病機(jī)實(shí)質(zhì)包含兩層含義：①濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，陰勝則陽(yáng)病，濕勝故致陽(yáng)氣衰少，濕愈勝則陽(yáng)愈衰，故“濕勝則陽(yáng)微”，此時(shí)治當(dāng)溫陽(yáng)化濕以“顧其陽(yáng)氣”；②濕性重濁黏膩，最易阻遏氣機(jī)，機(jī)體陽(yáng)氣為濕邪所郁遏，不能正常發(fā)揮溫煦、推動(dòng)作用，故而表現(xiàn)出“陽(yáng)氣失用”之“陽(yáng)微”假象；甚則由于濕阻氣機(jī)，陽(yáng)氣壅積，出現(xiàn)“陽(yáng)郁”化熱。由于“濕勝”可致“陽(yáng)微”或“陽(yáng)氣失用”的特點(diǎn)，縱使已經(jīng)出現(xiàn)陽(yáng)郁化熱之象，治療時(shí)亦不可過(guò)用寒涼，恐“濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也”，此時(shí)治療當(dāng)祛濕利小便，使?jié)裥半S小便而解，待濕邪祛除，陽(yáng)氣自通，則濕熱得解，此即“通陽(yáng)不在溫，而在利小便。”

2 治濕之法“溫”與“通”

2.1 關(guān)于“溫陽(yáng)”濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣為濕邪所傷，故而出現(xiàn)陽(yáng)微。不僅“濕勝”可致“陽(yáng)微”，“陽(yáng)微”亦可加重“濕勝”，由于陽(yáng)氣不足，氣不化水，導(dǎo)致水濕停聚，則濕邪更勝，“濕更勝”則“陽(yáng)更微”，二者互為因果。古代醫(yī)家對(duì)濕邪與陽(yáng)氣的關(guān)系亦多有論述，如王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》引茅雨人語(yǔ)，曰：“濕勝則陽(yáng)微，其實(shí)乃陽(yáng)微故致濕勝也”[2]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》亦云：“蓋陽(yáng)虛之體,為多濕多痰”“陽(yáng)微不運(yùn)，水谷悍氣聚濕”“陽(yáng)虛體質(zhì)，濕痰內(nèi)聚”“濕屬陰邪，陽(yáng)不易復(fù)”[3]。可見(jiàn)“濕勝”與“陽(yáng)微”二者互為因果關(guān)系，“濕勝”可致“陽(yáng)微”，“陽(yáng)微”也可致“濕勝”。由于陽(yáng)氣與濕邪是此消彼長(zhǎng)、一勝則一負(fù)的相互制約關(guān)系，因此古代醫(yī)家常采用“溫陽(yáng)”法治濕。王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)帷吩唬骸懊姘钻?yáng)虛之人，其體豐者，本多痰濕，若受寒濕之邪，非姜附參苓不能去?！盵2]喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》說(shuō)：“不思陽(yáng)氣素虛之人，至夏月必且益虛，虛故陽(yáng)氣不充于身，而陰濕得以據(jù)之，此而以治濕之常藥施之，其虛陽(yáng)必隨濕而俱去，有死而已。故陽(yáng)虛濕盛，舍助陽(yáng)別無(wú)驅(qū)濕之法，亦不得不用之法耳?！辈⒄J(rèn)為《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》篇中所載桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等，無(wú)論寒濕還是濕熱所致陽(yáng)虛者皆可用之，謂：“治風(fēng)濕與治熱濕，其陽(yáng)虛者之用本方，不當(dāng)彼此異同也”[4]。由此可見(jiàn)溫陽(yáng)可以勝濕，治濕當(dāng)注意護(hù)陽(yáng)。

2.2 關(guān)于“通陽(yáng)”濕性重濁黏膩，最易阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)升降失常。氣機(jī)不暢，濕猶停聚，濕聚更加阻遏陽(yáng)氣，如此濕不去則陽(yáng)氣不通，陽(yáng)氣不通則濕愈不去。陽(yáng)氣為濕邪所郁遏，失于溫煦、推動(dòng)之力，不能正常運(yùn)行輸布于機(jī)體全身各處，從而表現(xiàn)“陽(yáng)氣失用”之“陽(yáng)微”假象；甚則出現(xiàn)“陽(yáng)郁”化熱，漸成濕熱交蒸之勢(shì)，患者可出現(xiàn)畏寒肢冷，舌質(zhì)紅、苔白或黃厚膩等證。然此時(shí)雖有濕熱，不可“治熱以寒”，一方面恐傷陽(yáng)氣，如葉天士所說(shuō)“恐成功反棄，何以故也? 濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也”。另一方面如《溫?zé)峤?jīng)緯》所說(shuō)“若過(guò)涼則濕閉陽(yáng)而更困矣”[2]。亦不可純用溫陽(yáng)，恐助熱也，故葉天士說(shuō)“熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難”。此熱為濕邪阻遏氣機(jī)，陽(yáng)郁所化之熱，故治法當(dāng)以“通利陽(yáng)氣”之氣機(jī)為要，故曰“通陽(yáng)”。所謂“通陽(yáng)”的方法，葉天士指出：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”?；谇拔年?yáng)氣與濕邪關(guān)系的闡釋?zhuān)捎陉?yáng)氣與濕邪是此消彼長(zhǎng)、一勝則一負(fù)的相互制約關(guān)系，因此筆者認(rèn)為適當(dāng)“溫陽(yáng)”有助于化濕以達(dá)到“通陽(yáng)”；而“通陽(yáng)”則不僅僅在于“溫陽(yáng)”，還應(yīng)當(dāng)包括通利小便，疏利氣機(jī)等隨證辨治的方法。如虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“治濕不利小便，非其治也”[5]。臨證可選用三仁湯、藿樸夏苓湯、五苓散、茯苓滲濕湯等加減，使?jié)裥叭コ瑲鈾C(jī)通暢，則諸癥隨之而解。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 痹證案姚某某，男，36歲。2017年11月15日初診。主訴：左腿內(nèi)側(cè)近腹股溝處疼痛3年，勞累或遇寒冷刺激加重，嚴(yán)重時(shí)或伴跛行，甚則不能行走，大便溏稀，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。髖關(guān)節(jié)核磁考慮骶髂關(guān)節(jié)炎，經(jīng)多方治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷：痹證(寒濕證)，方予獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活10 g，桑寄生20 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，延胡索15 g，制川烏6 g，制草烏6 g，烏梢蛇8 g，三七3 g，牛膝15 g，伸筋草20 g，甘草5 g，茯苓10 g，絡(luò)石藤30 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g,顆粒劑7劑，水沖服。藥后患者癥狀明顯緩解，調(diào)理1個(gè)月癥狀完全消失。

