新的希浦氏系統(tǒng)起搏進(jìn)展：永久左束支起搏

張莊 杜榮增 李楠楠 印清

2004年，Plotnikov等[1]用包含HCN2基因的腺病毒載體注射入犬的左束支分支，在迷走神經(jīng)刺激誘導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯后迅速激活心室。2012年Boink等[2]利用腺病毒載體將HCN2/SkM1基因植入犬左束支分支，誘導(dǎo)生物起搏。2016年Mafi-Rad等[3]首次將左室間隔部起搏(LVSP)應(yīng)用于竇房結(jié)功能障礙患者，結(jié)果顯示LVSP的急性期血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于右室心尖部起搏。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床探索已經(jīng)初步嘗試左束支位點(diǎn)的起搏，運(yùn)用生物及機(jī)械起搏方式激活心臟節(jié)律，顯示左束支位點(diǎn)存在生理性起搏的潛能。2017年黃偉劍[4]在國(guó)內(nèi)開(kāi)展第一例左束支位點(diǎn)起搏，并于2018年首次提出左束支起搏(LBBP)的概念。

LBBP定位于阻滯遠(yuǎn)端的室間隔左室內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，起搏成功后可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)心電圖圖形，QRS波略寬于正常。根據(jù)起搏奪獲可分為選擇性LBBP和非選擇性LBBP，區(qū)別在于：(1)選擇性LBBP的QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)上顯示為rSR，非選擇性LBBP的QRS波更接近于正常，顯示為QR。(2)選擇性LBBP在心電圖上起搏信號(hào)與QRS波存在分裂電位，非選擇性LBBP起搏峰與QRS波融合。(3)非選擇性LBBP同時(shí)激動(dòng)周圍心肌和左束支，選擇性LBBP僅刺激左束支[5]。

1 左束支解剖及電生理特征

希氏束從房室結(jié)前端發(fā)出并向前穿koch三角，在室間隔肌部上緣分為左束支和右束支[6]。左束支先抵達(dá)室間隔，是心室最早激動(dòng)的部位。左束支呈扁帶狀，下行一段后分出左前分支和左后分支，再分出細(xì)小分支形成浦肯野氏纖維網(wǎng)，分布于乳頭肌及室壁等處的心內(nèi)膜下并于一般心肌纖維連接[7]。LBBP手術(shù)操作者需控制起搏導(dǎo)線通過(guò)右側(cè)室間隔心內(nèi)膜深面穿行至左側(cè)室間隔區(qū)域，可選擇起搏左束支、左前分支、左后分支或浦肯野纖維及束支周圍心肌，成功案例的起搏導(dǎo)線多位于室間隔中段，且接近左室內(nèi)膜面[4,8]，可能與左側(cè)希浦系統(tǒng)分布接近左室內(nèi)膜有關(guān)，室間隔中段多為肌性組織，易旋入導(dǎo)線。另外，標(biāo)測(cè)左束支傳導(dǎo)阻滯患者的希氏束分離電位，發(fā)現(xiàn)希氏束內(nèi)分支為左束支的部分存在延遲，起搏阻滯遠(yuǎn)端能實(shí)現(xiàn)左束支傳導(dǎo)也證實(shí)“希氏束遠(yuǎn)端縱向分離”學(xué)說(shuō)[9]。

2 LBBP操作方法

2.1 希氏束定位

經(jīng)左鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺[4]。先植入8F防漏短鞘，沿短鞘置入C315希氏束鞘管。通過(guò)3830導(dǎo)線尋找希氏束電位，記錄體表心電圖、腔內(nèi)圖及右前斜位(RAO)30 °X線影像。右心房或右心室肥大的患者可引入雙導(dǎo)線用于起搏定位[10]。

2.2 左束支定位及導(dǎo)線旋入

在RAO位30 °下將導(dǎo)線沿心室長(zhǎng)軸向心尖移動(dòng)1～2 cm，分別記錄起搏前后體表心電圖及腔內(nèi)圖。如果起搏后V1的QRS波群呈W型，提示發(fā)現(xiàn)阻滯位點(diǎn)，則在RAO 30 °左前斜位(LAO) 45 °X線透視下確保導(dǎo)線垂直于室間隔旋入，每旋入8～10圈，觀察單極陰極頭端起搏心電圖變化，直至心電圖表現(xiàn)為RBBB圖形，即V1出現(xiàn)r波，呈M或rsR型，R峰時(shí)間>0.05 s，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04 s[11]。植入過(guò)程中通過(guò)阻抗評(píng)估電極植入與心肌組織的相對(duì)結(jié)合[12]，彩色超聲心動(dòng)圖確認(rèn)導(dǎo)線位于左室間隔心內(nèi)膜下及導(dǎo)線旋進(jìn)心肌的深度，并判斷左束支奪獲[13-14]。

2.3 調(diào)整參數(shù)

