先天性食管閉鎖、氣管食管瘺的臨床護理體會

盧芹芹 周川

1.開封市兒童醫(yī)院，河南 開封475000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

先天性食管閉鎖（congenital atresia of esophagus，CEA）屬于臨床上極為罕見的一種消化道先天性畸形疾病，早產(chǎn)兒患此病的幾率最高。據(jù)研究資料顯示，該病癥的發(fā)生幾率為1/3000~1/4500［1］。CEA 早期階段以發(fā)紺、呼吸急促、口吐白沫癥狀為主。氣管食管瘺為CEA 最為常見的并發(fā)癥之一，需給予手術治療，才可幫助患兒緩輕病情［2］。但由于新生兒年齡尚小，各項身體機制尚未發(fā)育成熟，導致手術期間極易出現(xiàn)多種不良狀況導致手術成功率不高，故在整個診治期間均需要加強護理干預，才能保證手術成功［3］。CEA 合并氣管食管瘺在手術診治過程中，可通過術前保暖護理、預防窒息、術后呼吸道護理、管道護理、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥對癥護理等措施提升手術療效［4］。本研究以25 例CEA合并氣管食管瘺患兒為例，旨在探究在其臨床診治中加強護理干預的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017 年8 月至2019 年8月我院收治的25 例CEA 合并氣管食管瘺患兒的臨床護理資料，患兒男性14 例，女性11 例；年齡2~5d，平均（3.56±2.38）d；體質量為1876~3600g，平均（2350.23±100.65）g；分娩類型：8 例陰道自然分娩，17 例剖宮產(chǎn)；合并畸形類型有8 例多指畸形，10 例肛門閉鎖，7 例尿道下裂。全部患兒出生后其口腔中均可見泡沫樣的分泌物，喂奶時可見嗆奶現(xiàn)象，多因嗆奶出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、面色青紫等多種不良反應，予以拍背、禁食可緩輕癥狀，但再次喂奶仍可見以上癥狀，嚴重時可見窒息。全部患兒經(jīng)聽診，可聞兩肺存在痰鳴音、濕啰音，X線胸片顯示不同嚴重的吸入性肺炎，經(jīng)消化道造影可見閉鎖近端。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。25 例患兒均予以氣管插管，并進行靜脈復合麻醉，同時借助麻醉機通氣。在第四肋間的后外側取切口，將其靜脈結扎切斷，打開患兒的縱隔胸膜，確定食管兩端的具體位置，對瘺管進行結扎切斷處理，5-0 PDS 線吻合，并在胸腔留置引流管。術后，全部患兒均送至NICU，放置輻射臺，利用呼吸機呼吸，固定胃管，予以廣譜抗生素治療、營養(yǎng)支持、呼吸道管理、清理口腔內(nèi)分泌物等，待患兒呼吸平穩(wěn)后撤出呼吸機，轉送至外科病房，予以面罩霧化吸入、拍背。5d 左右給予食管造影，口服5~8mL 泛影葡胺（30%）造影劑，確認無吻合口瘺便可將胃管拔除，暫停胸腔引流，予以正常喂養(yǎng)。

