中醫(yī)藥防治腫瘤放療損傷的思路和方法

連粉紅 夏小軍 郭炳濤 段赟 雷旭東

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

【關(guān)鍵字】 放射治療；放療損傷；中醫(yī)藥

放射治療，簡(jiǎn)稱放療，是利用放射線如放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ 射線和各類X 射線治療機(jī)或加速器產(chǎn)生的X 射線、電子線、中子束、質(zhì)子束及其他粒子束等治療惡性腫瘤的一種局部方法［1］。近年來隨著輔助工具的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，放療效果明顯提高，已成為治療惡性腫瘤的重要手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，約50%～70%的惡性腫瘤患者在疾病發(fā)展的不同階段需要放療控制。然而放療在破壞或消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也損害機(jī)體的正常細(xì)胞，產(chǎn)生多種不良反應(yīng)及并發(fā)癥。腫瘤的發(fā)展和放療的損傷也常兼夾為病，使得病情冗雜，變化多端。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在防治放療引起的毒副反應(yīng)及并發(fā)癥方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］。本研究結(jié)合臨床工作實(shí)際，將中醫(yī)藥防治腫瘤放療損傷的思路及方法綜述如下。

1 審病因，內(nèi)外合參，邪盛正虛熱毒侵

腫瘤放療損傷的發(fā)生，非一時(shí)所致，而是內(nèi)外因共同作用、相互影響的結(jié)果。從整體層面而言，腫瘤病因復(fù)雜，但無非臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，六淫疫毒之邪侵襲，客于經(jīng)絡(luò)臟腑，留滯不去使然，正如《圣濟(jì)總錄》所言：“瘤之為義，留滯而不去也，氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅，及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生。”臨證所見腫瘤早期，由于癥狀體征不明顯，往往容易被忽視，多數(shù)患者病至中晚期方來就醫(yī)，此時(shí)邪氣積郁化毒，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，傷及氣血陰陽(yáng)，導(dǎo)致機(jī)體邪盛正虛，此為發(fā)病之內(nèi)因。其次，從局部角度來看，放療射線屬中醫(yī)外感六淫邪氣中“熱”之類，但與單純熱邪致病特性并不完全一致，因其兼具攻擊性和殺傷性，故可歸屬于“熱毒之邪”［4］。放療射線侵入機(jī)體，一則兩毒相加，致使毒熱更盛，灼津爍血，傷陰耗氣；二則熱毒入體，又可加重正虛，終致臟腑經(jīng)絡(luò)更損，氣血陰陽(yáng)俱傷，輕則妨礙治療繼續(xù)進(jìn)行，重則危及生命［5］。正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！币嗳纭秲?nèi)經(jīng)知要》所云：“亢烈之火則害物，火太過則氣反衰。”

2 究病機(jī)，虛實(shí)夾雜，氣血陰傷毒瘀蘊(yùn)

2.1 熱毒之邪，最易耗氣，灼血傷陰 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“寒傷形，熱傷氣。”《素問·舉痛論》云：“寒則氣收，炅則氣泄?！狈暖煙岫荆忠u機(jī)體，最易耗氣，臨證所見放療損傷導(dǎo)致的全身反應(yīng)，首先以氣虛為著，在氣虛的基礎(chǔ)上，或化血乏源，出現(xiàn)血虛，或熱毒灼津，出現(xiàn)陰傷。正如《靈樞·邪客》所云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！币嗳纭稖?zé)峤?jīng)緯》所云：“熱極逼入營(yíng)陰，則陰液耗?！?/p>

2.2 熱毒之邪，耗氣傷陰，瘀血內(nèi)生 放療熱毒，耗氣傷陰，消灼陰血，氣虛則運(yùn)血無力，血行遲緩；血虛則脈管不充，血運(yùn)蹇澀；陰虛則津液煎灼，血行澀滯；加之放療熱毒，灼傷絡(luò)脈，血溢脈外，留著不除，皆可導(dǎo)致瘀血形成。故放療損傷中，氣虛是關(guān)鍵，血虛、陰虛是根本，瘀血既是病理產(chǎn)物，又可與熱毒相互交結(jié)，致使病情加重，且貫穿于疾病始終。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！币嗳纭吨赜啅V溫?zé)嵴摗匪裕骸岸緹釤胧?，蔽其氣，凝其血。?/p>

