中醫(yī)治療急性腦梗死述評(píng)

唐 慧 白 雪

目前,急性腦梗死是臨床上的常見病、急重病,作為腦血管病的一種,其發(fā)病率、致死率越來越不容忽視。近年來,急性腦梗死的發(fā)病率更是逐漸增高,尤其是在老年人中,其殘疾率及死亡率已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。數(shù)年來的臨床實(shí)踐為急性腦梗死的中醫(yī)治療積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn),治療該疾病的新方法不斷增多,治療效果也有所提高。本文就近幾年中醫(yī)治療急性腦梗死的近況作一綜述并就其提出問題與思考，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

1 中醫(yī)治法

急性腦梗死即等同于中醫(yī)上說的“中風(fēng)”，中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)、上實(shí)下虛之病,其病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛。因此,根據(jù)發(fā)病機(jī)制,可分別從風(fēng)、火、痰、瘀、虛治療。而根據(jù)意識(shí)的變化,又分為兩類:中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。中經(jīng)絡(luò)包括內(nèi)外風(fēng)兩證,內(nèi)風(fēng)常治宜滋陰潛陽(yáng),鎮(zhèn)肝熄風(fēng),外風(fēng)多治宜祛風(fēng)解表,和營(yíng)通絡(luò)。中臟腑又有閉脫之分,閉證治宜豁痰開竅,脫證則治宜回陽(yáng)救逆,扶正固脫。

1.1 治風(fēng)法風(fēng)邪乃中風(fēng)病之首因,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次論風(fēng)邪可侵襲人體,發(fā)為中風(fēng),而其中提到 “諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”[1]。故中風(fēng)的主要病機(jī)之一就是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),治以平肝息風(fēng)為主。劉英姿[2]選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味治療30例中風(fēng)患者,觀察得出:平肝息風(fēng)法可有效提高患者的臨床預(yù)后,臨床上值得推薦使用。朱凱等[3]將140例急性腦梗死患者隨機(jī)分為2組,一組對(duì)照，僅用西藥治療,另一組觀察，西藥治療同時(shí)加用息風(fēng)平肝湯治療,結(jié)果得出:觀察組臨床總有效率91.43%,顯著高于對(duì)照組的72.86%，因此運(yùn)用通絡(luò)熄風(fēng)法可明顯改善急性腦梗死患者的臨床癥狀。

1.2 治火法火性炎上,因情志失調(diào)五志過極、久郁思慮等使肝陽(yáng)化火生風(fēng),風(fēng)火相煽,影響氣血運(yùn)行,使氣沖于上,直接犯腦,發(fā)為中風(fēng)。王文婷等[4]研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用清熱通腑法對(duì)48例急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證的患者治療后進(jìn)行中風(fēng)病類診斷積分、NIHSS評(píng)分等評(píng)判,觀察到對(duì)照組內(nèi)火證較治療前改善明顯。曾憲晶等[5]納入14篇有關(guān)清熱化瘀方的文獻(xiàn),通過對(duì)試驗(yàn)臨床總有效率進(jìn)行Meta分析得出:清熱化瘀方的療效對(duì)神經(jīng)缺損功能的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組,故運(yùn)用治火法可取得肯定療效。另外，有相關(guān)研究也證明了清火法能改善急性腦梗死痰熱腑實(shí)患者神經(jīng)功能評(píng)分和意識(shí)水平，從而緩解病情[6]。

1.3 治痰法元代朱丹溪曾提到：“半身不遂, 大率多痰。”治痰即是要化痰，現(xiàn)代大多數(shù)學(xué)者已認(rèn)識(shí)到化痰在中風(fēng)病的治療過程中起著重要作用。劉玥等[7]通過檢索并納入以8個(gè)以化痰通腑法為主要組方依據(jù)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),涉及1037名受試者,經(jīng)過薈萃分析,得出:運(yùn)用治痰法治療急性缺血性中風(fēng),可以改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀,提高臨床療效。王海僑等[8]為研究化痰通絡(luò)湯影響痰瘀痹阻型急性腦梗死患者的臨床療效,對(duì)100例患者進(jìn)行了臨床試驗(yàn),結(jié)果表明化痰通絡(luò)湯可以改善痰瘀痹阻型急性腦梗死患者血液的性質(zhì),加快血流,從而改善患者缺血癥狀,提高療效，因此化痰法在臨床中有應(yīng)用價(jià)值。岳新穎等[9]為探討化痰法對(duì)于治療急性腦梗死的臨床療效,將100例患者隨機(jī)分為2組,并予以常規(guī)基礎(chǔ)治療,觀察組同時(shí)予以化痰通絡(luò)方,結(jié)果發(fā)現(xiàn):觀察組療效更為顯著,因此,化痰法能提高急性腦梗死患者日常生活自理能力,促進(jìn)神經(jīng)缺損功能的修復(fù)。王利民等[10]運(yùn)用化痰法治療40例急性腦梗死血瘀證的患者,得出:化痰法能夠明顯改善急性腦梗血瘀證患者神經(jīng)功能缺損,降低血清水平,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

