栗錦遷教授辨治胸痹心痛臨證擷萃*

陳 玲 李樹茂△ 陳付艷 何 璇

栗錦遷是全國第3～6批名老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)內科臨床工作50余載，長于治療脾胃病、心病及相關疑難病癥，擅用經方，用藥配伍精當?，F(xiàn)將栗錦遷教授對于胸痹心痛在診治上的經驗總結如下。

1 四診合參 見微知著

栗師常博覽古典醫(yī)籍，結合該病四診的要點，歸納了一系列規(guī)律性的特色辨證。

1.1 辨疼痛在辨證之時，以胸痹疼痛的性質、頻率、程度、時限、病程及兼證等方面進行鑒別。如疼痛每于活動時頻頻發(fā)作，伴有汗出，尤其是頭汗出時，多為心氣虛之證；若胸痹于惱怒后出現(xiàn)脹痛，走竄不定，時間較長，則多氣滯導致心氣不利之證；若胸痹遇寒加重，夜間痛重，手足發(fā)涼，精神萎靡不振，多為心陽不足之證；若胸口悶痛，背寒如掌大，疼痛纏綿，則多為痰飲內停之證。

1.2 辨氣味在辨治過程中，與致病特點及病因病機結合，注重辨識患者口中氣味。如口中苦者多為肝胃不和或心膽氣虛；口中氣味咸而潤多為腎虛或寒濕上泛；口中清冷無味者亦多為脾胃氣虛或寒象；口中甜膩多為濕熱內蘊；口中甜而食少多為脾虛；口中酸腐可見于肝木乘脾，宿食停積；口中有臭味者多為有熱之象。

1.3 辨舌象通過觀察舌體、舌色、舌苔、舌下脈絡以辨該病虛實。舌體瘀斑或瘀點為瘀血；舌面有豎行裂紋為氣虛，有橫行和豎行裂紋交錯為傷陰；舌色偏淡為氣虛，淡白為陽虛，淡黯為寒象更重；舌紅嫩者為傷津之象；舌紫如潤為寒凝或瘀血；苔白膩為寒濕；苔黃膩為濕熱；苔腐為熱偏重而夾濕；苔上兩側覆有黏液為飲邪內聚；舌下脈絡迂曲紫黑者為瘀血阻絡。

2 追本逐源 探求病機

栗錦遷教授深悟仲景在《金匱要略》中闡發(fā)的“陽微陰弦，即胸痹而痛”之意，系因正氣不足(即“陽微”)、外感寒邪、飲食失節(jié)、情志不調、勞倦過度等因素致寒凝、痰濕、氣滯、血瘀痹阻心脈(即“陰弦”)，使氣血運行不暢而致心脈痹阻，胸中陽氣郁遏而痛。其病位在心，涉及肝脾腎，病機為本虛標實，常虛實夾雜為病。虛者多以氣虛、陽虛為主，實者多為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀相兼而見。虛實兩方面多互為因果，互相影響，常實中有虛，虛中存實，有以實證為主，有以虛證為主，較為復雜，故在治法上，應辨別標本緩急，分清主次。

3 尊崇經典 圓機活法

在辨證立法方面，根據(jù)胸痹心痛標本虛實變化的病因病機特點，以益氣溫陽，化痰宣痹、活血化瘀為大法，以求振奮陽氣，通行血脈，并在此基礎上執(zhí)簡馭繁，靈活變化。因此，結合治療該病的治則治法特點，研究其用藥規(guī)律，總結出的常用基礎藥物為：桂枝、生黃芪、陳皮、茯苓、赤芍、當歸、川芎、桔梗、枳殼、黨參、清半夏、五味子、白術[1]，該方涵蓋了桂枝甘草湯、四君子湯、血府逐瘀湯和二陳湯方，充分體現(xiàn)并驗證了栗教授治療胸痹心痛的理法特點，現(xiàn)分析如下。

首先重視溫陽。陽氣是一切生命的本源，在生命中居主導地位，人的生、老、病、死及一切生命活動依賴于陽氣。血運行于脈中，無不依賴于陽氣的推動及溫煦作用。心居胸中，為陽中之太陽，為君火，陽氣之主，與脾陽、腎陽關系密切。脾陽為后天陽氣之本，升舉及輸布水谷精微至心肺，心肺得以濡養(yǎng)，則氣血旺盛。腎為相火，為陽氣之根，心陽得腎陽溫養(yǎng)，則心腎交濟，心陽振奮。此外，若心、脾、腎三臟陽虛，則寒凝、血瘀、痰濕痹阻，流連難去。在治法上，正如《類證治裁·卷之六·胸痹論治》云：“胸痹，胸中陽微不運……以《金匱》《千金》均以通陽主治也。”栗教授所云溫陽包括通心陽、溫脾陽、補腎陽，而當以通心陽為立法立方之根本。通心陽以桂枝為主，量多為10～25 g，常用方劑如桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、桂枝加黃芪湯、苓桂術甘湯、枳實薤白桂枝湯等；溫脾陽，常加干姜、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸，補腎陽則常用淫羊藿、菟絲子、沙苑子、巴戟天，而溫陽甚少用附片、人參、肉桂等其性大辛大熱之品，是為防其悍利之性化燥傷陰，途生變證。