2.3 熱毒之邪，其性彌散，無所不至 放療熱毒，侵襲人體，無所不至，根據(jù)射線作用的不同部位，亦表現(xiàn)出不同臟腑組織的局部反應(yīng)。熱毒之邪或客于人體肌腠，化毒化火，火毒積聚，熱盛肉腐，發(fā)為瘡瘍，形成放射性皮膚黏膜損傷［6］，正如《靈樞·癰疽》所云：“熱勝則肉腐，肉腐而為癰。”或客于肺臟，肺葉嬌嫩，不耐攻伐，熱毒熏灼，失于濡養(yǎng)，津液虧虛，氣陰耗傷，形成放射性肺損傷，亦如《素問·痿論》所云：“肺熱葉焦”；或客于胃腸，毒熱熾盛，氣機(jī)失和，胃氣上逆，腑氣不降，津傷血燥，失于濡潤(rùn)，形成放射性消化道損傷；或客于腦竅，毒損腦絡(luò)，髓海受擾，清竅失靈，形成放射性腦損傷；或客于膀胱三焦，濕熱相搏，毒瘀互結(jié)，氣化失約，形成放射性膀胱損傷等。

由此可見，腫瘤放療損傷究其病機(jī)不外“虛、毒、瘀”三端，且三者相互作用，互為影響，并貫穿于疾病始末，且在放療的不同階段及不同部位各有所側(cè)重，一般在放療初期患者多實(shí)，表現(xiàn)毒瘀互結(jié)、火熱亢盛之候，放療后期患者體質(zhì)多虛，表現(xiàn)氣陰兩虛、虛火灼熱之候。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。臨證需明辨邪正盛衰，標(biāo)本緩急，寒熱虛實(shí)，方可辨證論治，有的放矢。

3 立治則，扶正祛邪，分期辨治調(diào)臟腑

放療損傷以虛、毒、瘀三者兼夾致病為主要病機(jī)，以臟腑之氣受損為主要表現(xiàn)，且隨受損臟腑生理功能不同而出現(xiàn)不同的虛損，從而導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)出氣血兩虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀三種基本狀態(tài)。故臨證當(dāng)以補(bǔ)氣為治療大法，以益氣養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰、益氣活血為主要治法，并根據(jù)射線作用時(shí)間、劑量、次數(shù)、部位的不同，調(diào)補(bǔ)臟腑陰陽(yáng)虛損，糾正寒熱溫涼偏頗，辨病辨癥分期施治。一般而言，熱毒之邪初入，傷其不足，多以氣血兩虛為主，治當(dāng)氣血并治，治氣包括健脾氣、補(bǔ)肺氣、益腎氣等，治血包括補(bǔ)肝血、益心血、滋腎精等。放療中期，射線熱毒漸盛，耗氣傷陰明顯，當(dāng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上兼顧養(yǎng)陰，養(yǎng)陰包括補(bǔ)肺陰、養(yǎng)胃陰、益肝陰、滋腎陰等，臨證常以補(bǔ)肺胃之陰為主；放療中晚期，隨著放療劑量的增大，次數(shù)的增多，熱毒蓄積，真陰耗竭，出現(xiàn)肝腎陰傷，又當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎之陰為首要。放療末期及恢復(fù)期，因虛生瘀，與熱毒交織，阻礙氣機(jī)，暗傷陰津，損傷元?dú)?，治?dāng)扶正祛邪，以益元?dú)?、化瘀血為主，同時(shí)滋養(yǎng)陰津，清解熱毒，防止復(fù)發(fā)。

4 明辨證，病證結(jié)合，靈活加減貴變通

4.1 氣血兩虛型 放療初期，熱毒初襲，耗氣傷血，氣血兩傷。癥見面色無華，頭暈?zāi)垦＃砭霊醒?，肢軟乏力，或納呆食少，或自汗盜汗，或心悸征忡，或夜寐不寧，或手足麻木，舌淡邊有齒痕，苔薄白或少，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血象中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和（或）血小板降低。常見于多部位腫瘤放療引起的全身反應(yīng)、免疫抑制及造血功能損傷［7］，在放療初期無明顯癥狀者亦常用此法以防血象下降，治以益氣養(yǎng)血。常選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、山茱萸、阿膠等。若中氣不足，氣虛下陷者，加升麻、柴胡以補(bǔ)中升提；氣虛自汗者，加麻黃根、浮小麥以固表斂汗；氣虛瘀阻，面唇紫紺者，加丹參、川芎、郁金、桃仁、紅花以活血化瘀；氣虛夾濕，腹瀉或便溏，腹脹納呆者，加薏苡仁、白扁豆、山藥、澤瀉以健脾化濕；面色白，唇舌色淡者，加龜板膠、熟地黃、何首烏以滋補(bǔ)陰血；心悸怔忡，少寐健忘者，加柏子仁、合歡皮、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神。