1.4 治瘀法瘀與血密切相關(guān),治瘀即治血。吳平榮等[11]以活血化瘀法為治則,運(yùn)用通栓活血湯治療26例急性腦梗死患者,通過對(duì)比、評(píng)分分析后發(fā)現(xiàn),加用化瘀法可更好改善其神經(jīng)功能癥狀、提高患者的生活質(zhì)量。徐征文[12]選擇82例急性腦梗死患者并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,運(yùn)用活血抗栓湯內(nèi)服輔助治療觀察后發(fā)現(xiàn)該方能夠明顯改善缺血性中風(fēng)急性期患者的凝血功能,改善生存質(zhì)量,療效確切。譚凱文等[13]認(rèn)為瘀是形成中風(fēng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),通過對(duì)中風(fēng)的探討綜述,認(rèn)為活血化瘀法為中風(fēng)治療中的重要治法。因此,治瘀也不失為一種治療中風(fēng)的良好法則。

1.5 治虛法治虛主要運(yùn)用于中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期,包括氣虛和陰虛。而補(bǔ)陽(yáng)還五湯為中風(fēng)虛證的一個(gè)經(jīng)典方劑。但除此之外,許多學(xué)者在臨床中也探索出各種經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行有效治療。李燕梅等[14]運(yùn)用自擬補(bǔ)肺健脾益腎方加減治療大面積腦梗死在臨床中取得良好效果,認(rèn)為采用益氣扶正法可顯著穩(wěn)定患者病情,有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究者納入了64例以氣虛血瘀型的急性腦梗死患者,然后隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組,2組給予常規(guī)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上予以益氣活血,經(jīng)治療后統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn):觀察組臨床療效比對(duì)照組更佳,故肯定了益氣活血通絡(luò)法治療氣虛血瘀型急性腦梗死的療效[15]。此外,譚峰[16]將130例急性缺血性腦梗死患者隨機(jī)等分為實(shí)驗(yàn)組和參照組,比較予以傳統(tǒng)療法和加用補(bǔ)中益氣湯之后的效果,認(rèn)為加用補(bǔ)中益氣湯治療后更有優(yōu)勢(shì),可取得滿意療效。綜上,目前主張的治法較多,但臨床上病證繁多夾雜,我們需根據(jù)病人臨床癥狀進(jìn)行辨證論治,隨證選方,靈活處方,方可達(dá)到預(yù)期治療效果。

2 中藥治療

2.1 中藥注射劑中藥注射劑起效快,物美價(jià)廉,在臨床中運(yùn)用廣泛。唐智[17]運(yùn)用燈盞花素注射液配合中醫(yī)辨證治療45例急性腦梗死患者,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,認(rèn)為燈盞花素注射液配合治療相比西藥常規(guī)治療更能有效治療急性腦梗死。李慶和等[18]用疏血通注射液治療急性腦梗死50例,治療后觀察到疏血通組總有效率大于丹參組對(duì)照,表明疏血通注射液對(duì)急性腦梗死有不僅良好療效,而且不良作用少。李云航[19]通過應(yīng)用醒腦靜注射液治療60例腦梗死急性期病例,實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì),認(rèn)為醒腦靜注射液在改變腦?；颊哐胶脱髯兓瑫r(shí),也控制了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,在臨床上值得推廣。章湉[20]運(yùn)用銀杏達(dá)莫注射液治療50例中青年急性腦梗死患者,通過比較臨床療效、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、巴氏評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白以及血同型半胱氨酸等,認(rèn)為該藥臨床效果顯著,有利于改善患者神經(jīng)功能、降低血清水平,提高患者的日常生活活動(dòng)能力,臨床使用價(jià)值值得肯定。當(dāng)然,臨床中還有許多常用的中藥注射液也發(fā)揮著確切的療效,在此不做一一闡述。簡(jiǎn)而言之,中藥注射劑使用方便,不失為一種有效的治療手段。

