張永康教授調(diào)氣化飲論治術(shù)后胃癱經(jīng)驗(yàn)*

霍華英 閆鵬飛 喬榮躍 張鵬鵬 王 姝 張永康△

張永康主任醫(yī)師，省優(yōu)專家，碩士生導(dǎo)師，山西省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，全國第二批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承原明忠導(dǎo)師；第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師承呂仁和、肖承悰、侯振民導(dǎo)師，現(xiàn)第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將老師治療術(shù)后胃癱經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)簡稱術(shù)后胃癱，亦稱功能性胃排空障礙，該病主要發(fā)生于腹部腫瘤切除術(shù)后, 胃腸功能紊亂而致胃排空延緩，損害腸道屏障能力，尤以胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后最為常見[1]，是腹部手術(shù)后較頑固并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響術(shù)后患者生活質(zhì)量及營養(yǎng)情況[2]。其發(fā)病率[3,4]在國內(nèi)為0.6%～7%, 國外為5%～10%。術(shù)后胃癱綜合征是多因素所致，目前術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明了，可能是多因素共同作用的結(jié)果[5]。文獻(xiàn)報(bào)道主要有以下幾個(gè)方面：①手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胃腸動力障礙；②術(shù)中切斷迷走神經(jīng)及胃腸道神經(jīng)導(dǎo)致胃腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)；③Cajal細(xì)胞減少導(dǎo)致胃電波活動減少；④手術(shù)應(yīng)激使胃壁順應(yīng)性降低和幽門痙攣；⑤異常的胃腸激素和肽類的作用；⑥精神應(yīng)激反應(yīng)引起的植物神經(jīng)功能紊亂等，因此尚需進(jìn)一步研究。目前尚以保守治療為主, 經(jīng)非手術(shù)綜合治療后多能治愈[6-8]。胃癱一經(jīng)確診即給予禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白、維生素及微量元素、抑制胃酸分泌、高滲鹽水洗胃減輕吻合口水腫、糾正負(fù)氮平衡等。部分中醫(yī)依據(jù)“六腑以通為用”,主張以通降為其治則，方用承氣湯類加減，同時(shí)或可加用辛香入絡(luò)之藥促進(jìn)藥物吸收, 作用直接, 不損傷脾胃[9-11]；或用中藥保留灌腸，避免口服給藥并減少口服中藥給患者之不適感, 減輕吻合口負(fù)擔(dān), 避免吻合口漏之風(fēng)險(xiǎn), 使患者早日經(jīng)口進(jìn)食, 恢復(fù)正常生活[12-14]；亦有湯藥聯(lián)合針灸采用穴位注射，更有利于胃腸整體功能恢復(fù),比傳統(tǒng)療法效果好,且療程短,安全性高[15，16]；另有中西醫(yī)結(jié)合治療胃癱療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療, 可顯著縮短胃蠕動功能恢復(fù)的時(shí)間, 減少胃腸減壓引流量, 促進(jìn)功能恢復(fù)[17]。

《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》提出胃飲，即狹義痰飲，也就是《金匱要略》的痰飲：提出胃飲分痰飲中阻和脾腎虛衰，分別用甘遂半夏湯和苓桂術(shù)甘湯加減治療[18]。張永康老師認(rèn)為術(shù)后胃癱有濕熱蘊(yùn)結(jié)型、胃陰不足型、脾胃虛弱型和氣滯飲停型即胃飲型。濕熱蘊(yùn)結(jié)舌苔黃膩者，宜清化濕熱、調(diào)暢三焦，方用三仁湯加減治療；胃陰不足舌紅無苔者，宜滋陰養(yǎng)胃方用益胃湯加減治療；脾胃虛弱舌淡胖脈細(xì)弱者，宜補(bǔ)脾和胃，方用補(bǔ)中益氣湯加減治療；氣滯飲停舌淡苔滑脈弦者，宜調(diào)暢氣機(jī)、化飲啟癱，方用柴平湯加減治療。在此重點(diǎn)談?wù)剰埨蠋熜g(shù)后胃癱從飲論治的經(jīng)驗(yàn)體會。

1 《金匱要略》中的痰飲

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》有云：“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……”。原文最早提出飲證，并詳細(xì)論述水飲分類，因其停留部位其癥狀表現(xiàn)迥異。