4.2 氣陰兩虛型 放療中期，熱邪漸盛，氣虛及陰，氣陰兩傷，且以肺胃陰傷為主。癥見干咳少痰，或痰中帶血，目澀鼻干，咽干口燥，面色無華，氣短氣急，或惡心干嘔，納呆食少，舌邊尖紅，或舌質(zhì)暗紅，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。常見于頭面部、胸部腫瘤如鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤等放療后，且發(fā)生率較高［8］。治以益氣養(yǎng)陰。常選用北沙參、太子參、五味子、天門冬、麥門冬、生地黃、山茱萸等。若肺胃熱盛，壯熱煩渴者，加生石膏、知母以清肺潤(rùn)燥；肺熱壅遏，咳痰黃稠者，加黃芩、鮮竹瀝、百合以清熱化痰；咽喉腫痛者，加山豆根、桔梗、板藍(lán)根、牛蒡子以解毒利咽；口鼻干燥喜飲者，加天花粉、石斛、玉竹以生津潤(rùn)燥；熱傷肺絡(luò)，痰中帶血者，加白及、鮮藕節(jié)、白茅根以收斂止血；胃氣失和，惡心嘔吐甚者，加半夏、陳皮、竹茹、生姜、厚樸以和胃降逆止嘔；脾胃虧虛，納差食少者，加麥芽、神曲、山楂、白術(shù)以健脾助運(yùn)；呃逆噯氣者，加丁香、沉香、枳實(shí)以降逆下氣；陰虛腸燥便秘者，加玄參、知母、炒酸棗仁、火麻仁以潤(rùn)腸通便；肺合皮毛，火毒熾盛，皮膚瘡瘍者，加金銀花、連翹、蒲公英、梔子、黃柏、白鮮皮、苦參以清熱解毒。

放療射線，其性峻烈，最易耗氣傷陰，加之隨著放療劑量逐漸累積，熱邪入里，真陰耗傷，臨證亦常出現(xiàn)肝腎陰虛之象。癥見頭暈耳鳴，腰膝痠軟，五心煩熱，口干舌燥，渴而飲少，潮熱盜汗，消瘦乏力，舌質(zhì)紅，暗紅或青紫，苔薄白少津或光剝，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。常見于頭胸部腫瘤放療中后期及腹部腫瘤如卵巢癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等放療后［9］。治以滋補(bǔ)肝腎。常選生地黃、熟地黃、山茱萸、枸杞子、黃精、西洋參、女貞子、旱蓮草、知母、牡丹皮、玄參等。若陰虛發(fā)熱，低熱不退者，加青蒿、白薇、地骨皮以養(yǎng)陰清熱；骨蒸潮熱者，加黃柏、龜板膠、炙鱉甲以退熱除蒸；盜汗較重者，加五味子、烏梅、龍骨、牡蠣以滋陰斂汗；陰不斂陽(yáng)，虛火擾神，心煩不寐者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤以養(yǎng)血安神；熱襲大腸，傳化失司，濕熱瘀毒膠結(jié)，壅塞氣機(jī)，腹脹腹痛，大便泄瀉或肛門灼痛，下利膿血者，加葛根、黃連、黃芩、白芍、白頭翁、木香、枳實(shí)以清熱燥濕；熱傷膀胱，氣化失司，濕與熱結(jié)，小便頻數(shù)，尿急，尿痛，或溺血者，加小薊、萹蓄、瞿麥、通草、車前子、滑石、白茅根以清利濕熱；陰虛兼瘀熱者，加赤芍、牡丹皮、郁金、桃仁、紅花以活血化瘀。