2.2 中藥方劑中藥方劑包括湯劑、丸劑、散劑。除傳統(tǒng)中藥外,許多人運(yùn)用專方驗(yàn)方單方制劑也屢見奇效。鄒烈寰等[21]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn):相比對(duì)照組采用華佗再造丸,治療組選用糾偏一號(hào)方更能改善患者的功能及臨床癥狀,提高治愈率,且不良反應(yīng)少。米全喜[22]觀察了40例急性腦梗的患者隨機(jī)分為2組并給予不同的藥物治療,得出黃芪加血府逐瘀湯的療效優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)論,該方在改善患者臨床癥狀同時(shí),也改善了血液流變指標(biāo)。凌麗等[23]用復(fù)元醒腦湯治療糖尿病腦梗死大鼠30只,證明復(fù)元醒腦湯能夠縮小小鼠腦梗死體積及改善缺血腦組織病理形態(tài)學(xué)改變。苑志龍[24]認(rèn)為腎精不足,髓?？仗撌侵酗L(fēng)病恢復(fù)期的主要病機(jī),應(yīng)用具有補(bǔ)精填髓功效的經(jīng)驗(yàn)方地黃參夏合劑治療中風(fēng)病恢復(fù)期,發(fā)現(xiàn)地黃參夏合劑有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能及日常生活的恢復(fù)。呂昕等人[25]研究腦塞通丸治療中風(fēng)恢復(fù)期患者的療效,通過評(píng)估證實(shí)腦塞通丸在治療中對(duì)于改善患者神經(jīng)功能及生活治療有重要意義。

3 針灸療法

針灸療法對(duì)于中風(fēng)的治療有很好的療效，臨床研究顯示：越早行針刺法，治療急性腦梗死的效果越好[26]。一般針灸治療中風(fēng)的基本原則為:中經(jīng)絡(luò)治以疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血,急性期當(dāng)以醒腦調(diào)神；中臟腑則治以醒腦開竅。針灸治療急性腦梗死常用的方法有體穴針刺法、頭穴針刺法、飛針法、醒腦開竅針法、急救穴刺血療法[27]、火針療法及絡(luò)刺法等。大量的研究表明,早期針灸聯(lián)合治療急性腦梗死的效果明顯優(yōu)于單一治療,把中醫(yī)針灸療法與西藥或康復(fù)手段相結(jié)合,突出了急性腦梗死治療的綜合優(yōu)勢(shì),提高臨床療效。高躍強(qiáng)[28]采用針刺早期介入聯(lián)合溶栓法治療急性腦梗死患者可改善患者的神經(jīng)功能,提高患者日常生活能力和社會(huì)活動(dòng)參與能力,提升患者的生活質(zhì)量；早期介入針刺療法,對(duì)于治療急性腦梗死來說,該方法優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?。劉秀珍等[29]研究表明,調(diào)任通督針法治療急性腦梗死合并高Hcy能通經(jīng)疏絡(luò)、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),以改善微循環(huán),增加腦血流量,腦絡(luò)得以充養(yǎng),明顯改善神經(jīng)缺損癥狀和體征,療效較佳,值得臨床應(yīng)用。還有研究結(jié)果顯示:針灸聯(lián)合治療急性腦梗死患者,在降低腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度及改善臨床癥狀方面優(yōu)于傳統(tǒng)西藥治療[30]。

4 康復(fù)訓(xùn)練

近年來,很多研究者提出急性腦梗死患者實(shí)施早期康復(fù)治療。對(duì)于急性腦梗死患者,在發(fā)病1周內(nèi)及時(shí)實(shí)施康復(fù)技術(shù),可促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),盡早提高患者生活的自理能力,顯著降低殘疾水平[31]。而早期康復(fù)則是為了增強(qiáng)肌力，靈活關(guān)節(jié)，即經(jīng)常改變病人體位,鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)[32]。有學(xué)者探討了對(duì)急性腦梗死患者實(shí)行早期康復(fù)治療的臨床療效,認(rèn)為急性腦梗死患者接受常規(guī)治療的同時(shí)予以早期康復(fù)治療的有更佳效果[33]。邢宏大[34]分析了74例急性腦梗死患者,將其隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組,對(duì)照組予以常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)治療,經(jīng)過患者巴氏評(píng)分、生存質(zhì)量量表評(píng)分及語(yǔ)言功能評(píng)分等分析得到觀察組的有效治愈率高于對(duì)照組,從而認(rèn)為實(shí)施早期康復(fù)治療對(duì)于改善肢體及語(yǔ)言功能、日常生活質(zhì)量有促進(jìn)作用。還有許多學(xué)者如羅洪偉[35]、新巴亞爾[36]也證實(shí)了若將臨床用藥與早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)用效果更佳。