其次，栗師認為無論胸痹心痛之標本虛實，治療應重視脾胃。脾胃為氣血生化之源。胸中之宗氣，腎中之元氣，脈中之營氣，與氣血行脈道，胸陽振奮息息相關，而三者無不依賴于脾胃化生精微的作用。同時，脾胃還是調節(jié)氣機升降之樞紐,《四圣心源》云:“脾主上升，脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃主下行，胃降則心肺亦降，金火不滯……此外，臟腑之氣的升降變化，亦根于中氣?！庇纱丝芍?，五臟之氣，離不開脾之升清，胃之降濁。且心與脾胃關系密切，心主血，脾統(tǒng)血，血運脈中，心與脾共同維持。心屬火，脾胃屬土，兩者為母子關系，心病可及脾胃，在臨床上常發(fā)現(xiàn)患有冠心病者，合并有腹脹、痞滿、便溏之脾胃病癥。胸痹之病，痰濕停聚與脾胃相關,因脾為生痰之源，健脾運胃有助于祛痰化飲，若只用活血化痰，而不健運脾胃，則難治其根本。綜上而論，治療胸痹心痛與調運脾胃密不可分。

栗教授對于益氣的理解，不僅包括補氣，還包括理氣、斂氣3個方面，即調理氣的功能多從脾胃入手。補氣用生黃芪、黨參、白術以益氣健脾，依患者的病情輕重，特別是舌中間有縱裂紋者，黃芪可從30 g逐漸序貫加量至50 g，伴有擴展性心肌病或肥厚性心肌病者可增至100 g，方用四君子湯、當歸補血湯等；調理氣機用枳殼、桔梗、木香、陳皮、厚樸以健脾理氣，常用方劑異功散、香砂六君子湯、枳術丸、逍遙散等；同時在健脾調氣時，還常配五味子、酒萸肉勿忘斂心氣、納腎氣，但此法需辨清虛實，以防關門留寇。

在臨床中，栗教授發(fā)現(xiàn)胸痹患者多見舌苔偏膩，甚至水滑苔，或舌體兩邊有黏液，脈弦滑或滑數(shù)，即痰濕停聚之證，這和社會飲食結構變化、吸煙飲酒、過食肥甘厚味、運動減少、生活壓力等因素有關，因此痰濕停聚符合現(xiàn)代胸痹致病特征的常見病機[2]。栗教授認為痰既是由陽氣不足，水液停聚而成，但反之它又阻遏陽氣溫通，氣機升降，正如戴思恭在《證治要決·卷三》所云：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，故以溫陽行氣、益氣健脾而除痰為先，這是治生痰之源，即“治痰先治氣”。此外，還要除已成之痰。在治痰之法中，栗教授擅長運用燥化、溫化和清化3種治法。燥化法常用二陳湯、橘枳姜湯，小半夏加茯苓湯；溫化法常用二陳湯加桂枝、枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯、桂枝生姜枳實湯、苓桂術甘湯等；清化法常用溫膽湯、黃連溫膽湯、小陷胸湯；還有溫清并用法以枳實消痞丸、半夏瀉心湯為主。

再有，栗教授堅持以活血化瘀之法貫穿胸痹心痛病始終，皆因瘀阻心脈為本病的核心病機。以王清任《醫(yī)林改錯》之血府逐瘀湯中川芎、赤芍、當歸、紅花為活血化瘀的主藥，有實驗研究表明[3]，其有效成分能明顯降低血小板聚集，改善阿司匹林抵抗。凡瘀重者可加桃仁、三七粉以加強破血逐瘀，活血養(yǎng)血之功。同時，他還喜用紅景天益氣活血加強療效，特別對于支架術后者，能有效改善血管內皮損傷[4]以及提高心肌細胞活性[5]。平時老師極少用蟲類藥活血通絡及三棱、莪術破血逐瘀之品，皆因其易耗氣傷氣，損傷脾胃。