4.3 氣虛血瘀型 放療末期及恢復(fù)期，熱毒蓄積，正虛邪戀，毒瘀膠結(jié)。癥見咳痰無力，心慌氣短，身倦乏力，腹脹納少，惡心嘔吐，或疼痛如刺，或面色晦滯或黧黑，舌淡紫或暗淡，瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或沉澀。常見于腫瘤放療后心、腦、肺、肝、腎等重要臟器受損者［10］。治以益氣活血。常選用黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、川芎、地龍、白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、龍葵等。若瘀血阻滯，頭痛頻發(fā)者，加蔓荊子、乳香、沒藥、三七以活血止痛；痰瘀互結(jié)，胸滿窒悶者，加栝蔞、薤白、半夏、陳皮以理氣化痰；胸脅刺痛者，加五靈脂、蒲黃、延胡索、川楝子以化瘀止痛；心悸怔忡，驚惕不安者，加琥珀、遠(yuǎn)志、酸棗仁以安神定悸；顱內(nèi)壓高，頭暈頭痛，惡心嘔吐者，加水牛角、天麻、鉤藤、石決明以潛陽(yáng)息風(fēng)；神疲乏力，少氣懶言者，加西洋參、黃精以益氣養(yǎng)陰；血虛甚者，加熟地黃、阿膠、枸杞子、何首烏以滋陰補(bǔ)血；肢體偏癱，麻木不仁者，加白僵蠶、杜仲、續(xù)斷、川牛膝、桑枝以祛風(fēng)通絡(luò)；目暗昏花，眩暈耳鳴者，加枸杞子、菊花、桑葉、石決明、煅磁石以明目開竅。

5 論調(diào)攝，防重于治，瘥后調(diào)理重食養(yǎng)

《素問·藏氣法時(shí)論》云“四時(shí)五藏，病隨五味所宜?！钡恼撌?，亦云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！睆?qiáng)調(diào)在用毒藥攻邪治病的同時(shí)，還要根據(jù)患者的具體情況，配合五味食物辨證食療。罹患腫瘤，消耗機(jī)體，臟腑氣血陰陽(yáng)受損，加之放療熱毒攻伐，灼津爍血，傷陰耗氣，瘥后機(jī)體一派正虛之象。古人有“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”一說，在放療損傷防治及腫瘤病后調(diào)養(yǎng)中食補(bǔ)尤為重要，并當(dāng)以調(diào)理脾胃為首務(wù)，緣因土為萬物之母，健脾益胃方能升清散精，充養(yǎng)機(jī)體。服用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、小米、山楂、蘿卜之類。其次，放療射線多傷陰，故還應(yīng)增添清淡滋潤(rùn)、養(yǎng)陰生津之食物，宜服百合、蜂蜜、雪梨、銀耳、冬瓜之屬及新鮮水果；還應(yīng)根據(jù)不同部位腫瘤而有所側(cè)重。如腦瘤放療者宜加黑芝麻、核桃仁、葡萄等滋腎健腦之品；肺癌放療者宜加杏仁、羅漢果、冬蟲夏草等潤(rùn)肺止咳之品；肝癌放療者宜加龜板膠、蓮藕、龍眼肉、荔枝等滋陰養(yǎng)血之品。通過飲食調(diào)攝，不僅可以補(bǔ)益氣血，滋陰潤(rùn)燥，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，而且對(duì)原發(fā)腫瘤也有一定的防治作用。但需要注意飲食入胃，以調(diào)和五臟、補(bǔ)精益氣為主，切記不可盲目竣補(bǔ)，正如《本草求真》所云：“食之入口，等于藥之治病同為一理，合則于人臟腑有益，而可卻病衛(wèi)生。不合則于人臟腑有損，而即增病促死?！庇忠蚍暖煵∪岁巶蛱?，平素當(dāng)忌食辛辣、刺激、腥膻食物，如生蔥、生蒜、辣椒、海鮮、牛羊肉等食物。只有飲食得宜，食養(yǎng)得當(dāng)，與病相宜，方能安臟腑，養(yǎng)神志，資血?dú)?，平陳疴?/p>

總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放療射線屬“熱毒之邪”，基本病理因素為“虛、毒、瘀”三端，可導(dǎo)致氣血兩虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀三種基本狀態(tài)，臨證以補(bǔ)氣為主要治則，以益氣養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰、益氣活血為主要治法，辨病辨癥分期施治，配合飲食調(diào)攝，不僅可以減輕機(jī)體的毒副反應(yīng)，還可以增強(qiáng)放療的療效，提高患者的耐受力和生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的免疫功能，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)患者的壽命。