5 其他療法

對(duì)于該類疾病治療，中醫(yī)方法眾多，包括古老的治療方法如中醫(yī)藥氧療法、中藥直腸給藥法、鼻嗅法、熏洗法及涂搽法等等[37-39]，這些方法在當(dāng)今應(yīng)用較少，但也是有一定臨床價(jià)值。譚明福[40]探析了中醫(yī)四位一體療法對(duì)于急性腦梗死的臨床應(yīng)用價(jià)值，比較了單純西藥治療和中醫(yī)四位一體療法對(duì)2組患者的不同療效后，認(rèn)為中醫(yī)四位一體療法即西藥聯(lián)合中藥口服，配合針灸和康復(fù)訓(xùn)練4種方法治療急性腦梗死的效果更好?？娦÷返萚41]為研究中醫(yī)辨治對(duì)急性腦梗死的作用，收集了60例急性腦梗死氣虛血瘀證的患者并隨機(jī)分為對(duì)照和觀察2組，對(duì)照組按常規(guī)西醫(yī)指南治療，觀察組則同時(shí)予以參麥及紅花注射液聯(lián)合辨證治療，經(jīng)過比較分析發(fā)現(xiàn)：觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組。因此，辨證聯(lián)合治療急性腦梗死有一定臨床推廣價(jià)值。

6 目前存在問題思考

盡管中醫(yī)在急性腦梗死治療中發(fā)揮著重大作用,但目前對(duì)此的基礎(chǔ)和臨床研究仍存在著一些問題,需要我們進(jìn)一步深入研究。首先,對(duì)于治療急性腦梗死,中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，辨證施治;西醫(yī)上則注重局部、系統(tǒng)用藥；中醫(yī)學(xué)的辨證論治有利于克服長(zhǎng)期應(yīng)用一個(gè)方劑或一種藥物的弊端,中藥的多靶點(diǎn)作用也有利于調(diào)整機(jī)體功能,西藥的局部靶向治療作用更具有高效率。因此,我們應(yīng)該將2種不同的思維結(jié)合起來,實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療,使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),這也將是我們今后研究治療急性腦梗死的方向。其次,許多中藥成藥驗(yàn)方等治療腦梗的機(jī)制及不良作用尚不清楚、有效成分復(fù)雜、機(jī)制不系統(tǒng),且有效關(guān)鍵成分不清楚、相互作用關(guān)系不明,體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)歸等也都有待研究,需進(jìn)一步研究取證實(shí)其療效。中藥注射劑的應(yīng)用不僅要提倡辨證用藥,還要按照產(chǎn)品說明書嚴(yán)格用藥,注意藥物配伍禁忌和給藥方法等。最后,應(yīng)多靶點(diǎn)、多層次揭示中藥作用機(jī)制。辨證論治和整體觀念為中醫(yī)治療學(xué)的特色,決定了中醫(yī)藥的效果是作用在多靶點(diǎn)和多層次的。中藥的多靶點(diǎn)作用雖然有一定優(yōu)勢(shì),但其中的作用機(jī)制尚未明確,在臨床的用藥安全有待考究。因此,應(yīng)根據(jù)對(duì)腦缺血損傷的病理生理方面的認(rèn)知,多靶點(diǎn)、多層次方向揭示中醫(yī)藥治療急性腦梗死的機(jī)制。而在機(jī)制這一方面,中醫(yī)治療腦梗死的機(jī)制可通過拮抗自由基損傷、降低炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的損傷、調(diào)節(jié)前列腺素代謝、降低鈣超載、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽平衡、降低交感腎上腺系統(tǒng)等而實(shí)現(xiàn),并存在著細(xì)胞、分子、基因水平方面有關(guān)機(jī)制。國(guó)內(nèi)就基因組學(xué)等方面進(jìn)行了有意義的嘗試,有待進(jìn)一步著力開展。以上提出的問題,值得我們進(jìn)一步思考和研究。