1.2.2 護理干預。（1）術前保暖護理：早產(chǎn)兒優(yōu)于自身體溫調(diào)節(jié)的中樞尚未發(fā)育成熟，極易受環(huán)境溫度的影響導致低溫癥狀出現(xiàn)，低溫一旦出現(xiàn)可誘發(fā)呼吸困難、低血壓、酸中毒及心動過快等多種不良反應，加重病情。因此，可將患兒放于暖箱中，將暖箱內(nèi)的溫度調(diào)至30~32℃，皮膚溫度控制在36.5℃左右。（2）術前窒息預防護理：患兒入院后需要禁食、禁飲，患兒多因食管閉鎖出現(xiàn)唾液無法正常吞咽的現(xiàn)象，大量唾液聚集在其盲端，誤吸幾率較大，需經(jīng)口插胃管，避免鼻腔黏膜受損。胃管置于患兒的食管盲端中，可減輕胃腸壓力，預防唾液反流、誤吸。指導患兒呈高位、側臥位，將頭部墊高30°，防止胃液反流，實時監(jiān)測體征指標（脈搏、血氧飽和度、心率），記錄1 次/h。（3）術后呼吸道護理：術后患兒送至重癥監(jiān)護室后予以呼吸機通氣，期間實時監(jiān)測每一位患兒的血氣指標，根據(jù)其血氣指標變化適當調(diào)整呼吸機的參數(shù)，直至患兒呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)后可撤機，之后予以面罩吸氧，避免通氣時間過長導致呼吸機相關肺炎發(fā)生。24h 內(nèi)持續(xù)進行心電監(jiān)護，實時監(jiān)測患兒的生命體征指標，如呼吸頻率、血氧飽和度等。患兒頭部呈頭高斜坡位，及時吸痰，置管時使用柔軟度適宜的導管，注意動作輕巧，將插入深度控制為7~8cm，壓力低于13.3kPa。（4）術后管道護理：術后固定好胃管，避免胃管扭曲打折、松脫、受壓，保證胃管通暢，每隔30~60min 進行一次胃液抽吸，切忌壓力過大傷及患兒的胃黏膜，同時觀察引流液的性質、顏色及量；妥善固定胸腔閉式引流管，每日定時更換引流瓶，注意觀察水封瓶水柱的實際波動情況，同時觀察引流液的性質、顏色及量；固定好靜脈輸液管，根據(jù)患兒的體質及病情嚴重程度控制輸液速度，確保循環(huán)血容量正常，在輸入營養(yǎng)液的過程中，注意觀察患兒穿刺部位是否有血液滲出或紅腫現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)，及時拔出靜脈針，重新予以穿刺，注意營養(yǎng)液滲出，防止皮膚壞死。（5）術后營養(yǎng)支持：術后患兒均禁食6~8d，期間予以靜脈營養(yǎng)液支持，術后3~5d 予以胃管鼻飼，先予以5%的葡萄糖液，觀察患兒是否存在嗆咳、嘔吐及其他不良反應，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止胃管鼻飼。5d 后患兒的胃管內(nèi)無內(nèi)容物，未見患兒腹脹、嘔吐等反應，可改為淡奶喂養(yǎng)。（6）術后并發(fā)癥對癥護理：食管閉鎖患兒術后極易發(fā)生肺部并發(fā)癥、吻合口狹窄、吻合口瘺狹窄等多種并發(fā)癥。肺炎是最為常見的一種并發(fā)癥，可通過抗生素治療、呼吸道通暢治療緩解病情；吻合口瘺狹窄可通過觀察胸膜外引流管內(nèi)的白色泡沫狀引流物確診；吻合口狹窄可經(jīng)食管造影確診，早期予以食管擴張治療。

2 結果

25 例患兒經(jīng)臨床診治和護理干預后，有17 例存活，8 例死亡，其存活率為68.00%，死亡率為32.00%。8 例死亡兒中有6 例多器官功能衰竭，2 例放棄治療；17 例存活新生兒中僅發(fā)生3 例食管狹窄，均經(jīng)早期進行病情確診后擴張食管治療后痊愈出院。

3 討論

CEA 合并氣管食管瘺屬于新生兒期比較罕見的一種消化系統(tǒng)發(fā)育畸形的疾病，男孩多于女孩，且圍生兒的病死率高達66.7%［5］。該疾病患兒出生時便存在低體質量、心臟畸形、直腸肛門畸形、脊柱四肢畸形等多部位畸形，臨床表現(xiàn)以早期口吐白色泡沫唾液為主［6］。當?shù)谝淮挝鼓虝r可發(fā)生嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等多種癥狀，停止喂奶可緩輕癥狀，但再次喂奶可再次發(fā)生以上癥狀。若該病患兒在早期階段未得到及時有效的治療，其死亡風險較大［7-8］。因此，早期對該病患兒實施有效的診治措施和護理干預對改善該病癥患兒的預后有著重要意義。

本研究25 例患兒的存活率、死亡率分別為68.00%、32.00%。說明25 例患兒在臨床診治中加強護理干預的效果確切。通過早期確診新生兒病情，采取恰當?shù)氖中g治療，術前給予保暖護理、窒息預防護理，降低新生兒低溫癥狀、窒息癥狀發(fā)生率；通過術后呼吸道護理、胃管護理、靜脈輸液管護理及營養(yǎng)支持，防止管道脫落、打折、受壓，保證患兒呼吸通暢、循環(huán)血容量正常且營養(yǎng)攝入正常；通過并發(fā)癥對癥護理，降低肺炎、吻合口狹窄、吻合口瘺狹窄等多種并發(fā)癥發(fā)生率［9］。

綜上所述，早期確診先天性食管閉鎖、氣管食管瘺有助于為手術做好準備，重視患兒的呼吸道管理、營養(yǎng)支持干預，術后注重精心護理可有效防止術后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術療效，促進患兒早日痊愈出院。