痰飲一詞自此沿用至今，其病機(jī)乃臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，停聚體內(nèi)為患，它既是一種病理產(chǎn)物，又是疾病發(fā)生之根源。臨床據(jù)其所停部位可見嘔、咳、喘、滿、痛、腫、眩、悸等癥。對此仲景有言，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，指出治飲當(dāng)從陽虛立論，治宜溫通陽氣。

2 西醫(yī)“望診”辨胃癱

中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)望聞問切，司外揣內(nèi)，根據(jù)臨床表現(xiàn)推測機(jī)體內(nèi)在，故而對內(nèi)在構(gòu)造的準(zhǔn)確把握相對局限，病種的復(fù)雜化及精準(zhǔn)度促使中醫(yī)要與時(shí)俱進(jìn)，為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷疾病的可視化，進(jìn)而更加精準(zhǔn)地判斷疾病性質(zhì)和部位，我們可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)手段。理化檢查中的X線、B超、CT、核磁共振、放射性同位素檢查及血、尿、便常規(guī)檢查等均可視為中醫(yī)望診的延伸。中醫(yī)辨證論治有效結(jié)合理化檢查，則病之機(jī)理更加明晰，痰飲病的診治即是有力例證。原明忠教授臨證中，通過B超、消化道造影以及胃鏡對水飲進(jìn)行準(zhǔn)確定位和定量，明確中西醫(yī)診斷，進(jìn)而辨證用藥，療效更為顯著[19]。

3 調(diào)氣化飲論治胃飲

胃腸手術(shù)后患者胃腸道蠕動減弱或消失，導(dǎo)致胃內(nèi)容物或積液滯留，患者?？陕劶吧细共空袼暎竻^(qū)叩診呈鼓音,即水停胃中，可借助B超進(jìn)行診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以每日胃腸減壓量≥800 ml/d，連續(xù)治療≥10 d考慮為胃癱；同時(shí)伴有渴不欲飲，惡心、嘔吐，胸脅痞脹，納呆，喜太息，甚或出現(xiàn)胃痛、腹痛等癥，大便常硬，小便不利，舌苔白滑或泛黃、脈多弦，有力或無力。

《素問·刺法論》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣充足，術(shù)后胃之蠕動功能方可盡快恢復(fù)；《素問·評熱病論》亦云：“邪之所湊，其氣必虛”，可見正氣不足為本，水飲之邪停留乃其基本病機(jī)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”?？梢?，水液正常轉(zhuǎn)化與脾、肺、腎三臟有關(guān)，脾主運(yùn)化水濕；肺主通調(diào)水道；腎則主水，腎若關(guān)門不利，聚水而從其類，水谷停聚于胃，久則化成水飲和積滯。

中醫(yī)認(rèn)為，外科手術(shù)尤其腹部手術(shù)多損傷中焦脾胃脈絡(luò)，耗傷人體臟腑精、氣、血、津液，術(shù)后脾胃受損，中焦氣機(jī)失調(diào)，水飲停滯中焦，濁氣上逆則欲飲而喜嘔，不思飲食；飲停則氣機(jī)不暢現(xiàn)胸脅脹滿、喜嘆息。該病屬本虛標(biāo)實(shí)，治宜扶助脾胃，溫化水飲。

張師臨證常用西醫(yī)常規(guī)治療合加味柴平湯。藥物有：柴胡10 g，黃芩6 g，黨參10 g，半夏10～15 g，補(bǔ)骨脂3～5 g，吳茱萸3～6 g，蒼術(shù)10 g，厚樸20 g，陳皮10 g，生姜6片，杏仁10～12 g，炙甘草6 g。水煎服，100 ml/袋，口服或胃管注入,200 ml/d，每次30～50 ml，隔2～3 h一次。此法最快者胃引流液2 d消失可進(jìn)食，平均7 d緩解。

4 典型案例

宋某，男性，52歲。2017年7月5日因胃癌入我院胃腸外科。 2017年7月 15日行“遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)”，術(shù)后禁飲食留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，2017年7月 23日初診，即術(shù)后8 d，病人仍有惡心，腹脹，腹痛無嘔吐，有排氣，無排便，每日胃液引流量仍大于800 ml，伴有口苦，煩躁，兩脅脹滿，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩、脈弦，有力。中醫(yī)診斷為胃飲，辨證為：濕熱蘊(yùn)結(jié)，給予宜清化濕熱、調(diào)暢三焦，方用加味柴平湯合三仁湯加減，組成：柴胡10 g，黃芩6 g，黨參6 g，清半夏10 g，補(bǔ)骨脂5 g，吳茱萸6 g，蒼術(shù)10 g，厚樸20 g，陳皮10 g，生姜6片，杏仁10 g，炙甘草6 g，白豆蔻10 g。6劑，水煎服，100 ml/袋，口服或胃管注入,200 ml/d，每次30～50 ml，隔2～3 h一次。2017年7月 29日二診：患者胃腸減壓量每日約有400 ml,仍有口苦口干，大便干，舌淡紅，舌苔薄黃稍干、脈弦細(xì)。去蒼術(shù)，加白芍10 g,郁李仁10 g，6劑后患者停用胃腸減壓，給予胃管注入流質(zhì)飲食。后調(diào)理半月后未出現(xiàn)反復(fù)，出院。