測(cè)量達(dá)峰時(shí)間<90 ms，單極陰極頭端起搏參數(shù)同右室內(nèi)膜起搏：閾值<1.5 V/0.4 ms，感知>5 mV，阻抗400～1 000 Ω。記錄導(dǎo)線到位后單極陰極頭端起搏的體表心電圖及腔內(nèi)圖，同時(shí)觀察陽(yáng)極環(huán)起搏及陰極頭端到陽(yáng)極環(huán)雙極起搏參數(shù)。測(cè)量所有起搏心電圖QRS寬度。撤出C315希氏束鞘管，固定3830導(dǎo)線。最后記錄后前位、RAO 30 °、LAO 45 °位置起搏器及導(dǎo)線X線影像。

有爭(zhēng)議的是，通常伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的慢性心力衰竭(心衰)患者，其房室結(jié)及右側(cè)希浦氏系統(tǒng)傳導(dǎo)正常，一般無(wú)需起搏右心室即可實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療(CRT)[15]。黃偉劍等[16]建議術(shù)前評(píng)估基底室間隔厚度和是否存在隔膜瘢痕，常規(guī)進(jìn)行心室后備起搏，可預(yù)防術(shù)中右束支損傷引起的傳導(dǎo)阻滯。

3 LBBP的特點(diǎn)

LBBP起搏左束支，然后傳至希氏束、房室結(jié)，最后到心房，可得到更短的傳導(dǎo)時(shí)間[17]。起搏位點(diǎn)越靠左束支近端，QRS越窄，也越接近生理性起搏，對(duì)心功能影響小且有希望減少起搏器綜合征[18]。LBBP急性期心電圖顯示短QRS，約為(120.20±9.75)ms，感知>5 mV，低起搏閾值，絕大部分在1.0 V/0.4 ms，導(dǎo)線固定可靠，隨訪3個(gè)月保持低水平穩(wěn)定[17]，導(dǎo)線脫落率并不顯著高于常規(guī)右室起搏。

國(guó)際專家共識(shí)表明希氏束起搏過(guò)高的閾值提示后續(xù)的隨訪中可能存在電極重置的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于起搏依賴患者閾值應(yīng)更低。犬模型試驗(yàn)證實(shí)LBBP與希氏束起搏間存在起搏參數(shù)的差異[7],與希氏束起搏相比，LBBP起搏閾值低且穩(wěn)定，能保持理想的奪獲，控制起搏負(fù)荷，延長(zhǎng)電池壽命[4],同時(shí)良好的感知可減少心房交叉感知。

有臨床研究比較右心室流入道間隔部起搏(RVIP)與LBBP短期電學(xué)參數(shù)及臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩者差異不顯著，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，LBBP組起搏前后QRS波雖有延長(zhǎng)但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RVIP組QRS波起搏前后有顯著變化，隨訪期間QRS波穩(wěn)定，證實(shí)LBBP術(shù)后安全性佳[19]。另有試驗(yàn)前瞻性納入131例有起搏指征患者，結(jié)果與右心室間隔部起搏(RVSP)相比，LBBP的QT間期較短，QT間期離散度及校正QT間期離散度較低，表明LBBP具有更好的去極化復(fù)極儲(chǔ)備，可能降低室性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

4 臨床應(yīng)用

4.1 心衰合并心律失常

心衰患者易出現(xiàn)左束支阻滯引起的激動(dòng)傳導(dǎo)延遲，LBBP可糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，且不會(huì)造成傳統(tǒng)左室起搏引起的左右心室不同步[15]，LBBP有替代常規(guī)CRT的可能性。黃偉劍等[4]曾報(bào)道1例擴(kuò)張型心肌病伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者實(shí)施LBBP手術(shù)，術(shù)后希浦氏傳導(dǎo)系統(tǒng)功能恢復(fù)良好。寬QRS慢性持續(xù)性心房顫動(dòng)(房顫)合并心衰的患者選擇雙心室起搏時(shí)左室電極不易到位，結(jié)合LBBP及右室心尖部永久起搏對(duì)房顫合并束支傳導(dǎo)阻滯、頑固性心衰的療效顯著[21]。理論上LBBP比雙室起搏更符合生理，對(duì)探索雙腔起搏系統(tǒng)優(yōu)化模式，實(shí)現(xiàn)生理性CRT的算法有重要價(jià)值。