最后，他在整體治法上，還特別強調以下內容：①順應時令變化，夏季伴暑濕者常配藿香、佩蘭。②方中常酌加養(yǎng)陰之品，如玄參、生地黃、麥冬、石斛、女貞子、何首烏等，第一防止溫陽藥物化火傷陰，第二可防止化痰燥濕藥物過燥傷陰，第三起到從陰引陽的效果，有助于溫陽。③寒熱錯雜者，分清寒熱輕重，調整溫化和清化的藥物比重；虛實錯雜者，先祛實再補虛，避免補虛過早，余邪難去。特別是傷陰者，應注意是否有痰飲，化燥祛痰同時，勿忘養(yǎng)陰，燥濕藥容易加重傷陰，而養(yǎng)陰同時又容易引起痰濁膠固，故宜用少量溫陽藥，從陽引陰，有助于化痰，且栗教授甚少用熟地黃這類滋膩補益之品，補陰效果強但又易使痰濁難去，避免出現(xiàn)如油裹面的局面。故在治療中應通過辨證，權衡輕重緩急，配伍應用。④胸痹心痛非短期可痊愈，需待病情改善后，多以配制丸藥來鞏固療效，長期服用效果理想。

4 驗案舉隅

患者男性，69歲。2018年1月2日初診。主訴：胸痛間斷性發(fā)作5年，加重2 d?；颊邤?shù)年前因瑣事，自覺胸悶憋氣心前區(qū)疼痛就診于天津胸科醫(yī)院，查心電圖：竇性心律，心率：75次/min，T波低平；查冠脈造影：左前降支狹窄30%。診為冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，心肌缺血。現(xiàn)勞累及情緒激動后反復發(fā)作，長期服用西藥緩解不徹底。2日前，間斷性出現(xiàn)前胸后背疼痛，發(fā)作較前頻繁。癥見：胸悶，氣短，胸痛徹背，后背發(fā)涼，肩背沉重壓痛，時有汗出，雙下肢及足部時有寒涼感，大便干不易解，1～2 d一行，納寐可，小便調，舌暗紅中間有裂紋，舌下靜脈暗紫，苔白微膩，左脈無力，右脈沉弦。中醫(yī)診斷：胸痹心痛(心陽不振，痰瘀互結，水飲停聚)；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化，心肌缺血，不穩(wěn)定型心絞痛。治宜益氣溫陽化飲，化痰祛瘀止痛。擬方以血府逐瘀湯、苓桂術甘湯合四逆散、二陳湯加減。處方：黃芪 30 g，當歸 15 g，炒白術15 g，川芎20 g，茯苓 20 g，桔梗 15 g，陳皮 15 g，赤芍 20 g，枳殼15 g，柴胡20 g，清半夏15 g，木香 15 g，炙甘草 10 g，片姜黃 20 g，酒蓯蓉 25 g，桂枝 20 g。每日1劑，水煎早晚溫服，服用7 d。

2018年1月9日二診：患者自覺胸悶氣短較前緩解，肩背疼痛發(fā)作頻率減輕，汗出大減，大便通暢，余同前。苔膩較前改善，左脈較前有力。原方去酒蓯蓉，減桂枝至15 g，繼前服用14 d。

2018年1月23日三診：患者自覺胸悶氣短較前緩解，無肩背疼痛及背寒之證，四肢不冷，舌暗紅中間有裂紋，苔微黃膩，左脈較前有力，右脈弦。故原方去片姜黃，加香附15 g，繼服7劑。

2018年1月30日四診：諸癥平穩(wěn)，未見明顯發(fā)作，減桂枝至10 g，守上方7料，配成水丸服用，每次6 g，早晚分服。

按:本病復雜，四診合參，年老心氣虛，心陽不振而致痰濕血瘀互相搏結，水飲停聚，陰寒之氣內盛，上凌于心，心陽被抑，不能溫通于背，而發(fā)為胸痹心痛之證，且伴有陽郁不達四末之證。栗教授曾在授課中提到《傷寒雜病論》中“夫心下有留飲，其人背寒如掌大”，故以溫藥和之。在治法上以益氣溫陽、化痰祛瘀為治療大法。本方中用苓桂術甘湯以溫陽化飲、健脾利濕，血府逐瘀湯以活血化瘀，二陳湯以燥濕化痰、健脾益氣，四逆散以調和肝脾、理氣解郁，加溫性片姜黃，可行氣活血止痛而治療肩臂之痛，酒蓯蓉以溫陽通便。二診汗出大減，心氣得漸復，減量桂枝至15 g。三診陽氣達于四末，則不冷，苔微黃膩，左脈有力，提示體內陽氣得復，但不應減桂枝，便于繼續(xù)通陽、和營、化瘀、利水、祛痰，減片姜黃防止過燥過熱，因右脈弦，故加香附以加強行氣之功。四診，諸癥平穩(wěn)，繼前丸藥，維持療效。本案充分總結了栗教授在治療胸痹上的獨特見解，以益氣溫陽、化痰祛瘀為大法，尤重益氣溫陽，重視脾胃，勿忘化痰祛瘀是治療本病的治療心得。