按：《金匱要略》云：“濕家之為病，一身盡疼?！痹摶及Y狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)痹證，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈滑略數(shù)為寒濕證。患者遇寒加重，大便溏稀，則屬陽(yáng)虛。故考慮患者感受風(fēng)寒濕邪而發(fā)痹病，寒濕為陰邪，最易傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣衰微；同時(shí)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，致陽(yáng)氣失用而陽(yáng)微，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)，有寒濕欲化熱之勢(shì)。故予獨(dú)活寄生湯加川烏、草烏、烏梢蛇等，祛風(fēng)散寒、除濕止痛，方中重用風(fēng)藥，以“風(fēng)藥能勝濕也”；然恐溫燥太過(guò)，耗傷陰血，故予熟地黃、枸杞子等滋陰養(yǎng)血之品佐之；絡(luò)石藤苦、涼，功可清熱降泄、祛風(fēng)通絡(luò)，善治風(fēng)濕熱痹，于溫陽(yáng)除濕劑中少佐清熱利濕通絡(luò)之品，以兼顧濕熱之證。全方共奏溫陽(yáng)化濕、散寒止痛之功，使陽(yáng)氣復(fù)、寒濕祛則痛止。

3.2 淋證案趙某某，女，72歲。2018年7月30日初診。主訴：雙下肢水腫3 d，伴尿頻、尿急、尿不盡，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉緩。既往糖尿病史20年，血糖控制尚可。尿常規(guī)示：白細(xì)胞+，尿蛋白+，潛血3+，鏡下白細(xì)胞1～3/HP，紅細(xì)胞滿(mǎn)視野。中醫(yī)診斷：淋證(腎虛濕熱證)。處方：八正散化裁，車(chē)前子20 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，酒大黃8 g，滑石15 g，甘草8 g，茯苓10 g，白茅根20 g，白花舌蛇草20 g，通草6 g，生地黃10 g，桑寄生15 g，川續(xù)斷12 g。顆粒劑4劑，水沖服。藥后患者訴水腫加重，伴心悸，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞+，尿蛋白Trace，潛血3+，鏡下白細(xì)胞0～2/HP，紅細(xì)胞5～8/HP?？紤]患者年老體虛，下焦?jié)駸釋?dǎo)致腎氣受傷，腎失溫化，致使水濕內(nèi)停；濕為陰邪，復(fù)傷腎陽(yáng)，加之方藥偏重寒涼，又復(fù)傷陽(yáng)，故犯虛虛之戒，遂予麻黃附子甘草湯加味以溫陽(yáng)發(fā)表，化氣行水。方用：生麻黃3 g，炮附片8 g，甘草10 g，桂枝8 g，車(chē)前子30 g，茯苓15 g，烏梢蛇6 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，三七3 g，白茅根30 g，茯神15 g，柏子仁15 g，酒大黃10 g，山藥15 g，玄參15 g。顆粒劑4劑，水沖服。藥后水腫明顯消退，心悸消失，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩滑。復(fù)查尿常規(guī)無(wú)異常，繼服7劑而痊愈。

按：該患年老體虛，陽(yáng)氣不足，初診時(shí)考慮濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利導(dǎo)致水腫及尿頻、尿急，予八正散清利濕熱為主，少佐溫腎助陽(yáng)。桑寄生、川續(xù)斷，藥性偏重寒涼清濕熱，故而傷及陽(yáng)氣，而犯虛虛之戒。如葉天士所說(shuō)“濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也”，陽(yáng)微則濕更勝，故水腫反加重。二診予麻黃附子甘草湯，溫陽(yáng)解表，化氣行水?！秱摗吩唬骸吧訇幉?，得之兩三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也?！睗駷殛幮?，易傷陽(yáng)氣，濕邪又極易阻滯氣機(jī)，故選麻黃劑。麻黃既辛溫發(fā)散解表、通陽(yáng)利水，又解濕郁之氣機(jī)，誠(chéng)為治濕之良品；桂枝、附片溫陽(yáng)行氣利水；烏梢蛇屬風(fēng)藥，能搜風(fēng)除濕，無(wú)處不至，善治表里之濕；同時(shí)兼顧濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦證，佐以通利濕熱之品。全方溫通并用，使?jié)裥办睿瑲鈾C(jī)暢，水腫消。