按：原柴平湯主要包含藥物為黨參、柴胡、半夏、厚樸、甘草、黃芩、茯苓、蒼術(shù)、陳皮、生姜，摘錄自《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》卷三引《官邸便方》：“方用小柴胡湯以散風(fēng)寒，平胃散以消飲食，故名柴平?！薄夺t(yī)方考》中“以小柴胡湯以和解表里，平胃散以健脾利濕，二方合一，故名柴平。”張師的加味柴平湯于原方中加入補(bǔ)骨脂、吳茱萸以及杏仁，其中補(bǔ)骨脂溫腎助陽，引上逆之氣下行；吳茱萸散中焦之寒，降逆止嘔，防陰濁之氣上逆；杏仁祛痰降逆，下氣潤腸。加用三藥兼顧上、中、下三焦，使氣機(jī)得以調(diào)達(dá)，水濕得以運(yùn)化，共奏消滿降逆之效。該患者初診正氣微衰，濕熱較重，故給予加味柴平湯合三仁湯以清化濕熱，疏肝健脾和胃化飲，二診患者口干，四診后考慮飲已化，防過而傷陰，并鞏固其清熱利氣之功而加用白芍以養(yǎng)血平抑肝陽，郁李仁以潤燥滑腸，下氣，利水。

5 加味柴平湯方解

加味柴平湯源于小柴胡湯和平胃散合方加味。小柴胡湯出自《傷寒論》，主治傷寒少陽病寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、目眩、脈弦細(xì)等癥。平胃散源于《醫(yī)方類聚》卷十《簡要濟(jì)眾方》，其主治濕困脾胃所致的脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，嘔吐惡心，噯氣吞酸，舌苔白膩而厚，脈緩等癥。

方中柴胡味苦性平，入肝膽經(jīng)，能疏泄氣機(jī)之郁滯；黃芩味苦性寒，防柴胡升散太過；半夏、生姜和胃降逆止嘔；蒼術(shù)芳香苦溫，入中焦能燥濕健脾，使?jié)袢t脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得去；厚樸芳香苦燥，長于行氣除滿，且可化濕。與蒼術(shù)相伍行氣以除濕，燥濕以健脾，使滯氣得行，濕濁得去；陳皮理氣健脾、除濕化痰，以助蒼術(shù)之力、厚樸之力；黨參補(bǔ)氣健脾；補(bǔ)骨脂溫腎而暖中焦助胃腐熟脾之運(yùn)化，使停飲溫化而散；吳茱萸具有溫陽散寒、疏肝下氣之功，與黃芩為伍，寒熱并用，共收清肝止嘔之效；杏仁宣肺利水，肺與大腸相表里，肺氣宣則大腸通利，水液從大腸而下，肺可調(diào)水道，水液下輸膀胱，氣化而從小便排出；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。以上諸藥，共奏疏肝健脾和胃調(diào)氣化飲之功[20]?？梢娬{(diào)氣化飲與傳統(tǒng)飲證診療方法不同，不是單純的溫化水飲，而是通過調(diào)暢氣機(jī)使氣機(jī)升降得宜，痰飲水液自行，本法寒熱并用，升降并用，補(bǔ)散并用。

術(shù)后胃癱綜合征診療根據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)氣化飲，針對標(biāo)本同時(shí)治療。現(xiàn)代疾病較古代多樣，合病并病多見，其診治亦較前復(fù)雜。借助現(xiàn)代科學(xué)儀器可幫助我們觀察胃部蠕動、胃飲停留部位、性質(zhì)及總量變化情況，但準(zhǔn)確辨證是療效的關(guān)鍵，仍需結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，辨證與辨病相結(jié)合、局部 (胃脘) 與全身分別辨證，在古人肩膀上聯(lián)合西醫(yī)先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，為病患謀取最大利益[21]。