4.2 快房顫伴房室結(jié)消融

快房顫伴心衰首選心率控制策略，當(dāng)藥物治療無(wú)效或患者不能耐受時(shí)，可依指南Ⅱa類推薦行房室結(jié)射頻消融術(shù)聯(lián)合右心室起搏[22]。如果在射頻消融術(shù)的同時(shí)采用希氏束起搏，可以避免右心室起搏引起的心室收縮不同步及其誘發(fā)的心功能不全[23]。已有小規(guī)模單中心研究證實(shí)射頻消融聯(lián)合LBBP能明顯改善患者心功能，LBBB還為房室結(jié)區(qū)域消融提供足夠的靶點(diǎn)空間，減少了操作難度，可保證消融有效及消融后起搏閾值穩(wěn)定[24]。心衰伴持續(xù)性房顫且有除顫器植入適應(yīng)證的患者，如果對(duì)藥物治療無(wú)效，LBBP聯(lián)合房室結(jié)消融可以減少不良預(yù)后[25]。如果有適應(yīng)證，LBBP可替代左室電極導(dǎo)線，減少患者體內(nèi)電極導(dǎo)線的數(shù)量，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，可將房間隔導(dǎo)線置于這類患者左束支區(qū)域，心室導(dǎo)線用作后備起搏。此外，LBBP也是左室電極導(dǎo)線植入失敗及CRT無(wú)反應(yīng)患者的備用選擇。

4.3 房室傳導(dǎo)阻滯和希氏束以下傳導(dǎo)阻滯

不宜行希氏束起搏的房室傳導(dǎo)阻滯和希氏束以下傳導(dǎo)阻滯，可選擇LBBP。希氏束起搏目前能緩解約75%患者的房室結(jié)及結(jié)下阻滯，約25%的患者存在房室結(jié)下傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)線難以到達(dá)遠(yuǎn)端希氏束阻滯部位或其外圍分支，LBBP可深入間隔部到達(dá)阻滯遠(yuǎn)端實(shí)現(xiàn)起搏[26]，因此，在結(jié)外阻滯行希氏束起搏無(wú)反應(yīng)時(shí)可嘗試LBBP。對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯患者，LBBP起搏心電圖呈現(xiàn)RBBB，臨床上極少導(dǎo)致心功能不全[27-28]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，心室起搏>20%的患者采用希氏束起搏獲益更大，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者行右心室起搏時(shí)，過(guò)重的起搏負(fù)荷會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[29]。LBBP的總植入時(shí)間較希氏束起搏短，圍手術(shù)期無(wú)明顯并發(fā)癥[30-31]。研究認(rèn)為具有典型束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)是LBBP成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。

對(duì)于完全性房、室間隔缺損的兒童，由于先天性心臟病術(shù)后希氏束解剖異常，LBBP是生理性起搏的唯一選擇[32]。對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯和RBBB患者更適合遠(yuǎn)端希氏束區(qū)域起搏[33]。廣泛開(kāi)展臨床研究，探索LBBP適應(yīng)人群及獲益是生理性起搏的焦點(diǎn)問(wèn)題。

4.4 其他心動(dòng)過(guò)緩

左室壁捕獲有利于通過(guò)優(yōu)化雙室起搏治療心動(dòng)過(guò)緩[34]。對(duì)于不采用CRT的患者，可以考慮希浦氏系統(tǒng)起搏以預(yù)防起搏心肌病等。有研究顯示，LBBP和RVSP較希氏束起搏具有更高的R波振幅和更低的捕獲閾值，LBBP電同步性明顯優(yōu)于RVSP，但略低于希氏束起搏，因此，對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩的患者是安全可行的[35]。

在有心動(dòng)過(guò)緩起搏指征的患者中發(fā)現(xiàn)LBBP的QRS波較RVSP窄，起搏閾值較低，證明在伴或不伴左束支阻滯的心動(dòng)過(guò)緩且有起搏指征的患者中，LBBP可使QRS<120 ms[36]。對(duì)于無(wú)心衰的緩慢性心律失?；颊?，CRT療效尚不明確，但生理性起搏有并發(fā)癥少和參數(shù)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，LBBP有可能適合這類人群。

5 發(fā)展前景及局限性

LBBP起搏希氏束遠(yuǎn)端及左束支區(qū)域，是激動(dòng)自身傳導(dǎo)束的生理性起搏[37]?，F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)表明，LBBP對(duì)心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者糾正率可達(dá)95%，可應(yīng)用于房室結(jié)消融、心動(dòng)過(guò)緩等，未來(lái)在起搏適應(yīng)證及安全性等方面仍需開(kāi)展更多研究。

LBBP的不足在于導(dǎo)線旋入室間隔過(guò)程中可能發(fā)生起搏電極伸入左室腔、血栓形成、冠狀動(dòng)脈損傷以及從左室引出導(dǎo)線等風(fēng)險(xiǎn)。肥厚型心肌病及間隔纖維化患者的手術(shù)成功率低[38]，建議改用腔內(nèi)起搏方式。LBBP起搏后呈RBBB型，比起雙腔起搏，左、右心室仍存在不同步，存在三尖瓣反流風(fēng)險(xiǎn)。

LBBP開(kāi)展時(shí)間較短，應(yīng)延長(zhǎng)臨床研究的病例隨訪時(shí)限，增加多中心研究，開(kāi)發(fā)新的輔助技術(shù)如三維標(biāo)測(cè)成像，解決定位操作問(wèn)題[39]。鑒于起搏手術(shù)優(yōu)先級(jí)別可能會(huì)影響預(yù)后，選擇LBBP的時(shí)機(jī)仍有待考量。